肺動脈高壓與右心ppt課件

1、肺動脈高壓與右心功能不全,1,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓（PAH）概述,因肺小動脈增生性病變引起肺血管阻力增加,逐漸加重，導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡的疾病 肺動脈高壓可以累及各個年齡段的人群，剛出生的嬰兒至80-90歲的老人都會發(fā)生 女性多見，2040年齡段人群多見,2,PPT學(xué)習(xí)交流,概述,右心功能不全是肺動脈高壓的主要并發(fā)癥 只要肺動脈高壓持續(xù)存在，右心衰竭遲早會發(fā)生，并隨著肺動脈高壓的發(fā)展而進(jìn)展 PAH的嚴(yán)重程度與右心功能的受損程度相關(guān) 正確評估右心功能，早期治療右心功能不全是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵,3,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓的發(fā)展過程,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓診斷標(biāo)

2、準(zhǔn),在海平面狀態(tài)下靜息時，右心導(dǎo)管檢查： 肺動脈平均壓（mPAP)25mmHg 或運(yùn)動時肺動脈平均壓（mPAP)30mmHg 肺毛細(xì)血管嵌頓壓（PCWP）3 WOOD單位,6,PPT學(xué)習(xí)交流,肺高壓分類（Dana Point 2008）,1動脈性PH 1.1特發(fā)性PH 1.2遺傳性PH 1.2.1BMPR2相關(guān) 1.2.2 ALK1, endoglin相關(guān) 1.2.3 機(jī)制不明 1.3藥物所致和毒物所致PH 1.4疾病相關(guān)性PH 1.4.1結(jié)締組織疾病 1.4.2H IV感染 1.4.3門脈高壓 1.4.4先天性心臟病 1.4.5血吸蟲病 1.4.6慢性溶血性貧血 1.5新生兒持續(xù)性PH 1肺

3、靜脈閉塞病和(或)肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥,2左心疾病所致PH 2.1收縮性心功能不全 2.2舒張性心功能不全 2.3心臟瓣膜病 3肺部疾病和(或)低氧所致PH 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2間質(zhì)性肺疾病 3.3其他限制性與阻塞性通氣障礙混合性 肺疾病 3.4睡眠呼吸障礙 3.5肺泡低通氣綜合征 3.6長期居住高原環(huán)境 3.7肺發(fā)育異常 4慢性血栓栓塞性PH 5未明確及多因素所致的PH 5.1血液系統(tǒng)疾病:骨髓增生異常,脾切除 5.2系統(tǒng)性疾病:結(jié)節(jié)病,肺朗格罕斯組織細(xì) 胞增多癥,淋巴管平滑肌瘤病,神經(jīng)纖維 瘤,血管炎 5.3代謝性疾病:糖原累積癥,高雪病,甲狀腺 疾病 5.4其他:腫瘤壓迫,纖維

4、化性縱隔炎,慢性腎 功能不全透析治療,7,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓的診斷,右心導(dǎo)管測量：PAP、PVR，鑒別肺動脈高壓病因和評估右心功能 超聲心動圖（UCG）是最常用的無創(chuàng)檢查方法，可間接測量PAP，如根據(jù)三尖瓣反流速度推算肺動脈收縮壓，根據(jù)肺動脈反流舒張?jiān)缙谒俣裙浪鉳PAP，肺動脈反流舒張晚期速度估算舒張壓等 UCG評估右室、右房的大小，通過左心室偏心指數(shù)衡量PAH的嚴(yán)重程度，如在胸骨旁左室短軸觀，左室受增大右室擠壓變?yōu)镈形，左室長徑D2與左室短徑D1比值1.2提示右心功能受累嚴(yán)重,8,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓的發(fā)展是一個漸進(jìn)的過程,PAH早期，隨著PAP逐漸升高，PVR也中等程度增高，

