骨關(guān)節(jié)炎的診治課件

1、骨關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展,骨關(guān)節(jié)炎（Osteo-arthritis，OA）是由幾種機(jī)械和/或生物因素引起的緩慢進(jìn)行性軟骨破壞和骨骼表面新骨形成等多種表現(xiàn)的共同結(jié)果 ，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。其臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛、積液、功能受損。 其他名稱：骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)炎等等,定義：,發(fā)生率,15-44歲 5% 60歲 50% 75歲 80% 美國 50歲以上人群僅次于冠心病 國內(nèi) 60歲以上人口占10%，達(dá)1.3億人 其中OA患者6500萬人 西藏 初步估計達(dá)數(shù)十萬之多,WHO將心腦血管疾病，癌癥，骨關(guān)節(jié)病并列為人類

2、健康3大殺手。 2000年1月132010年 （日內(nèi)瓦）定為骨與關(guān)節(jié)健康十年行動 2002年2012年定為中國骨與關(guān)節(jié)十年行動 10月12日 定為世界關(guān)節(jié)炎日 OA已經(jīng)是世界關(guān)注的焦點,原發(fā)/繼發(fā)因素 關(guān)節(jié)軟骨表面破壞，膠原纖維連拱破壞關(guān)節(jié)面粗糙關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生顆粒脫落在關(guān)節(jié)腔內(nèi)被滑膜吸收產(chǎn)生炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)運動后關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬或疼痛發(fā)展成骨關(guān)節(jié)病。,發(fā)病機(jī)制：,分類,原發(fā)性： 繼發(fā)性：,原發(fā)性（發(fā)病原因不明） 白種人婦女多見 涉及多關(guān)節(jié) 50歲以上肥胖者多見，絕經(jīng)后發(fā)病率升高。 無全身代謝及內(nèi)分泌異常。,關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與載荷傳導(dǎo)紊亂 骨壞死 神經(jīng)病變 去神經(jīng)關(guān)節(jié)和夏科氏關(guān)節(jié)?。–harcot 神經(jīng)性關(guān)節(jié)?。?/p>

3、 遺傳（先天性畸形）：如關(guān)節(jié)發(fā)育異常， 先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖外翻等 T-2毒素 (三線鐮刀菌產(chǎn)生) 醫(yī)源性：服用皮質(zhì)激素 新觀念：Vit c、d缺乏，姿態(tài)力線異常，健身不當(dāng)，肌無力，社會心理因素，雌激素缺乏,繼發(fā)性 發(fā)病原因：,腰椎、頸椎、髖、膝、肘、踝等關(guān)節(jié)，腕及手部較少,手部以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)受累為主 。,好發(fā)部位：,關(guān)節(jié)面破壞 滑膜刺激 骨關(guān)節(jié)重建 骨的致密化和囊腫形成 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常,病理生理（5個階段）,病理生理,關(guān)節(jié)面破壞,關(guān)節(jié)面膠原連拱破裂 暴露的骨致密化 關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,滑膜刺激,細(xì)胞內(nèi)酶的釋放（溶酶體酶） 滑膜充血和滑膜層的細(xì)胞發(fā)生反應(yīng) 產(chǎn)生退化性酶和調(diào)節(jié)因子 如：I

4、L-1 影響軟骨細(xì)胞 自由基和免疫復(fù)合物的沉積,骨關(guān)節(jié)的重建,表淺損害可以修復(fù) 較深的穿透皮質(zhì)骨的損害 使骨髓細(xì)胞流入關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟骨纖維化 軟骨下骨的組織密度和細(xì)胞數(shù)量異常增加 磨損產(chǎn)生的顆粒在關(guān)節(jié)運動中被推向邊緣 形成纖維軟骨覆蓋的骨贅 骨贅限制了關(guān)節(jié)活動范圍 使關(guān)節(jié)面的形狀和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)適應(yīng)性發(fā)生改變 關(guān)節(jié)的負(fù)重模式發(fā)生改變,骨的致密化囊腫形成,早期磨損顆粒會被逐漸吸收 修復(fù)作用下降 軟骨下骨暴露 軟骨下骨磨光且致密化（疼痛） 致密化的骨骼使關(guān)節(jié)的摩擦增加 應(yīng)力分布不均 局部受力超負(fù)荷（松質(zhì)骨的骨小梁微骨折） 微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨結(jié)構(gòu)消失） 滑液經(jīng)裂隙進(jìn)入松質(zhì)骨-囊腔（X線片：囊腫纖

