危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）.ppt

1、危重病人營養(yǎng)支持指南(草案)，2006年中華醫(yī)學(xué)會危重病分會指南，第一部分危重病與營養(yǎng)支持，目的是為危重病人提供營養(yǎng)支持，提供細(xì)胞代謝所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。這是危重病人營養(yǎng)支持的總體目標(biāo)。合理的營養(yǎng)支持可以減少凈蛋白的分解和增加凈蛋白的合成，改善潛在的和現(xiàn)有的營養(yǎng)不良，并預(yù)防其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持原則，建議1:重癥病人通常有代謝紊亂和營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持(丙級)。建議2:對危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡快開始(乙級)。延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致危重病人迅速營養(yǎng)不良。以后的營養(yǎng)治療

2、很難糾正。建議3:應(yīng)充分考慮對重癥患者的營養(yǎng)支持。受損器官的耐受性(E級)不是在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重代謝性酸中毒階段開始營養(yǎng)支持的安全時間。在肝功能嚴(yán)重障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥和嚴(yán)重高血糖得不到有效控制的情況下，很難有效實施營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持(PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持(en)、營養(yǎng)支持方式，隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已經(jīng)從以PN為主要營養(yǎng)供給方式轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(en)，這與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，早期接受EN的患者感染風(fēng)險低于接受PN的患者。減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，并選擇營養(yǎng)支持的原則。建議4:只要胃腸道的解剖

3、和功能允許，腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)積極采用，并能安全使用(B級)。建議5:如果胃腸道因任何原因不能使用或使用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。危重病人能量補(bǔ)充的原則。建議6:在急性應(yīng)激期間對危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許低燒卡”原則(20-25千卡/千克/天)；當(dāng)壓力和代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供應(yīng)需要適當(dāng)增加(30-35千卡/千克日)。“允許低熱量卡”的目的是避免與營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積和脂肪沉積等。在提供營養(yǎng)時，應(yīng)考慮器官功能、代謝狀態(tài)以及代謝和利用危重生物體補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的能力。在肝腎功能受損的情況下，營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和排泄受到限制，其供應(yīng)超過了身體的代謝負(fù)荷，這將加重代謝

4、紊亂和器官功能損傷。第二部分：腸外營養(yǎng)支持(PN)，應(yīng)用適應(yīng)癥，胃腸功能障礙嚴(yán)重的患者有無法控制的腹部狀況，如腹部感染、腸梗阻、腸瘺等。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，不應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持：復(fù)蘇早期，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或水、電介質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡，嚴(yán)重肝功能衰竭，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，肝性腦病所致急性腎功能衰竭時出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖。建議1:一旦患者的胃腸道可以安全使用，就應(yīng)該逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食。(四)胃腸道只能接受部分營養(yǎng)補(bǔ)充的重癥患者，可采用部分腸內(nèi)營養(yǎng)和部分腸外營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)支持模式，PPN)，旨在支持腸道功能。一旦患者的胃腸道可以安全使用，胃腸外營養(yǎng)支持將逐漸減少甚至停止，并開始與腸道喂養(yǎng)或口服喂養(yǎng)相結(jié)合

5、。腸外營養(yǎng)的主要營養(yǎng)素，碳水化合物脂肪乳劑的氨基酸/蛋白質(zhì)水，電解質(zhì)的微量營養(yǎng)素補(bǔ)充劑(維生素和微量元素)，碳水化合物，建議2:葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱量的5060，應(yīng)根據(jù)葡萄糖代謝狀態(tài)(C級)進(jìn)行調(diào)整，以減少非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充。葡萄糖：將脂肪保持在60:4050:50，并結(jié)合強(qiáng)化胰島素治療來控制血糖水平。它已成為危重病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)引起的高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特征。PN期間大量補(bǔ)充葡萄糖會增加血糖升高、葡萄糖代謝紊亂和器官功能損傷的風(fēng)險。過量攝入卡路里和葡萄糖，增加CO2產(chǎn)量，增加呼吸肌功，肝臟代謝負(fù)擔(dān)和膽汁淤積等。

6、脂肪乳劑，建議3:脂肪補(bǔ)充量一般為4050非蛋白熱量；攝入量可達(dá)11.5g/kgd，應(yīng)根據(jù)血脂清除能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)緩慢恒速輸注。關(guān)于靜脈輸注脂肪乳劑的要求，美國疾病預(yù)防控制中心推薦的指南指出，含脂肪的總營養(yǎng)素混合物應(yīng)在24小時內(nèi)以恒定速度輸注。例如，當(dāng)脂肪乳劑輸注在單個瓶中時，輸注時間應(yīng)為12小時。長鏈脂肪乳劑(LCT)和中長鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCT)對于老年人和脂肪代謝紊亂的患者，應(yīng)減少脂肪乳劑的補(bǔ)充。脂肪乳劑只有與葡萄糖一起使用，才能進(jìn)一步研究其節(jié)氮效果。研究表明，當(dāng)脂肪乳劑輸注速率為0.12克/千克/小時時，血管收縮的前列腺素(前列腺素F2，血栓素A2)水平將增加，建議4:

