第21章免疫檢測(cè)的質(zhì)量控制.ppt

1、,臨床免疫檢驗(yàn)的 質(zhì)量控制,第一節(jié) 概述,為保證病人臨床診療或臨床實(shí)驗(yàn)研究的有效性，臨床實(shí)驗(yàn)室采取一系列有效的措施證明其測(cè)定數(shù)據(jù)能夠達(dá)到所確定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這就是質(zhì)量保證的內(nèi)容。,質(zhì)量保證(Quality Assurance,QA) 為一產(chǎn)品或服務(wù)滿(mǎn)足特定質(zhì)量要求提供充分可信性所必要的有計(jì)劃的和系統(tǒng)的措施。 室內(nèi)質(zhì)量控制（Internal Quality Control,IQC) 由實(shí)驗(yàn)室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室工作的可靠性程度。,一、與質(zhì)量保證相關(guān)的定義,室間質(zhì)量評(píng)價(jià) （External Quality Assessment, EQA） 為客觀比較一實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果與靶

2、值的差異，由外單位機(jī)構(gòu)客觀地評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果,準(zhǔn)確度 (accuracy) :待測(cè)物的測(cè)定值與其真值的一致性程度。 偏倚 (bias) 待測(cè)物的測(cè)定值與一可接受參考值之間的差異。,精密度(precision) 在一定條件下所獲得的獨(dú)立的測(cè)定結(jié)果之間的一致性程度。,準(zhǔn)確度好的實(shí)驗(yàn)，其精密度不一定好； 準(zhǔn)確度差的實(shí)驗(yàn)，其精密度則不一定差；反之亦然。,測(cè)定的精密度與準(zhǔn)確度之間的關(guān)系,重復(fù)性條件(repeatability conditions) 是指在短的間隔時(shí)間內(nèi)，在同一實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同的測(cè)定項(xiàng)目使用同一方法和同一儀器設(shè)備，由相同的操作者獲得獨(dú)立的測(cè)定結(jié)果的條件。,批 (Run)

3、在相同條件下所獲得的一組測(cè)定。 均值（Mean） 標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation, SD) 變異系數(shù)（Coefficient of variation, CV）,正態(tài)分布(Gaussian distribution) 當(dāng)一質(zhì)控物用同一方法在不同的時(shí)間重復(fù)多次測(cè)定，得到一個(gè)兩頭低，中間高，中為所有測(cè)定值的均值，左右對(duì)稱(chēng)的“鐘形”曲線(xiàn)，又稱(chēng)高斯分布。,正態(tài)分布的基本統(tǒng)計(jì)學(xué)含義可用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差（s）和概率來(lái)說(shuō)明。,診斷敏感性（sensitivity of diagnosis） 指將實(shí)際患病者正確地判斷為陽(yáng)性（真陽(yáng)性）的百分率。 診斷特異性（specificity of diagnosi

4、s） 指將實(shí)際無(wú)病者正確地判斷為陰性（真陰性）的百分率。,二、實(shí)驗(yàn)方法診斷效率評(píng)價(jià),診斷效率（efficiency of diagnosis） 指能準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力。,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value, PPV） 是指特定試驗(yàn)方法測(cè)定得到的陽(yáng)性結(jié)果中真陽(yáng)性的比率。 陰性預(yù)示值(negative predictive value, NPV) 是指特定試驗(yàn)方法測(cè)定得到的陰性結(jié)果中真陰性的比率。,第二節(jié) 免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制原則,標(biāo)本類(lèi)型及采集容器 標(biāo)本采集時(shí)間及患者準(zhǔn)備 內(nèi)源性干擾因素 外源性干擾因素,一、標(biāo)本的正確收集及處理,最常用的標(biāo)本：血液，包括血清、血

5、漿和全血。唾液或尿液 。 建議采用真空采血管及蝶形針具，以免直接接觸血液。采集容器最好為一次性無(wú)菌密閉容器。,標(biāo)本類(lèi)型及采集容器,標(biāo)本采集時(shí)間及患者準(zhǔn)備,激素和治療藥物 感染性病原體抗原、抗體 腫瘤標(biāo)志物 特定蛋白,內(nèi)源性干擾因素,類(lèi)風(fēng)濕因子 補(bǔ)體 異嗜性抗體 治療性抗體 自身抗體,溶菌酶 磷脂 藥物小分子 總蛋白濃度等,外源性干擾因素,溶血 細(xì)菌污染 標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 凝固不全 反復(fù)凍融,試劑準(zhǔn)備 標(biāo)本收集 測(cè)定方法和儀器操作 “標(biāo)準(zhǔn)操作程序”(SOP),二、標(biāo)準(zhǔn)化操作及流程,人員的合理使用和培訓(xùn) 操作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)（包括檢測(cè)原理、基本操作、日常保養(yǎng)及維護(hù)等),標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的分類(lèi) 標(biāo)準(zhǔn)品和