5、維組織填充）,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常,隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)逐漸變得僵硬 骨贅的增大和骨表面的磨損，關(guān)節(jié)畸形加重,激活（Activation） 吸收（Resorption） 偶聯(lián)（Coupling） 礦化（Mineralzation）,正常骨組織代謝（ARCM）,骨形成,一組破骨細(xì)胞集中吸附到骨表面的一個部位，稱為激活。 在正常情況下，每10秒中或更快時間發(fā)生一次激活，決定激活的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。,激活（Activation）,破骨細(xì)胞吸附后，開始骨吸收,吸收（Resorption）,成骨細(xì)胞被吸收到吸收表面開始合 成類骨質(zhì)和其它基質(zhì)蛋白。 在合成初期速度非?？?。,偶聯(lián)（Coupling）,礦物質(zhì)吸附到

6、骨基質(zhì)上稱為礦化?；|(zhì)合成與礦化開始有一時間間隔此期間內(nèi)，類骨質(zhì)成熟。 其它基質(zhì)蛋白形成，其中骨鈣素對隨后的礦化起很重要的作用。,礦化（Mineralzation）,透明軟骨（關(guān)節(jié)面） 彈性軟骨（耳廓等） 纖維軟骨（椎間盤等）,軟骨的分類：,軟骨細(xì)胞，蛋白聚糖，膠原纖維，水,軟骨的發(fā)生：,關(guān)節(jié)軟骨的成分：,中胚層的間充質(zhì) 胚胎第五周 在發(fā)生部位由間充質(zhì)C聚集、分裂、分化形成,承受負(fù)荷，減少應(yīng)力 潤滑作用,關(guān)節(jié)軟骨的功能,關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)（軟骨無血液供應(yīng)）,軟骨下的骨血管豐富 關(guān)節(jié)囊 滑液,臨床表現(xiàn) 癥狀：,關(guān)節(jié)疼痛 “休息痛” 關(guān)節(jié)摩擦聲、關(guān)節(jié)交鎖、僵硬 關(guān)節(jié)主、被動活動受限，活動范圍減少 負(fù)重

7、關(guān)節(jié)突然打軟腿,臨床表現(xiàn)體征：,關(guān)節(jié)腫脹、壓痛 膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性 關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮 關(guān)節(jié)彈響 關(guān)節(jié)畸形如膝內(nèi)翻等,臨床表現(xiàn)X線片：,早期一般無明顯變化。 晚期：關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成、軟骨下骨有硬化和囊腔形成。,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：,一般項目檢查均正常 關(guān)節(jié)液檢查可見白細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞,診斷流程（2007年版骨關(guān)節(jié)炎診治指南）,鑒別診斷,感染性關(guān)節(jié)炎 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS） 神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎（夏科氏關(guān)節(jié)） 月經(jīng)周期性關(guān)節(jié)炎 Reiter氏綜合癥（又稱Reiter氏?。?腸病性關(guān)節(jié)炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎（

8、又稱牛皮癬性關(guān)節(jié)炎） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 良性關(guān)節(jié)痛 幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,結(jié)核性關(guān)節(jié)炎,初期為結(jié)核性滑膜炎，表現(xiàn)為有結(jié)核中毒癥狀，當(dāng)滑膜結(jié)核進(jìn)一步破壞骨關(guān)節(jié)時，稱為骨關(guān)節(jié)結(jié)核，此類型的軟變過程中，患者往往有高熱出現(xiàn)，易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。 還有一種值得特別關(guān)注的“結(jié)核樣風(fēng)濕癥”，表現(xiàn)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎非常相似，是結(jié)核菌毒素引起的變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。此病好發(fā)生在青年而存在肺或淋巴腺結(jié)核者。主要侵犯指、腕、踝和膝關(guān)節(jié)?？捎薪Y(jié)節(jié)性紅斑，結(jié)核菌素試驗（+），類風(fēng)濕因子（）。,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,是由溶血性鏈球菌毒素引起的一種變態(tài)反應(yīng)。多見兒童和青年。以急性發(fā)病和關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)：膝、踝、腕、肘、肩等。表

9、現(xiàn)為紅腫熱痛、功能障礙。其特點為游走性，一處炎癥消退另一處關(guān)節(jié)起病。有些患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。血中抗鏈球菌溶血素（A.S.O）陽性，抗鏈激酶（+），抗透明脂酸酶（+），血清類風(fēng)濕因子（-）。X線片顯示骨質(zhì)無異常。炎癥消退后不留永久性損害，如變態(tài)反應(yīng)累及心臟瓣膜可引起風(fēng)濕性心臟瓣膜病。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,是一種慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主的全身性疾病。分中樞和周邊型兩型，中樞型以侵犯脊柱和大關(guān)節(jié)為主；周邊型以侵犯手、足小關(guān)節(jié)為主，常呈對稱性，早期為受累關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)僵、功能障礙；晚期則關(guān)節(jié)變形。在中國患病率為0.3%，見于任何年齡，高發(fā)期2040歲，女性在4060歲，女：男=2-3：1。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實質(zhì)

