神經(jīng)危重癥的液體管理潘速躍PPT課件

1、神經(jīng)危重癥的液體管理,潘 速 躍 南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,.,.,.,.,正常成人：每天尿量1000-1500 ml，70-150mmol 鈉和40-70ml 鉀。尚有700ml不顯性失水（皮膚：300-500 ml, 呼吸：300ml）。 不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。 體溫升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，開(kāi)放氣道，失水300-500ml 一般情況，每日應(yīng)補(bǔ)水1500-2500 ml,鹽：4.5-6克，氯化鉀：3-4克。發(fā)熱和高熱環(huán)境超過(guò)3000ml。,.,液體的生理需要量：30-40ml/Kg，或1-1.5ml/Kcal。 盡量選擇經(jīng)口或鼻飼補(bǔ)充。 體溫每升

2、高一度增加300ml。 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷睇}水，林格氏液或Hartmanns液。 保持出入量平衡，監(jiān)測(cè)。,.,.,在無(wú)明顯低血容的表現(xiàn)情況下，哪些患者能從補(bǔ)液中受益？ 在血管內(nèi)容積減少的早期，人體可通過(guò)代償機(jī)制使血壓，循環(huán)維持穩(wěn)定，但盡早發(fā)現(xiàn)，盡早補(bǔ)充，可避免低血容量的發(fā)生。,.,敏感度和特異度有限 血管外體液減少要在體液少于體重 的10%時(shí)才能表現(xiàn)出來(lái)， 體位性低血壓20-30%,動(dòng)態(tài)評(píng)估更為可靠,.,液體丟失和休克,FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY(/clinsci/wing/fluids/fluids

3、.htm) Wayne E. Wingfield, MS, DVM,*機(jī)體通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)，AngII，腎臟鈉的排泄調(diào)節(jié)血容量：靜脈收縮，增強(qiáng)心肌收縮和心率，動(dòng)脈收縮，腎素分泌增加（提高AngII水平，血管收縮），腎小管鈉重吸收（AngII和醛固酮增加）,.,.,常見(jiàn)錯(cuò)誤概念,因中心靜脈壓高而停止輸液：交感神經(jīng)的興奮可使心臟填充壓增高，在補(bǔ)液后反而可以使CVP降低。任何的填充壓水平均不能可靠預(yù)測(cè)血容積的減少。 在胸片上有肺水腫的證據(jù)而停止補(bǔ)液：在低血容量的情況下也可以發(fā)生肺水腫，肺水腫不是補(bǔ)液的絕對(duì)禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進(jìn)入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補(bǔ)充可以糾正低

4、血容量甚至低血容量休克。,.,由于患者在短期內(nèi)大量補(bǔ)液而停止補(bǔ)液：關(guān)健取決于給予的液體量是否足夠，患者對(duì)補(bǔ)液的客觀反應(yīng)。 心動(dòng)過(guò)速是低血容量造成，補(bǔ)液后應(yīng)該心率減慢：如果單純只有低血量問(wèn)題補(bǔ)液后心動(dòng)過(guò)速應(yīng)該得到糾正，但應(yīng)激，高環(huán)境溫度，心臟疾病，藥物，受體激動(dòng)劑均可以引起心動(dòng)過(guò)速。,.,補(bǔ)液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正：CVP和肺動(dòng)脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。后負(fù)荷、胸腔內(nèi)壓增高、0點(diǎn)校正、正壓通氣使CVP的可靠和準(zhǔn)確性受到影響。由于血管床有三倍的收縮和擴(kuò)張能力，使填充壓和血管內(nèi)容積之間的線性關(guān)系難以評(píng)價(jià)。如果輸液后右心填充壓沒(méi)有增高，則繼續(xù)補(bǔ)液直到糾正低血容量有合適