5、此時右心功能維持在一定水平 隨著PAP和PVR進(jìn)一步升高，右心逐漸不能克服增高的阻力，心排量減少，患者出現(xiàn)癥狀 晚期，右心功能進(jìn)一步減退，PAP反而下降，就像終末期心力衰竭時血壓維持不住一樣 反映預(yù)后的血流動力學(xué)指標(biāo)不是PAP，而是右室功能指數(shù)，如PVR、右房壓和心指數(shù)等,9,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓：一種進(jìn)行性加重的疾病,10,PPT學(xué)習(xí)交流,長期以來右心功能一直被人們所忽視,一方面對右心功能缺乏足夠正確的認(rèn)識 另一方面是右心室特殊的位置和解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，對其功能檢測比較困難,11,PPT學(xué)習(xí)交流,正常右室功能特點(diǎn),正常右室搏血量與左室相等 右室壁較左室薄且順應(yīng)性高 右室腔幾何形狀復(fù)雜 右

6、室射血主要由長軸縮短而不是短軸縮短完成 右室游離壁主要由右冠狀動脈供血，供血不受收縮期和舒張期的影響,12,PPT學(xué)習(xí)交流,正常右室與IPAH右室比較,右心功能不全時，心臟幾何形狀改變： 右室變成球形，左室變?yōu)樾略滦?，室間隔左移，右室肥厚,徐希奇 荊志成，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院,13,PPT學(xué)習(xí)交流,右室重構(gòu),持續(xù)PAH導(dǎo)致右室擴(kuò)張、肥厚，室間隔擺動，室間隔向左室移動，右室形狀接近球形，左室受壓縮小1 右室重構(gòu)與心肌細(xì)胞肥厚和凋亡變化、心肌纖維和收縮蛋白改變、鉀通道和鈣通道失衡、基因表達(dá)異常和細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)等因素有關(guān)2,1徐希奇 荊志成，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 2王健，廣州呼吸疾病研究

7、所,14,PPT學(xué)習(xí)交流,與右室功能相關(guān)的參數(shù),血流動力學(xué) 右房壓 右室舒張末壓 心指數(shù) 肺動脈壓力 混和靜脈血氧飽和度 運(yùn)動耐量 6分鐘步行距離 心肺運(yùn)動試驗(yàn) 血清標(biāo)志物,超聲心動圖（UCG） 三尖瓣反流速度 心包積液 右室射血時間 Tei指數(shù) 右房大小 右室大小 超聲估測心排血量 心臟MRI 射血分?jǐn)?shù) 右室容積,15,PPT學(xué)習(xí)交流,紐約Presbyterian醫(yī)院(1994-2002) (N=84)成人原發(fā)性/家族性/食欲減退相關(guān)的肺動脈高壓資料,平均年齡: 42 (14) 歲 女性: 68 (81%) 西班牙人: 9 (11%) 黑人: 6 (7%) 亞裔: 9 (11%) 特發(fā)性:

8、66 (78%) 家族性: 14 (17%) 食欲減退相關(guān): 4 (5%),肺動脈高壓患者右心室射血分?jǐn)?shù)影響因素,(Kawut, Chest 2009),16,PPT學(xué)習(xí)交流,(Kawut, Chest 2009),肺動脈高壓患者右心室射血分?jǐn)?shù)影響因素,右心室射血分?jǐn)?shù),頻 數(shù),17,PPT學(xué)習(xí)交流,(Kawut, Chest 2009),肺血管阻力指數(shù),右 心 室 射 血 分 數(shù),肺動脈高壓患者右心室射血分?jǐn)?shù)影響因素,18,PPT學(xué)習(xí)交流,(Kawut, Chest 2009),Adjusted for age, pulmonary vascular resistance index, LV

9、ejection fraction.,*P 0.001,肺動脈高壓患者右心室射血分?jǐn)?shù)影響因素,矯正年齡、肺血管阻力指數(shù)、 左心射血分?jǐn)?shù),右 心 室 射 血 分 數(shù),19,PPT學(xué)習(xí)交流,VW因子 (N=54),(Kawut, Chest 2009),*P = 0.01,矯正年齡、肺血管阻力指數(shù)、 左心射血分?jǐn)?shù),右 心 室 射 血 分 數(shù),20,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)論,正常和患有肺動脈高壓的男性比女性有相應(yīng)低的右心室射血分?jǐn)?shù) 使用激素替代治療的女性，高水平的雌二醇與高水平的右心室射血分?jǐn)?shù)有關(guān) (Ventetuolo, AJRCCM 2011) 肺動脈高壓的動物研究表明，雌激素改善右心室功能，而睪酮

10、惡化右心室功能(Hemnes, Pulmonary Circulation 2012) 更高的VW因子水平/更多的內(nèi)皮損傷與右心室射血分?jǐn)?shù)低有關(guān) 疾病機(jī)制的探討可以為疾病的臨床預(yù)后和治療提供依據(jù),21,PPT學(xué)習(xí)交流,金標(biāo)準(zhǔn)-心導(dǎo)管檢查,王健，廣州呼吸疾病研究所,22,PPT學(xué)習(xí)交流,運(yùn)動耐量是評價肺動脈高壓的客觀指標(biāo),目前最常用的評價運(yùn)動耐量的指標(biāo)是6-分鐘步行距離（6-MWD）和心肺運(yùn)動試驗(yàn),23,PPT學(xué)習(xí)交流,六分鐘步行距離 （6-MWD）,曾有研究表明6MWD可以客觀地評價各種肺動脈高壓患者的運(yùn)動耐量1,與肺動脈高壓患者的預(yù)后密切相關(guān)2 6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）一直是大部分治療PA

11、H藥物研究的主要終點(diǎn),2012.9.對已發(fā)表的22項(xiàng)PAH藥物臨床研究進(jìn)行Meta分析 發(fā)現(xiàn)有3112例PAH的患者，6MWD的結(jié)果與患者死亡率、心肺移植率、因PAH再住院情況,以及增加降低肺動脈壓力的藥物治療情況等多種惡化因素并無直接相關(guān)性,1.Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, et al. Exercise intolerance in adult congenital heart disease: comparative severity, correlates, and prognostic implication. Circulation, 200

12、5, 112:828-835. 2.Wensel R, Opitz CF, Anker SD, et al. Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing. Circulation, 2002, 106:319-324,Savarese G， et al. Do Changes of 6-Minute Walk Distance Predict Clinical Events in Patients Wi

13、th Pulmonary Arterial Hypertension?: A Meta-Analysis of 22 Randomized Trials，Am Coll Cardiol. 2012;60(13):1192-1201.,24,PPT學(xué)習(xí)交流,6分鐘步行距離是評估危險因素,Miyamoto S, Nagaya N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487492,25,PPT學(xué)習(xí)交流,6分鐘步行距離是死亡預(yù)測因素,26,PPT學(xué)習(xí)交流,6MWD作為實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)在PAH試驗(yàn)的驗(yàn)證Validation of Six-Minute-Walk

14、Distance as a Surrogate Endpoint in Pulmonary Arterial Hypertension Trials,對10項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究進(jìn)行了Meta分析,Gabler N B et al. Circulation 2012;126:349-356,27,PPT學(xué)習(xí)交流,多元回歸分析的結(jié)果顯示出6分鐘步行距離變化與藥物/劑量水平之間的關(guān)系基線和隨訪12周,研究臨床事件的概率,Gabler N B et al. Circulation 2012;126:349-356,Copyright American Heart Association,2

15、8,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)果,6MWD與臨床事件發(fā)生相一致的病例僅有22.1% （95CI：12.1至31.1，P 0.001） 薈萃分析：6MWD的平均差異為22.4米（95% CI:：17.4至27.5）時，活性藥物治療比安慰劑有益 活性藥物治療可減少臨床事件的概率（總比值比OR ：0.44；95CI：0.33，0.57） 薈萃分析顯示6MWD的效應(yīng)閾值為41.8米 結(jié)論認(rèn)為：6分鐘步行距離可能并不是一個十分理想的終點(diǎn)指標(biāo),Gabler NB，et al,Validation of Six-Minute-Walk Distance as a Surrogate Endpoint in Pulm

16、onary Arterial Hypertension Trials, Circulation.2012,126:349-356,29,PPT學(xué)習(xí)交流,心肺運(yùn)動試驗(yàn),通過測定運(yùn)動中的呼出氣體評估患者功能，是對患者心肺功能受損嚴(yán)重程度分級進(jìn)行評估的無創(chuàng)性試驗(yàn)方法 其綜合了人體呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)生理以及骨骼肌系統(tǒng)對同一運(yùn)動應(yīng)激的整體反應(yīng)，客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度,30,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床推薦的心肺運(yùn)動試驗(yàn)數(shù)據(jù)評估特定患者群體Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assess

17、ment in Specific Patient Populations,A key value of CPX in detecting potential pulmonary vasculopathy, or gauging disease severity once a diagnosis has been made, is the ability of this exercise approach to non-invasively quantify ventilation-perfusion abnormalities. Specifically, abnormalities in t

18、he VE/VCO2 slope and PETCO2 are strongly suggestive of pulmonary vasculopathy whose etiology is either PAH or secondary PH as a consequence of other primary conditions such as HF, HCM, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), interstitial lung disease (ILD) or systemic connective tissue disease

19、s.,Guazzi M，et al,Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations, Circulation , 2012,2261-2247,31,PPT學(xué)習(xí)交流,32,PPT學(xué)習(xí)交流,影像學(xué)右室功能不全特點(diǎn),UCG：右室舒張末期容積增加 心臟MRI：右房和右室擴(kuò)大，右室肌小梁增粗 右室擴(kuò)張、肥厚及右室?guī)缀涡螤罡淖儾灰欢ㄍ瑫r存在，但I(xiàn)PAH患者中均存在 左室功能下降,33,PPT學(xué)習(xí)交流,超聲心動圖 (UCG), 發(fā)現(xiàn)心血

20、管原有畸形 右心室舒張期內(nèi)徑擴(kuò)大 右室前壁及室間隔增厚 根據(jù)肺動脈瓣返流束頻譜或右心房返流束頻譜估測肺動脈壓,王健，廣州呼吸疾病研究所,34,PPT學(xué)習(xí)交流,UCG評價右室功能指標(biāo)（1）,右心室為不規(guī)則形，較難通過估算容積來衡量功能 通過室壁運(yùn)動加速度、時間或運(yùn)動幅度評價右室功能 評價右心球性功能的指標(biāo) Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET （ICT為右心室射血前等容收縮期，IRT為等容舒張期，ET為射血時間） 肺動脈高壓時，ET縮短，ICT及IRT延長，Tei指數(shù)增大,35,PPT學(xué)習(xí)交流,UCG評價右室功能指標(biāo)（2）,通過三尖瓣環(huán)收縮期前移（ tricuspid annular plane

21、 systolic excursion ，（TAPSE)），右心室收縮時主要是縱向運(yùn)動，即三尖瓣在收縮期移向心尖 取樣點(diǎn)放置在右心室側(cè)壁三尖瓣環(huán)處，M-型超聲探測其在收縮期的前移幅度 TAPSE正常值2.0cm, TAPSE1.5cm 或1.8cm, 提示右室功能受損,預(yù)后不佳,36,PPT學(xué)習(xí)交流,研究發(fā)現(xiàn)：Tei指數(shù)為反映PAH預(yù)后的一個重要指標(biāo)：Tei指數(shù)0.88提示預(yù)后不佳,37,PPT學(xué)習(xí)交流,PAH右室流出道血流頻譜與右心功能的關(guān)系,目的：探討PAH患者右心室流出道血流頻譜收縮期切跡與右心室收縮功能的關(guān)系 方法：收集88例不同原因?qū)е碌腜AH患者的臨床、血流動力學(xué)及UCG資料。根據(jù)