10、是骨關(guān)節(jié)滑膜受損，關(guān)節(jié)因炎細(xì)胞積聚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。炎癥嚴(yán)重時侵犯整個關(guān)節(jié)，破壞軟骨及骨，導(dǎo)致變形、僵硬、僵直而無法活動?；顒悠诘腞A中有515%的患者會出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。是由炎性侵潤所致成纖維組織，分布很廣。好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)、頭皮，如發(fā)生在肋膜、眼睛時會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,強直性脊柱炎,從前認(rèn)為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種變種，其實兩者各異。鑒別點：絕大多數(shù)是男性發(fā)?。荒挲g在1530歲；與遺傳基因有關(guān)，有家族史；HLAB27陽性高達(dá)9095%；類風(fēng)濕因子試驗（）；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，四肢大關(guān)節(jié)也可侵犯。導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)狀，手足關(guān)節(jié)極少發(fā)?。蝗缢闹P(guān)節(jié)發(fā)病大多為

11、非對稱性，屬良性自限性疾病。,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,本病近20年來有明顯增多趨勢，早期與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎易混淆。多見男性，好發(fā)部位以第一跖趾關(guān)節(jié)處，其次為踝、膝、肘、腕、手指關(guān)節(jié)。起病急，數(shù)小時出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時不能觸摸，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石），可以局部骨質(zhì)破壞或畸形。血尿酸明顯升高，常在357mol（6mg/dl）以上?；顧z可見到針狀尿酸結(jié)晶。飲用啤酒或肝、腎內(nèi)臟食物多可誘發(fā)本病。,除一般癥狀外 x-ray：髕骨軟骨下硬化 髕、股關(guān)節(jié)面間隙狹窄 膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙狹窄 （內(nèi)側(cè)重） 骨質(zhì)硬化、囊腫、骨贅形成 膝關(guān)節(jié)MRI,膝關(guān)節(jié)OA的診斷,膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（

12、指南）,注：綜合臨床、實驗室、X線檢查，符合1+2或1+3+5+6或1+4+4+6，可診斷膝關(guān)節(jié)OA,腹股溝部疼膝部；由活動時疼痛持續(xù)性疼痛 關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行性加重、跛行 患肢外旋位、固定性屈曲與收內(nèi)畸形 x-ray：壓力區(qū)關(guān)節(jié)間隙變窄、硬化、頭囊變、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅頭向外移位、骨破壞。,髖關(guān)節(jié)OA診斷：,髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）,注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3或1+3+4,可診斷髖關(guān)節(jié)OA,手部OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（分類標(biāo)準(zhǔn)）,1近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵 210個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個 3掌指關(guān)節(jié)腫脹2個 4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個 510個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個 滿足1+2+3+4條或1

13、+2+3+5條可診斷,注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。,治療,改變結(jié)構(gòu),改變癥狀,非藥物治療,外科手術(shù)治療,藥物治療,藥物解除癥狀 減輕患肢疼痛 矯正畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,治療目的,患者教育與咨詢、運動生活指導(dǎo)：不良姿勢、生活習(xí)慣、減肥、有氧鍛煉 物理治療 熱療、水療、針灸、按摩 行動支持 手杖、拐杖、助行器 改變負(fù)重力線 矯形鞋、矯形支具,非藥物治療,藥物治療：,局部藥物治療： 乳膠劑、膏劑、貼劑,對乙酰氨基酚（泰諾林） NSAIDS的藥物 曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑,全身鎮(zhèn)痛藥物：,藥物治療：,關(guān)節(jié)腔注射： 糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉,鹽酸氨基葡萄糖 硫酸氨基葡萄糖,關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑：,其他新型藥物： 自體血小板血漿（PRP）、抗骨質(zhì)疏松藥、抗神經(jīng)生長因子治療、抗炎癥因子治療、金屬基質(zhì)蛋白酶抑制劑、11羥基類固醇脫氧酶抑制劑等,中醫(yī)中藥藏藥,外科手術(shù)治療,目的：,進(jìn)一步協(xié)助診斷（關(guān)節(jié)鏡） 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)（關(guān)節(jié)清理術(shù)/磨削術(shù)） 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù) 人工