6、質(zhì)控品的基本條件,三、標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的應(yīng)用,標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的分類(lèi),標(biāo)準(zhǔn)品即含量確定的處于一定基質(zhì)中的特性明確的物質(zhì)。 標(biāo)準(zhǔn)品分級(jí): 一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品 二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品 三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品為商品校準(zhǔn)品,質(zhì)控品的選擇,國(guó)際臨床化學(xué)學(xué)會(huì)（IFCC）對(duì)質(zhì)控品的定義為：專(zhuān)門(mén)用于質(zhì)量控制目的的標(biāo)本或溶液；不能用作校準(zhǔn)。 質(zhì)控品可以是液體的、冰凍的、凍干 質(zhì)控品性能： 穩(wěn)定性，瓶間差，定值和非定值， 分析物水平，預(yù)處理的要求等,基質(zhì)效應(yīng),制備質(zhì)控品所用的基礎(chǔ)材料一般為來(lái)自人或動(dòng)物的血清或其他體液。經(jīng)過(guò)處理，又添加了其他外加的材料，如防腐劑等。 在對(duì)某一分析物進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，處于該分析物周?chē)钠渌煞值慕M合，

7、是該分析物的基質(zhì)。由于這些組合成分的存在，對(duì)分析物在檢測(cè)時(shí)的影響稱(chēng)為基質(zhì)效應(yīng)。 理想狀態(tài)下，控制品應(yīng)和檢驗(yàn)的患者標(biāo)本具有相同的基質(zhì)狀態(tài)； 這樣，質(zhì)控品將和病人標(biāo)本具有相同的表現(xiàn)。,穩(wěn)定性是質(zhì)控品的重要指標(biāo),在廠商說(shuō)明的有效期內(nèi)，說(shuō)明書(shū)上關(guān)于質(zhì)控品性能的各個(gè)指標(biāo)，如：凍干品的復(fù)溶性能、有何渾濁的表現(xiàn)、各被檢分析物實(shí)際檢測(cè)值是否在規(guī)定的范圍內(nèi)等是否和說(shuō)明書(shū)相符，都是產(chǎn)品穩(wěn)定性的反映，很重要。 好的質(zhì)控品可以在規(guī)定的保存條件下，至少穩(wěn)定12年。 實(shí)驗(yàn)室最好購(gòu)買(mǎi)夠用1年的1個(gè)批號(hào)的質(zhì)控品,瓶間差,只有將瓶間差異控制到最小，才能使檢測(cè)結(jié)果間的變異真正反映日常檢驗(yàn)操作的不精密度。 凍干的質(zhì)控品復(fù)溶的操作一

8、定要嚴(yán)加控制，注意復(fù)溶操作的標(biāo)準(zhǔn)化，否則實(shí)驗(yàn)室自身造成新的瓶間差。 液體質(zhì)控品，消除了復(fù)溶過(guò)程引入的誤差；但是較昂貴，且總含有防腐劑類(lèi)的添加物，對(duì)某些檢測(cè)方法引入了基質(zhì)效應(yīng)的誤差。,定值和不定值質(zhì)控品,廠商在定值質(zhì)控品上提供的預(yù)期范圍很寬，包含了質(zhì)控品的緩慢變化使實(shí)際檢測(cè)值有偏離初始均值的傾向。 千萬(wàn)不能將預(yù)期制范圍認(rèn)為是質(zhì)控的允許范圍。 不論定值還是不定值的質(zhì)控品，使用時(shí)，必須用自己的檢測(cè)系統(tǒng)確定自己的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，用于日常工作的過(guò)程控制中。,分析物水平（濃度）,臨床最關(guān)心各項(xiàng)目（分析物）的醫(yī)學(xué)決定水平濃度的檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量； 實(shí)驗(yàn)室更關(guān)心檢測(cè)系統(tǒng)（方法）性能的在臨界限值處的質(zhì)量表現(xiàn)。 在選擇