5、的。如果輸液后血壓和心輸出量沒(méi)有增加，不能作為繼續(xù)輸液的指征。如果有液體bonus后，CVP改變2mmHg，并維護(hù)或低于以下水平，更有意義。,.,將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至心臟填充壓在輸液后的動(dòng)態(tài)變化上，尤其是對(duì)血管內(nèi)容積和其內(nèi)在的原因不明時(shí)，能幫助醫(yī)師避免以上錯(cuò)誤。,.,.,.,普通患者一般可以通過(guò)每日的出入量來(lái)指導(dǎo)輸液，但對(duì)有心肺功能衰竭的患者，如何做到： 輸液后如何對(duì)心血管反應(yīng)做定量分析？ 如何合適糾正液體不足？ 如何最低限度的減少液體過(guò)載對(duì)心肺的影 響？,.,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,心臟填充壓（CVP，PAOP） 心搏量（SV、SVV） 心率 血壓 尿量 外周血管阻力（PVPI）,動(dòng)脈血壓的波形：PPV CI G

6、EDV 血乳酸 中心靜脈氧飽和度,.,3-7， 2-5法則,在液體輸入后，每10分鐘監(jiān)測(cè)一次CVP或肺動(dòng)脈楔壓（PAOP），如果PAOP7mmHg，CVP5mmHg，終止輸液。,.,Fluid challenge revisted,液體的選擇：膠體和晶體，膠體擴(kuò)容效果更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠在Sepsis的液體復(fù)蘇中無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，生理鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和Hartmann液國(guó)際上使用較廣（除嘔吐患者，低氯）。 需考慮水腫，損失（腹瀉），電解質(zhì)平衡，腎功能等情況。,.,Crystalloids and colloids,晶體在1-4小時(shí)快

7、速分布至組織間隙,.,Persistence of fluids in circulation,.,.,.,Albumin 4% (SPPS),Raises oncotic pressure Cochrane analysis Higher mortality than using crystalloids Since refuted (SAFE 2004) Useful for hypoalbuminaemia Use limited liver and renal disease, Burns,.,SBP自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,.,The role of albumin as a resusc

8、itation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis *. Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICM Critical Care Medicine. 39(2):386-391, February 2011. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe217,Figure 2. Forrest plot sho

9、wing the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.,17項(xiàng)研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體 對(duì)sepsis來(lái)說(shuō)死亡率降低，OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047).,.,SSC，2008,推薦使用晶體作初始的液體復(fù)蘇（1A） 不推薦使用分子量大于200Kd的羥乙基淀粉（1B） 不推薦分

10、子量大于200Kd的HES（1B），不推薦任何HES用于有AKI風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者（1C）。 白蛋白可用于severe sepsis患者的液體復(fù)蘇中（2B）,.,使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%）， 生理鹽水（20.4%），嚴(yán)重TBI，44.8%，鹽水22.2%,.,2225例 TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體（OR2.5，1.77-3.54）（Am J surg,2011） 隊(duì)列人群研究發(fā)現(xiàn)非動(dòng)脈瘤性腦出血患者，使用HES或明膠，需要更多輸血（P=0.003），6個(gè)月的不良預(yù)后明顯增加（OR4.45，1.11-17.77）（Br J Neurosurg ,2008

11、）,.,ESICM,不推薦TBI患者使用白蛋白（1C） 不推薦TBI和腦出血患者使用人工合成的膠體（1C）,.,.,.,.,.,.,To transfuse or not to transfuse?That is the question,血紅素低于7克，急性失血9克，有輸血指征,.,.,輸液的速度：在Sepsis液體復(fù)蘇時(shí)SSC主張?jiān)诖笥?0分鐘輸入1000 ml晶體或300-500ml膠體，最好使用輸液泵。至少應(yīng)有固定的輸液速度。 目標(biāo)：血壓，心動(dòng)過(guò)速，少尿，皮膚的灌注，腳趾的溫度，血乳酸。 安全值：心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無(wú)心肺疾患時(shí)較準(zhǔn)確。早期每10