22、右心室流出道血流頻譜形態(tài)分為無切跡組（NN）、收縮晚期切跡組（LSN）、收縮中期切跡組（MSN）。以M型超聲在心尖四腔心切面三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）數(shù)值表示右心室收縮功能 結(jié)果： 1、肺血管阻力（PVR）在MSN組（9.23.5）WU,P0.001, LSN組為（5.73.1）WU,NN組為（3.32.4）WU 與LSN組和NN組相比,MSN組TAPSE明顯縮短 MSN=（1.60.5）cm, LSN=（1.90.6）cm,NN=（2.20.6）cm,P0.05 2、右心室流出道多普勒加速時間（AT）在MSN組最短 MSN=6721,LSN=7918,NN=11329; MSN vs.

23、NN,P0.01;MSN vs.LSN,P0.01;LSN vs.NN,P0.05） 結(jié)論：右室流出道血流多普勒頻譜收縮期切跡可能提示嚴(yán)重的PAH和右心功能不全,劉彤，劉雙*等，心肺血管病雜志，2011，2：129-132,38,PPT學(xué)習(xí)交流,其他評價右室功能指標(biāo),組織多普勒顯像（Tissue Doppler Image，TDI）也可以間接衡量右心室功能 通過檢測三尖瓣環(huán)側(cè)面和間膈面的平均收縮期速度TASV（TDI）與核磁共振（MRI）測得右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)高度相關(guān) (r= 0.74; P .001) 斑點(diǎn)追蹤法（speckle tracking (ST)）也可用來檢測右室功能減退 :

24、Pirat B 及Matias C等認(rèn)為ST不受取樣角度影響，可早于肺動脈壓力升高，TDI和TAPSE發(fā)現(xiàn)早期右室功能減退，其中右室側(cè)壁基底段的縱向strain rate最敏感，右室側(cè)壁基底段收縮期速度/Strain/Strain Rate與SPAP、PVR和右室大小負(fù)相關(guān)，將右室側(cè)壁收縮期峰值strain rate =-1.67s-1 預(yù)測SPAP50mmHg的敏感性約80，特異性78,39,PPT學(xué)習(xí)交流,其他評價右室功能指標(biāo),心血管磁共振（CMR）已經(jīng)成為評估右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的理想工具 相對于二維UCG對幾何假設(shè)的限制，CMR對右室容積和功能的分析則是量身定做（patient-tai

25、lored）,加之磁共振成像空間和時間分辨率高，掃描視野大和軟組織分辨率高，因此被認(rèn)為是無創(chuàng)性檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”,40,PPT學(xué)習(xí)交流,心臟核磁共振（MRI）,評估右室功能具有良好的圖像，可以測定右室大小，功能，活動度及與左室關(guān)系 可評價肺血管結(jié)構(gòu)和功能，及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系 在 PAH方面應(yīng)用處于新興階段，有良好的應(yīng)用前景，只是MRI較心臟超聲費(fèi)時、昂貴,41,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓發(fā)展至右心衰竭,PAH患者，由于右心室長期超負(fù)荷工作而導(dǎo)致收縮力逐漸減退 進(jìn)而右心室內(nèi)徑擴(kuò)大，右心室舒張末壓增高，最后導(dǎo)致右房壓增高 體循環(huán)靜脈血回流障礙 引起典型右心衰竭癥狀,42,PPT學(xué)習(xí)交流,右心功能不