9、質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)該有幾個(gè)濃度的、濃度分布較寬的、最好是醫(yī)學(xué)決定水平的、有可報(bào)告范圍的上下限值的質(zhì)控品。 依據(jù)實(shí)驗(yàn)室和臨床的要求作出選擇。,質(zhì)控品使用前的預(yù)準(zhǔn)備,檢驗(yàn)人員在使用前必須認(rèn)真閱讀質(zhì)控品的使用說(shuō)明書(shū)，明確要求后再開(kāi)始使用。,質(zhì)控品的正確使用與保存,（1）嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作； （2）凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量； （3）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性； （4）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖； （5）質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的方法保存，不使用超過(guò)保質(zhì)期的質(zhì)控品； （6）質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行測(cè)定。,臨床免疫

10、檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有充分合理的空間、良好的照明、空調(diào)及濕度維持設(shè)備 實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備應(yīng)保養(yǎng)良好，實(shí)驗(yàn)用品要達(dá)到相應(yīng)的要求。,四、實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備,第三節(jié) 質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控 和室間質(zhì)評(píng)之間的關(guān)系,IQC僅覆蓋標(biāo)本收集、實(shí)驗(yàn)室測(cè)定過(guò)程和結(jié)果報(bào)告及其解釋分析步驟；而EQA還包括一個(gè)較大范圍的實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)，諸如在標(biāo)本接收中樣本處理的可靠性，以及測(cè)定結(jié)果的報(bào)告和解釋。QA覆蓋了更寬范圍的活動(dòng)，最為重要的是標(biāo)本收集、結(jié)果報(bào)告和解釋階段。QA還應(yīng)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的發(fā)出周期（及時(shí)性）、完整性和簡(jiǎn)潔性。實(shí)驗(yàn)室工作的質(zhì)量保證在確?；颊咧委熧|(zhì)量上有重要意義。,第四節(jié) 常用免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制,免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)

11、方法的選擇 定性免疫檢驗(yàn) 定量免疫檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制:使用室內(nèi)質(zhì)控物與臨床常規(guī)標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)，然后根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理方法判斷所進(jìn)行的臨床常規(guī)標(biāo)本測(cè)定是否在控的一種質(zhì)量控制措施。,一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇,統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的特點(diǎn),檢驗(yàn)誤差有兩類(lèi)：一是系統(tǒng)誤差，一是隨機(jī)誤差。 系統(tǒng)誤差通常表現(xiàn)為質(zhì)控物測(cè)定均值的漂移，是由操作者所使用的儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品或校準(zhǔn)物出現(xiàn)問(wèn)題而造成的，這種誤差可以通過(guò)前述的措施方法加以控制，是可以排除的。 隨機(jī)誤差則表現(xiàn)為測(cè)定SD的增大，主要是由實(shí)驗(yàn)操作人員的操作等隨機(jī)因素所致，其出現(xiàn)難以完全避免和控制。,統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的功能就是發(fā)現(xiàn)誤

12、差的產(chǎn)生及分析誤差產(chǎn)生的原因，采取措施予以避免。 開(kāi)展統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制前，應(yīng)將可以控制的誤差產(chǎn)生因素盡可能地加以控制，這不但是做好室內(nèi)質(zhì)控的前提，也是保證常規(guī)檢驗(yàn)工作質(zhì)量的先決條件。,基線(xiàn)測(cè)定,最佳條件下的變異（Optimal conditions variance, OCV）和常規(guī)條件下的變異（Routine conditions variance, RCV）； 當(dāng)RCV與OCV接近，或小于2 OCV時(shí)，則RCV是可以接受的。以上為批間變異。 批內(nèi)變異的測(cè)定； 室內(nèi)質(zhì)控物的測(cè)定準(zhǔn)確度的評(píng)價(jià)。,臨床免疫檢測(cè)質(zhì)控圖的選擇、繪制及質(zhì)控結(jié)果判斷,Levey-Jennings質(zhì)控圖方法,也稱(chēng)Shewhar