7、重癥患者在胃腸外營養(yǎng)期間的蛋白質(zhì)供應(yīng)一般為1.2-1.5克/千克/天，相當(dāng)于0.20-0.25克/千克/天的氮；熱氮比100150千卡：1 gn(b級)及腎功能異常的老年人可參考血清BUN和BCr的變化，補(bǔ)充水和電解質(zhì)。對于危重患者，維持水和電解質(zhì)平衡所需的營養(yǎng)液容量應(yīng)根據(jù)病情和每位患者的具體需求確定，并考慮每日液體平衡和預(yù)負(fù)荷狀態(tài)。根據(jù)需要，調(diào)整CRRT時，水和電解質(zhì)的損失很大。需要注意的是，日常常規(guī)監(jiān)測血液電解質(zhì)所需的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷、維生素和微量元素。建議將5:維生素和微量元素作為危重病人營養(yǎng)支持的組成部分。外傷、感染和急性呼吸窘迫綜合征患者應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素(丙

8、級)和硒(乙級)的用量?？寡趸瘎┤鏥itC、VitE和-胡蘿卜素可以用來支持胃腸外營養(yǎng)。建議6:鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入術(shù)是通過中心靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)的首選(B級)。營養(yǎng)液的體積和濃度不高，接受一些胃腸外營養(yǎng)支持的患者可以從外周靜脈的薈萃分析中學(xué)習(xí)。與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管用于胃腸外營養(yǎng)時，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染(CRBI)和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率顯著降低。導(dǎo)管連接部位和穿刺部位的局部細(xì)菌定植是CRBI最大的傳染源。建議使用普通紗布、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的第三部分、腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的指征以及胃腸功能的存在(或部分存在)。然而，對于不能正常進(jìn)食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。只有當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能實施時，才應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)。

9、許多臨床研究表明，腸外營養(yǎng)會增加感染并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)在支持效果、成本、安全性和可行性方面明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。建議1:條件允許時，重癥患者應(yīng)盡快開始腸內(nèi)營養(yǎng)(乙級)。多項二級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝入，降低住院費用。通過優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施(如空腸營養(yǎng)、胃腸動力促進(jìn)藥物等。)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指“進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后24-48小時內(nèi)”，在血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。當(dāng)重癥患者出現(xiàn)腸梗阻和腸缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往會導(dǎo)致腸管過度擴(kuò)張、腸道血液循環(huán)惡化，甚至出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔、嚴(yán)重腹脹或腹腔間隔室綜合征

10、。腸內(nèi)營養(yǎng)會增加腹內(nèi)壓，而高腹壓會增加反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并進(jìn)一步惡化呼吸和循環(huán)功能。對于腹脹、腹瀉嚴(yán)重的患者，建議暫時停止腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，放置營養(yǎng)管，經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)鼻胃管胃造口術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(pej)具有簡單易行的優(yōu)點，常用于胃腸功能正常、無昏迷、短期管飼后轉(zhuǎn)為口服飲食的患者。缺點是反流、誤吸、鼻竇炎和上呼吸道感染的發(fā)病率增加。經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)的優(yōu)點在于，由于導(dǎo)管通過幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，因此減少了回流和誤吸的發(fā)生率，并且增加了患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。在飼養(yǎng)初期，營養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)過高。經(jīng)皮胃造口術(shù)是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口術(shù)。將營養(yǎng)管置入胃腔的優(yōu)點是去掉了鼻管，減

11、少了鼻咽和上呼吸道的感染并發(fā)癥。長期留置營養(yǎng)管適用于長期不能進(jìn)食的重癥患者，如昏迷和食管梗阻，但胃排空良好。經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)，即內(nèi)鏡引導(dǎo)下的PEJ經(jīng)皮胃造口術(shù)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將營養(yǎng)管置入上空腸，可以在空腸營養(yǎng)的同時對胃腔進(jìn)行減壓。長期留置具有減少鼻咽和上呼吸道感染的并發(fā)癥、降低反流和誤吸的風(fēng)險、使進(jìn)食時胃十二指腸減壓可行的優(yōu)點。特別適用于需要胃和十二指腸減壓的重癥患者，如誤吸、胃動力障礙和十二指腸停滯等。空腸營養(yǎng)，建議2:空腸營養(yǎng)應(yīng)選擇不耐受胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥患者。(b級)減少胃潴留、嘔吐、誤吸和肺炎的發(fā)生，增加重癥患者的熱量和蛋白質(zhì)攝入量，縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，選擇腸內(nèi)營

12、養(yǎng)途徑，誤吸的風(fēng)險，是，否，鼻空腸管或鼻十二指腸管，鼻胃管，經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸導(dǎo)管術(shù)(PEJ)，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)。腸內(nèi)營養(yǎng)的管理和安全性評估，建議3:重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(尤其是通過胃)時應(yīng)采取半仰臥位，最好達(dá)到3045度頭位，以減少誤吸和相關(guān)肺部感染的可能性，以及腸內(nèi)營養(yǎng)的管理和安全性評估，建議4:重癥患者通過腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘余量。(e級)接受胃營養(yǎng)的患者應(yīng)密切檢查胃腔的剩余量，以避免誤吸的風(fēng)險。通常需要每6小時泵出胃腔的剩余量。如果保留量為200毫升，可以保持原始速度。如果滯留量為100毫升，則增加20毫升/小時的輸注速度。如果剩余量為200毫升，則應(yīng)暫時停止或降低輸注速度。腸內(nèi)營養(yǎng)