12、分鐘監(jiān)測(cè)一次（約輸入100-200ml液體）。,.,PAOP曾作為液體管理的金指標(biāo)，CVP也被SSC用作Sepsis的指標(biāo)，但大量研究表明這兩個(gè)參數(shù)并不準(zhǔn)確反映危重癥患者心臟的前負(fù)荷和心臟的功能，甚至健康志愿者。 有研究表明GEDV、PPV、SVV較心臟填充壓更能反映前負(fù)荷。,.,.,AUC：0.9-1；完美 0.8-0.9；優(yōu) 0.7-0.8；好 0.6-0.7; 差 0.5-0.6；失敗,.,.,僅在潮氣量大于是8ml/Kg時(shí)可靠,.,PPV: 脈壓差變異量,PPV =(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100% A value 13% predicts fluid

13、 responsiveness,.,Stroke Volume Variation（每搏變異量，SVV ）,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加 正常值：10%,.,但在自主呼吸的患者PPV的特異性僅有46%。 被動(dòng)腿抬高（Passive leg raising，PLR）有研究顯示無(wú)論被動(dòng)或自主呼吸(機(jī)械通氣)，當(dāng)主動(dòng)脈血流增加10%，是需要液體復(fù)蘇的指標(biāo)（敏感度97%，特異度94%）。PLR脈壓差大于等于12%時(shí)（敏感度60%，特異度85% ）。在30名被動(dòng)呼吸的患者PPV12%(敏88%，特93%),.,PLS：

14、首先仰臥位45度角，然后平臥位，雙下肢抬高45角。 食道超聲實(shí)時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈直徑和血流速度和PPV。,.,.,.,謝*，男，61歲，因右側(cè)肢體無(wú)力、頭暈、言語(yǔ)不清、吞咽障礙1天入院2011-11-05入院。 糖尿病史4年。 查：神清，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)中樞性肢體癱瘓，肌力IV級(jí)，感覺(jué)（-），雙巴氏征（-） 頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。左半球？腦干？,.,11月6日22：50突發(fā)呼吸困難，口唇發(fā)紺，無(wú)胸痛，雙肺滿布濕羅音，考慮急性左心衰，予吸氧，半臥位（呼吸困難好轉(zhuǎn)），速尿20mg,IV，硝酸甘油靜注，血氧飽和度85%, 氣管插管，血壓75 /42mmHg（用鎮(zhèn)靜藥后）,升壓藥維持。生命體征

15、恢復(fù)穩(wěn)定。 胸片正常，無(wú)心臟病和哮喘史，無(wú)顯性誤吸，心電圖開(kāi)始疑缺血，后動(dòng)態(tài)檢查正常，BNP、心肌酶和肌鈣蛋白正常。,.,7日查房時(shí)，P110次/分，R25次/wv ,BP110/60mmHg。發(fā)現(xiàn)汗多，皮膚脫水明顯, 腳趾皮膚溫度低，尿量250ml/8h。13：00行PICCO監(jiān)測(cè)， CI 2.6(3-5.5), SVV 20(10)，GEDV 438-500(680-800),EVLW 13.7(3-7)。 補(bǔ)液：7日從13:00至21：10，2400ml，CI：4.3，GEDV 739，EVLW8.9。至次日7:00尿量1094ml。 7日補(bǔ)液3197ml，8日補(bǔ)液：1761ml，出量：

16、1332ml。CI 5.9，GEDV 737，EVLW 7.1.,.,9號(hào)補(bǔ)液2590ml，尿2510ml，CI4.2，GEDV 864ml,EVLW 8.3. 8號(hào)停升壓藥，9號(hào)撤機(jī)，10號(hào)撥管。 10號(hào)查體：P68次/分，R22次/分,Bp159/73mmHg, T37.3度，神清，右側(cè)肢體肌力III級(jí)。 肺水腫原因：藥物性？中樞神經(jīng)原性肺水腫？無(wú)顯性誤吸，肺動(dòng)脈栓塞。,.,Normal ranges,.,ESO， stroke，2008,許多中風(fēng)患者有脫水，尤其是有意識(shí)障礙吞咽困難的患者，脫水與不良預(yù)后有關(guān)； 有脫水的患者均應(yīng)進(jìn)行液體復(fù)蘇，糾正低血容量。 液體復(fù)蘇均應(yīng)考慮使用鹽水，僅在有低血糖的情況下使用葡萄糖