26、全的表現(xiàn),右心功能不全是指右心室不能將足夠的血液泵至肺循環(huán)，導(dǎo)致患者體循環(huán)動脈系統(tǒng)血容量不足，而靜脈系統(tǒng)回流受阻 表現(xiàn)為低血壓，心、腦、腎等重要臟器血液灌注不足，尤其腎臟，出現(xiàn)尿素氮、肌酐及尿酸等增高 體循環(huán)淤血表現(xiàn)為腹脹、納差、下肢凹陷性浮腫，甚至腹水,43,PPT學(xué)習(xí)交流,44,PPT學(xué)習(xí)交流,血清標(biāo)志物與肺動脈高壓,45,PPT學(xué)習(xí)交流,BNP參與右室重構(gòu),BNP在肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制中的作用尚不明確 BNP是右心功能衰竭的生化標(biāo)志物，水平升高提示預(yù)后不良，治療后下降提示預(yù)后較好 壓力和容量負(fù)荷可刺激BNP分泌增加，導(dǎo)致室壁張力增加 BNP可導(dǎo)致心律失常，并與體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、E

27、T-1和血管緊張素II產(chǎn)生協(xié)同作用，促進(jìn)肺血管和右室重構(gòu),Nagaya, JACC, 1998,46,PPT學(xué)習(xí)交流,BNP水平與PAH患者存活率,Nagaya N, circulation,2000,102,47,PPT學(xué)習(xí)交流,BNP 在PAH中的臨床意義,BNP或NT-proBNP已作為急性肺栓塞和PAH危險分層的重要指標(biāo)之一 BNP的水平與PAH及右心功能不全的程度相關(guān)聯(lián) NT-proBNP（160pg/ml）的水平在溶血性貧血患者中是一個判斷病情嚴(yán)重程度的 重要指標(biāo)。46.6%的PNH患者NT-proBNP160pg/ml*,*Hill A, Rother RP, Wang XD,

28、et al. Effect of eculizumab on haemolysis-associated nitric oxide depletion, dyspnoea, and measures of pulmonary hypertension in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. British Journal of Haematology,2010, 149:414425.,48,PPT學(xué)習(xí)交流,Date of download: 4/5/2013,Copyright American College of Ch

29、est Physicians. All rights reserved.,Serum N-Terminal Brain Natriuretic Peptide as a Prognostic Parameter in Patients With Pulmonary Hypertension*,Chest. 2006;129(5):1313-1321. doi:10.1378/chest.129.5.1313,Cumulative survival estimated by Kaplan-Meier curves was significantly worse at 36 months with

30、 initial NT-proBNP levels of 1,400 pg/mL (dotted line) than NT-proBNP levels of 1,400 pg/mL (solid line). Left: entire study group. Right: subgroup with IPAH. p = 0.02 for overall group, and p = 0.001 for IPAH (log-rank test).,Figure Legend:,結(jié)論：NT-proBNP1400 pg/ml的PAH患者預(yù)后較差,49,PPT學(xué)習(xí)交流,ET-1參與右室重構(gòu),ET-

31、1可促進(jìn)心肌細(xì)胞收縮和有絲分裂，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)PAH大鼠模型ET水平明顯升高，選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑可延長生存時間，降低肺動脈壓力，鈣轉(zhuǎn)運(yùn)恢復(fù)，降低室壁張力，逆轉(zhuǎn)右室肥厚,50,PPT學(xué)習(xí)交流,ET-1與PAH右室功能相關(guān)關(guān)系的研究,目的 :探討內(nèi)皮素 1(ET-1)在PH右室功能損害、右室重 塑病理生理過程中的作用和相關(guān)關(guān)系 方法 :PH組 5 8例 ,非PH組 2 3例 ,對照組 2 0例。UCG 分別測量三尖瓣前向血流及反流頻譜、肺動脈前 向血流頻譜 ;ET 1的測定采用非平衡法 結(jié)果 :PH組與非PH組及正常對照組相比 ,E、E/A顯著 降低 ,A增加 ,PV顯著降低

32、 ,IRT、ICT顯著延 長 ,Tei指數(shù)顯著增加 (P 0. 0 0 1) ;血漿ET-1濃度顯著增高 , 與sPAP相關(guān)。ET 1與E/A、PV負(fù)相關(guān) ,與A、IRT、ICT正相 關(guān) 結(jié)論 :ET-1參與了肺動脈高壓及右室功能減退的病理生理過程,辛培乾 等實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2004年11期,51,PPT學(xué)習(xí)交流,細(xì)胞外基質(zhì)參與右室重構(gòu),心室肌肉組織中膠原沉積和特異性基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達(dá)增多 RAS系統(tǒng)、生物活性肽和細(xì)胞因子如TNF-等可誘導(dǎo)MMP表達(dá)上調(diào) MMP有望成為右心衰竭新的治療靶點(diǎn),Woodiwiss, Circulation, 2001,52,PPT學(xué)習(xí)交流,先心病PAH血漿

33、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP） ，尾加壓素（ U）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）濃度變化,表 各組肺動脈血漿CGRP、U及VEGF濃度的比較（ ） 組別 樣本 CGRP（pg/ml） U （ng/ml） VEGF（pg/ml） 無PH組 21 56.083.47 5.5050.828 25.153.73 輕中度PH組 20 44.262.84 5.8080.692 42.343.74 重度PH組 22 37.992.93 5.5190.614 45.635.40 p值 0.000 0.317 0.000 注：PH組與無PH組相比p0.05, p0.01,與輕中度PH組相比p0.05, p0.01

34、,肖利，劉雙*等，2010,53,PPT學(xué)習(xí)交流,血清標(biāo)記物：尿酸,尿酸：是嘌呤代謝終產(chǎn)物，組織缺氧ATP消耗增加，促使腺嘌呤核苷酸降解，生成尿酸增多 尿酸與平均右房壓相關(guān)性較好(r=0.64) 尿酸是IPAH患者良好的預(yù)后標(biāo)記物,54,PPT學(xué)習(xí)交流,血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白,肌鈣蛋白是心肌損傷特異性標(biāo)記物， 是評價右心功能的血清標(biāo)記物 肌鈣蛋白是PAH和CTEPH獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)記物 主要價值是發(fā)現(xiàn)需要優(yōu)化治療的高危PAH 患者,55,PPT學(xué)習(xí)交流,cTnT是PAH患者獨(dú)立預(yù)后預(yù)測因素,56,PPT學(xué)習(xí)交流,PAH診斷流程,57,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動脈高壓檢查步驟,58,PPT學(xué)習(xí)交流,胸部X線

35、檢查, 肺血增多，肺門血管影增粗，周圍血管纖細(xì) 右心房、右心室肥大 肺動脈段突出,59,PPT學(xué)習(xí)交流,正常胸片與肺動脈高壓胸片比較,60,PPT學(xué)習(xí)交流,心電圖, 電軸右偏 P波高尖（右心房擴(kuò)大） 右心室肥厚或雙心室肥厚,61,PPT學(xué)習(xí)交流,62,PPT學(xué)習(xí)交流,右心衰竭的治療,利尿劑,正性肌力藥物,血管活性藥,抗細(xì)胞增殖,抗血栓形成,右心衰竭,基礎(chǔ)治療,介入治療及外科手術(shù),63,PPT學(xué)習(xí)交流,右心衰竭基礎(chǔ)治療,消除導(dǎo)致右心衰的誘因 適當(dāng)休息，保持體力 控制液體入量，適當(dāng)限制鈉鹽攝入 注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,64,PPT學(xué)習(xí)交流,吸氧,低氧可導(dǎo)致肺血管收縮 吸氧對所有合并低氧血癥的

36、患者均有效 無論何時，所有PAH患者均應(yīng)保持SaO290%,Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.SO - Ann Intern Med 1980 Sep;93(3):391-8.,65,PPT學(xué)習(xí)交流,降低前負(fù)荷：藥物治療（1）,利尿劑：有效減輕液體超負(fù)荷，但可降低血壓，影響冠狀動脈和腎臟灌注 預(yù)防心律失常：對房性心律失常，如房撲應(yīng)選擇可達(dá)龍或射頻消融