13、的管理和安全性評價：以下措施有助于提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(胃滯留200毫升，嘔吐)的患者，應(yīng)通過動力泵將促進(jìn)胃腸動力的營養(yǎng)液濃度從稀控制到濃，并逐漸提高輸注速度。飼管末端夾有加熱器，有助于病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇及幾種制劑的研究。三項二級研究表明，高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可減少呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣時間，控制重癥患者的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間方面無顯著差異。一項研究表明，標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑之間的預(yù)后沒有顯著差異。然而，低脂制劑可以顯著降低重癥患者的肺炎發(fā)病率。兩級研究：比較高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑對顱腦外傷患者的療效，兩組死亡率無顯

14、著差異。高蛋白營養(yǎng)的患者有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，而高蛋白組有較高的氮平衡，但沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。營養(yǎng)制劑的選擇，患者可以口服嗎？胃腸功能？胃腸外營養(yǎng)，不，是，不是，是，是，不是，口服(能攝取80多種營養(yǎng)成分)，消化和吸收功能？簡化配方，腸道功能問題？(腹瀉便秘)，膳食纖維配方，是的，高血糖？低糖配方，高血脂？低脂肪配方奶粉，需要限制水的攝入量嗎？高熱量配方奶粉，標(biāo)準(zhǔn)配方奶粉，是，是，否，否，第四部分不同危重患者的代謝特點和營養(yǎng)支持原則，膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，建議1:嚴(yán)重膿毒癥和多器官功能障礙綜合征患者應(yīng)密切監(jiān)測器官功能和營養(yǎng)代謝，非蛋白熱量與氮的比例可進(jìn)一步降低至80130千卡333

15、。靜脈補(bǔ)充1.5g/kgd蛋白質(zhì)可使接受PN的膿毒癥患者蛋白質(zhì)分解代謝減少70%；當(dāng)給予2.2 g/kg.d蛋白質(zhì)時，蛋白質(zhì)分解代謝明顯增加。膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，建議2:嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)避免使用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑(丙級)，膿毒癥和多器官功能障礙綜合征支鏈氨基酸促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和抑制蛋白質(zhì)分解。肌肉中谷氨酰胺和丙氨酸合成的氮源主要由支鏈氨基酸提供。因此，補(bǔ)充支鏈氨基酸具有重要意義，但沒有足夠的依據(jù)推薦常規(guī)服用高鏈氨基酸配方、膿毒癥和多器官功能障礙綜合征谷氨酰胺。研究表明，補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善膿毒癥患者的免疫細(xì)胞功能，同時不增加促炎因子的產(chǎn)生，促進(jìn)肌肉蛋白合成和改善氮平衡。口服

16、谷氨酰胺(0.3-0.6g/kgd)超過5天的患者6個月生存率明顯提高，而口服谷氨酰胺(0.3-0.6g/kgd)的患者6個月生存率明顯降低(c級)創(chuàng)傷患者遭受腦損傷，且創(chuàng)傷患者胃癱的發(fā)生率較高。一項研究指出，大多數(shù)腦損傷患者在傷后一周內(nèi)出現(xiàn)胃排空延遲，超過一半的患者在傷后第二周內(nèi)仍出現(xiàn)胃排空延遲，所有患者直到16天后仍不能耐受足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)。創(chuàng)傷患者早期實施全腸內(nèi)營養(yǎng)有時比較困難，應(yīng)用不當(dāng)會增加吸入性肺炎的發(fā)生率。兩項研究證明，顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平、感染發(fā)生率和氮平衡方面無顯著差異。因此，顱腦外傷患者營養(yǎng)支持的時機(jī)遠(yuǎn)比營養(yǎng)支持的方式重要。腦外傷患者，建議2:對于

17、重型顱腦外傷患者，應(yīng)選擇經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)。(丙級)雖然顱腦損傷可導(dǎo)致胃輕癱，但似乎對空腸功能影響不大。一項隨機(jī)對照臨床研究表明，顱腦損傷患者能夠很好地耐受空腸營養(yǎng)。傷后第3天空腸營養(yǎng)患者可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的70%，第6天胃飼患者可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的90%，而胃飼患者僅在第3天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的30%，第6天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的55%。急性腎功能衰竭時，為了盡量減少蛋白水解，減緩尿素氮和BCr的升高，有利于腎臟損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高急性腎功能衰竭患者的生存率。營養(yǎng)支持不應(yīng)受到腎功能異常的限制，但對于未接受腎臟替代治療的急性腎功能衰竭患者，應(yīng)注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸的失衡。腎臟替代療法對營養(yǎng)支持沒有明顯的不良影響。充足的蛋白質(zhì)攝入對促進(jìn)正氮平衡和減少負(fù)氮平衡具有重要意義。對于急