病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2010郎中.ppt

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2010）郎 中,2020/8/3,2,內(nèi) 容,概 述 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě) 住院病歷書(shū)寫(xiě),2020/8/3,3,概 述（1）,什么是病歷？ 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。,2020/8/3,4,概 述（2）,什么是病歷書(shū)寫(xiě)？ 是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,2020/8/3,5,概 述（3）,病歷的重要性： 為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 作為健康保健檔

2、案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。,2020/8/3,6,概 述（4）,病歷的種類(lèi)： 門(mén)診病歷（包括急診病歷） 住院病歷,2020/8/3,7,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（1）,1. 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 注： 本條明確說(shuō)明了對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，其中規(guī)范系本次修改后新增要求。,2020/8/3,8,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（2）,2. 應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 注： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定：門(mén)診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十

3、年 。,2020/8/3,9,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（3）,3. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 注： 本條對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)所用語(yǔ)種做出明確規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文。 盡管規(guī)定通用的外文縮寫(xiě)可以使用外文，但為避免不必要的糾紛，除如 CT 等已為眾所周知的外文縮寫(xiě)外，建議在所有的醫(yī)療文書(shū)中，仍以中文書(shū)寫(xiě)為宜。,2020/8/3,10,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（4）,4. 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 注： 本條明確說(shuō)明了病歷修改的方法。與舊版

4、相比， 新版 對(duì)修改方法提出了更嚴(yán)格的要求。不僅要求劃雙線(xiàn)，還要注明修改時(shí)間，修改人簽名，同時(shí)必須保留原記錄 清楚、可辨。,2020/8/3,11,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（5）,5. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員（實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）簽名。 注： 由有書(shū)寫(xiě)病歷權(quán)限的醫(yī)師簽名； 實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師在其權(quán)限范圍內(nèi)書(shū)寫(xiě)的病歷只有經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名后方為有效病歷； 進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)過(guò)認(rèn)定程序后可以書(shū)寫(xiě)病歷。,2020/8/3,12,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（6）,6. 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 注： 本條為新增條款。此形式適用于病

5、歷書(shū)寫(xiě)的所有內(nèi)容。,2020/8/3,13,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（7）,7. 對(duì)患方履行告知義務(wù)的六種情形： 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；,2020/8/3,14,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（8）,7. 對(duì)患方履行告知義務(wù)的六種情形： 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況 告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。 患者 無(wú)近親屬的

6、或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,2020/8/3,15,門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)（1）,內(nèi)容包括： 病歷首頁(yè)(封面)； 病歷記錄； 化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)； 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。,2020/8/3,16,門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)（2）,分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄： 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意 見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病歷應(yīng)由接診醫(yī)師

7、在患者就診時(shí)及時(shí)完成。,2020/8/3,17,門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)（3）,急診留觀記錄： 是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 注： 為新增條款。留觀病人是醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，這類(lèi)病人一旦突然出現(xiàn)病情變化，則因醫(yī)方的注意程度不夠或患方對(duì)病情惡化的難以理解，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，完善的病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的唯一途徑。 急診留觀時(shí)間，平均不超過(guò)72小時(shí)。,2020/8/3,18,住院病歷書(shū)寫(xiě)（1）,內(nèi)容包括： 住院病案首頁(yè) 入院記錄* 病程記錄* 手術(shù)同意書(shū) 麻醉同意書(shū) 輸血治療知情同

8、意書(shū) *重點(diǎn)講解,2020/8/3,19,住院病歷書(shū)寫(xiě)（2）,內(nèi)容包括： 特殊檢查(特殊治療)同意書(shū) 病危(重)通知書(shū) 醫(yī)囑單 輔助檢查報(bào)告單 體溫單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等,2020/8/3,20,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料， 并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。 入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成。 注：經(jīng)治醫(yī)師必須是在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。,2020/8/3,21,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,*一般情況 體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘要 個(gè)人史 初步診斷 婚

9、育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,22,一般情況：,姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況 出生地 職業(yè) 入院時(shí)間 記錄時(shí)間 病史陳述者,2020/8/3,23,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 *主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘要 個(gè)人史 初步診斷 婚育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,24,主 訴（1）,定義： 是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。,2020/8/3,25,主 訴（2）,要求： 1要簡(jiǎn)明扼要，20字。 2有明確的意向性，指向何系統(tǒng)的疾病? 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 。 3. 不用診斷用語(yǔ)

10、，不能用病名代癥狀。 4. 能反應(yīng)疾病起病方式， 如：持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞。,2020/8/3,26,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 *現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘要 個(gè)人史 初步診斷 婚育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,27,現(xiàn) 病 史（1）,定義： 是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。,2020/8/3,28,現(xiàn) 病 史（2）,內(nèi)容包括： 發(fā)病情況； 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況； 伴隨癥狀； 發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果； 睡眠、飲食

11、及大小便等一般情況的變化。,2020/8/3,29,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） *既往史 病歷摘要 個(gè)人史 初步診斷 婚育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,30,既 往 史,是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括： 一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過(guò)敏史等,2020/8/3,31,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘要 *個(gè)人史 初步診斷 *婚育史 醫(yī)師簽名 *月經(jīng)史 *家族史,2020/8/

12、3,32,個(gè)人史,記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。,2020/8/3,33,婚育史、月經(jīng)史,婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,2020/8/3,34,家族史,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 直系親屬死亡的原因 。,2020/8/3,35,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 *體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘

13、要 個(gè)人史 初步診斷 婚育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,36,體格檢查,內(nèi)容包括： 體溫、脈搏、呼吸、血壓； 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)； 頭部及其器官，頸部； 胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)； 腹部(肝、脾、腎等)； 直腸肛門(mén)，外生殖器； 脊柱，四肢； 神經(jīng)系統(tǒng)等。 按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě),2020/8/3,37,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 主訴 *專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘要 個(gè)人史 初步診斷 婚育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,38,專(zhuān)科情況,專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。,2020

14、/8/3,39,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 *輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘要 個(gè)人史 初步診斷 婚育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,40,輔助檢查,指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。,2020/8/3,41,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 *病歷摘要 個(gè)人史 初步診斷 婚育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,42,病 歷 摘 要,將病史

15、、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情。,2020/8/3,43,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘要 個(gè)人史 *初步診斷 婚育史 醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,44,初步診斷,是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對(duì)“待查”病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,2020/8/3,45,入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,一般情況 體格檢查 主訴 專(zhuān)科情況 現(xiàn)病史 輔助檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） 既往史 病歷摘要 個(gè)

16、人史 初步診斷 婚育史 *醫(yī)師簽名 月經(jīng)史 家族史,2020/8/3,46,醫(yī)師簽名,由書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名，要求簽全名、字跡清晰可辨。,2020/8/3,47,病程記錄,是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括： 患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,2020/8/3,48,病程記錄的內(nèi)容：,首次病程記錄 日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄 交(接)班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié) 搶救記錄,2020/8/3,49,病程

17、記錄的內(nèi)容：,有創(chuàng)診療操作記錄 會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn)) 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉記錄 手術(shù)記錄 手術(shù)安全核查記錄,2020/8/3,50,病程記錄的內(nèi)容：,手術(shù)清點(diǎn)記錄 術(shù)后首次病程記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 出院記錄 死亡記錄 死亡病例討論記錄 病重(病危)患者護(hù)理記錄,2020/8/3,51,(1)首次病程記錄,是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。,2020/8/3,52,(2)日常病程記錄,是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù) 性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師

18、書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。,2020/8/3,53,(2)日常病程記錄,對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 注：舊版對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少 5 天記錄一次病程記錄的規(guī)定，新版予以廢除。,2020/8/3,54,(3)上級(jí)醫(yī)師查房記錄,是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，日常查房2次/周。 科主任或具有副

19、主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師的查房每周應(yīng)有 12 次。,2020/8/3,55,(4)疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,2020/8/3,56,(5)交(接)班記錄,是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。,2020/8/3,57,(6)轉(zhuǎn)科記錄,是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)

20、入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū) 寫(xiě)完成(緊急情況除外)； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。,2020/8/3,58,(7)階段小結(jié),是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 注：書(shū)寫(xiě)者僅限定為經(jīng)治醫(yī)師，實(shí)習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員不能書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)。,2020/8/3,59,(8)搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,2020/8/3,60,(9)有創(chuàng)診療

21、操作記錄,是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行有創(chuàng)的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。,2020/8/3,61,(10)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn)),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 注：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師還必須在隨后的病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況，這在舊版 中是沒(méi)有要求的。,2020/8/3,62,(11)術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 注：無(wú)論急診手術(shù)、限期手術(shù)還是擇期手術(shù)都應(yīng)

22、該書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。書(shū)寫(xiě)者只能是經(jīng)治醫(yī)師本人。,2020/8/3,63,(12)術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 注：中等以上手術(shù)需有術(shù)前討論；重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。書(shū)寫(xiě)者可為實(shí)習(xí)期和試用期醫(yī)務(wù)人員。,2020/8/3,64,(13)麻醉術(shù)前訪視記錄,是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患 者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。 注：新增條款。強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)師在麻醉前對(duì)患者治療措施的介入，麻醉師術(shù)前訪視至少包括病史復(fù)習(xí)、全身情況、手術(shù)方式及步驟，然后做出現(xiàn)階段是否適于麻醉的術(shù)前評(píng)價(jià)。,2020/8/3

23、,65,(14)麻醉記錄,是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 注：書(shū)寫(xiě)者只能是在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師。,2020/8/3,66,(15)手術(shù)記錄,是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,2020/8/3,67,(16)手術(shù)安全核查記錄,是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸

24、血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 注：此記錄必須由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方分別簽字。,2020/8/3,68,(17)手術(shù)清點(diǎn)記錄,是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器 械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 注：此項(xiàng)原為手術(shù)護(hù)理記錄，現(xiàn)更改為手術(shù)清點(diǎn)記錄，并補(bǔ)充了對(duì)血液的記錄，刪除了術(shù)中護(hù)理情況記錄。本記錄應(yīng)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名共同確認(rèn)。,2020/8/3,69,(18)術(shù)后首次病程記錄,是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 注：術(shù)后三天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師或手術(shù)者查房記錄。,2020/8/3,70,(19)麻醉術(shù)后訪視記錄,是

25、指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 注：麻醉 醫(yī)師是指參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師。,2020/8/3,71,(20)出院記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成。 注：出院記錄另立單頁(yè)，出院記錄只能由經(jīng)治醫(yī)師完成，其他醫(yī)師包括本科室內(nèi)其他合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都無(wú)權(quán)書(shū)寫(xiě)。,2020/8/3,72,(21)死亡記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶 救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 注：盡管規(guī)定死亡記錄在 24 小時(shí)內(nèi)完成即可，但實(shí)踐中患者死亡后病歷可能已被即時(shí)封存，而死亡

26、記錄是病程記錄內(nèi)容之一，因此 應(yīng)力爭(zhēng)在患者死亡后即時(shí)完成，以免在封存工作完成后陷入被動(dòng)。死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師完成。,2020/8/3,73,(22)死亡病例討論記錄,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持， 對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。,2020/8/3,74,(23)病重(病危)患者護(hù)理記錄,是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。 注：與舊版對(duì)比，新版取消了對(duì)一般患者護(hù)理記錄的規(guī)定。一般患者護(hù)理記錄不再作為病歷內(nèi)容。,2020/8/3,75,手術(shù)同意書(shū),是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施 手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 注