37、治療 治療左右心室收縮不同步：PAH患者右心室提前收縮可導(dǎo)致室間隔向左室擺動，影響左室充盈，同步化治療是終末期右心衰竭的新靶點(diǎn),Irene,EHJ,2007,66,PPT學(xué)習(xí)交流,降低前負(fù)荷：先天性心臟病矯治（2）,左向右分流先心病的右心衰竭患者，需評價介入封堵或手術(shù)矯治的可能性：mPAP為體循環(huán)平均血壓的2/3以下，PVR為體循環(huán)阻力的2/3以下；如PVR1.5可考慮完全封堵 對肺動脈瓣狹窄的患者選擇球囊擴(kuò)張治療,67,PPT學(xué)習(xí)交流,降低前負(fù)荷：房間隔造瘺（3）,適應(yīng)證：SaO2 90 %；Hct35%；左室EF45%；即使最大劑量利尿劑治療仍合并嚴(yán)重右心衰竭；左室充盈壓下降產(chǎn)生體循環(huán)低血

38、壓癥狀，如暈厥 禁忌證：mRAP 20mmHg；PVRI 55 units/m；估計(jì)1年生存率 40 %；高齡及腎功能衰竭 并發(fā)癥：造瘺可產(chǎn)生右向左分流；部分患者會發(fā)生暈厥甚至嚴(yán)重右心衰竭；手術(shù)死亡率為15-20 %,Atrial septostomy in the treatment of severe pulmonary arterial hypertension.Reichenberger F; Pepke-Zaba J; McNeil K; Parameshwar J; Shapiro LM Thorax 2003 Sep;58(9):797-800,Usefulness of atr

39、ial septostomy as a treatment for primary pulmonary hypertension and guidelines for its application. Rich S; Dodin E; McLaughlin VV Am J Cardiol 1997 Aug 1;80(3):369-71,68,PPT學(xué)習(xí)交流,降低后負(fù)荷：急性右心功能不全,急性右心功能不全：急性肺栓塞引起血流動力學(xué)變化 溶栓治療可降低急性肺栓塞死亡率和 縮短住院時間 介入治療 外科取栓治療,69,PPT學(xué)習(xí)交流,降低后負(fù)荷：慢性右心功能不全,治療基礎(chǔ)疾病：慢性血栓栓塞性肺高壓 肺

40、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 介入治療 肺移植：5年生存率為48-58%,70,PPT學(xué)習(xí)交流,地高辛,地高辛對右室功能不全有益，常規(guī)應(yīng)用仍存在爭議 對COPD引起的肺動脈高壓，地高辛僅對合并左心功能衰竭的患者有益,* Effect of digoxin on right ventricular function in severe chronic airflow obstruction. A controlled clinical trial.Mathur PN; Powles P; Pugsley SO; McEwan MP; Campbell EJ Ann Intern Med 1981 Sep;95

41、(3):283-8,71,PPT學(xué)習(xí)交流,RV/LV+S,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,*,*,0,1.0,Digoxin (mg/kg/d),地高辛可以抑制低氧性肺動脈高壓的發(fā)展,Mean RV Pressure (mm Hg),0,5,10,15,20,25,0,1.0,*,Digoxin (mg/kg/d),N,H,Methods: 實(shí)驗(yàn)動物按照體重每天注射地高辛 模型動物飼養(yǎng)于10% O2濃度的低氧倉內(nèi)三周 Conclusion: 地高辛可以有效降低模型組的右心室壓，降低右心肥厚指數(shù).,Abud et al, PNAS，2012,72,PPT學(xué)習(xí)交流,SMA Positive Vessels (% of Total),N,H,*,0,20,40,60,80,100,0,1.0,Digoxin (mg/kg/d),地高辛可以抑制低氧引起的肺血管的重構(gòu),Abud et al, PNAS，2012,50 mm,Methods: 肺組織病理