13、t質(zhì)控圖，是由美國(guó)的Shewhart 于1924年首先提出，并用于工業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)量控制。 二十世紀(jì)五十年代初，Levey-Jennings將其引入臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制 。經(jīng)Henry和Segalove的改良，即為目前常用的Levey-Jennings質(zhì)控圖。,(1)統(tǒng)計(jì)學(xué)含義:穩(wěn)定條件下，在20個(gè)IQC結(jié)果中不應(yīng)有多于1個(gè)結(jié)果超過(guò)2SD（95.5%可信限）限度；在1000個(gè)測(cè)定結(jié)果中超過(guò)3SD（99.7%可信限）的結(jié)果不多于3個(gè)。如以3s為失控限，假失控的概率為0.3%。,(2)對(duì)待質(zhì)控品應(yīng)如對(duì)待病人標(biāo)本一樣同等對(duì)待，不能進(jìn)行特殊處理，在每批病人標(biāo)本測(cè)定的同時(shí)測(cè)定質(zhì)控品，將所得結(jié)果標(biāo)在質(zhì)控圖上，質(zhì)

14、控品在控時(shí)，方能報(bào)告該批病人標(biāo)本的測(cè)定結(jié)果，質(zhì)控品失控時(shí)，說(shuō)明測(cè)定過(guò)程存在問(wèn)題，不能報(bào)告病人標(biāo)本結(jié)果，應(yīng)解決存在的問(wèn)題，并重新測(cè)定在控后方能報(bào)告；,（3）當(dāng)使用一個(gè)以上濃度的質(zhì)控品想在同一張質(zhì)控圖描點(diǎn)時(shí)，則質(zhì)控圖上均值和s可不標(biāo)具體數(shù)據(jù)，而僅以和s表示； （4）若以均值2s為失控限，假失控的概率太高，通常不能接受；以均值3s為失控限，假失控的概率低，但誤差檢出能力不強(qiáng)。,質(zhì)控圖的記錄,質(zhì)控結(jié)果 日期 試劑 質(zhì)控物批號(hào)和含量 測(cè)定者姓名等。,通常質(zhì)控規(guī)則以符號(hào)AL來(lái)表示，其中A為質(zhì)控測(cè)定中超出質(zhì)量控制限的測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L為控制限，通常用均值或均值13SD來(lái)表示。 當(dāng)質(zhì)控測(cè)定值超出控制限L時(shí)，即該

15、批測(cè)定判為失控。 常用的13S質(zhì)控規(guī)則，其中1為原式中的A，3s為原式中的L，表示均值3s，其確切的含義為：在質(zhì)控測(cè)定值中，如果有一個(gè)測(cè)定值超出均值3s范圍，即可將該批測(cè)定判為失控。,質(zhì)控規(guī)則的表達(dá)方式,符 號(hào) 定 義 12S 一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超出2s控制限。 13S 一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超出3s控制限。 22S 兩個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出+2s或2s控制限。 R4S 同一批測(cè)定中，兩個(gè)不同濃度質(zhì)控物的測(cè)定值之間的 差值超出4s控制限。 41S 四個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出+1s或1s控制限。 7T 七個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值呈現(xiàn)一個(gè)向上或向下的趨勢(shì)變 化。 10X 十個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)處于均值（X）

16、的同一側(cè)。,常用質(zhì)控規(guī)則的符號(hào)及定義,Levey-Jennings質(zhì)控圖結(jié)合Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法,Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法即是將前述的多個(gè)質(zhì)控規(guī)則同時(shí)應(yīng)用進(jìn)行質(zhì)控判斷的方法。 最初常用的有六個(gè)質(zhì)控規(guī)則，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中12S規(guī)則作為告警規(guī)則。 13S和R4S規(guī)則反映的是隨機(jī)誤差。22S、41S和10X反映的是系統(tǒng)誤差，系統(tǒng)誤差超出一定的程度，也可從13S和R4S規(guī)則反映出來(lái)。,在Levey-Jennings質(zhì)控圖方法的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，具有Levey-Jennings 質(zhì)控圖方法的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)相似的質(zhì)控圖來(lái)進(jìn)行分析。 假失控和假告警概率低。 誤差檢出能力增強(qiáng) 。,累積和 (CUSUM) 質(zhì)控方法,累積和 (CUSUM) 質(zhì)控方法于1977年由Westgard等提出,對(duì)系統(tǒng)誤差有較好的測(cè)出能力。,“即刻法”質(zhì)控方法,“即刻法” 的實(shí)質(zhì)是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,即Grubs異常值取舍法。 只要有3個(gè)以上的數(shù)據(jù)即可決定是否有異常值的存在。,已知的弱陽(yáng)性質(zhì)控:每次測(cè)定都應(yīng)至少帶一個(gè)已知的弱陽(yáng)性對(duì)照，從而有助于判斷臨床標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果是否有效。 陰性質(zhì)控: