全身麻醉的臨床應用.ppt

1、全身麻醉 Anesthetic經(jīng)呼吸道或靜脈，肌肉進入血液，腦組織，抑制CNS，表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺消失，遺忘，反射抑制和肌肉松弛的方法稱之全麻。 A、全身麻醉藥 Inhalative anesthetic 經(jīng)呼吸道肺泡血液腦組織內(nèi)作用的藥物。,藥物。Induce 、maintain anesthesia MAC (minimum Alveoli concentration) 50%志愿者和動物在下吸麻醉藥和O2混合氣體15分鐘對切皮和鉗夾尾部時產(chǎn)生的運動性逃避反應的最低肺泡濃度。 MAC是衡量麻醉濃度的可靠指標，臨床麻醉深度為1.3MAC。 B、影響因素：FA和FA/FI決定于麻醉藥的輸

2、送和肺循環(huán)攝取速度。 a.通氣效應 B/gas大者，通氣量大對FA/FI影響明顯。,b.濃度效應：FIFA “濃度效應” 。c.Cardio output（CO）： V 恒定時，CO增加，肺血流增加，被B攝取并移走 An也增加，結(jié)果FA上升減慢。還與B/gas有關(guān)，B/gas越大，Alivoli藥物濃度降低也越明顯。 d. B/gas coe：An 氣體與 B達到平衡狀態(tài)時，單位容積血液中該氣體溶解量。 B/gas coe高攝取多FA上升慢 Induce長，Recovery 慢。吸入麻醉藥的可控性與 B/gas coe呈反比關(guān)系。,e.FA-VD：FA-V越大肺泡攝藥量越多。誘導早期混合靜脈血

3、麻醉藥為零，F(xiàn)A-V大，促進B對藥物的攝?。籑aintined FA-V 減低，趨向飽和狀態(tài)。 代謝和毒性 大部分以原形經(jīng)肺泡排出，少量經(jīng)肝、腎排出。體內(nèi)代謝率越少，毒性越低。 HolathaneEnfluraneSeveofluraneIsofluraneDifluraneNitrous oxide,三氟乙酸易與Pr.+pylo肽+A.A結(jié)合-肝毒性 F-（無機氟） 100umol/l 確定 四種靜脈麻醉藥物的臨床應用(見附表) 吸入性麻醉藥物的臨床應用(見附表),IVA Sodium pentothal Ketamine,CNS 催眠 抑制輕、鎮(zhèn)痛強 CO 下降+、SVR BPHRSVR

4、BP RS +、痙攣（喉、支氣管） 抑制、暫停、解痙 Clinical use induce、Balance an Induce maintain Basal Dosage (mg/Kg) 46 iv 12 iv 58(im) 起效時間 6sec. 3060s 58min 副作用 喉痙攣、PH 11.0 IOP、IGP、ICP 幻覺、惡夢、一過性失明 消除率 (ml/(Kg/min) 3.4 1618 清除半衰期(h) 11.6 12,IVA Propofel Etomidate,CNS 催眠、鎮(zhèn)靜、無鎮(zhèn)痛 催眠 CO C.O+、BP下降 CO +、SVR下降輕 心率減慢 RS 抑制 、 暫停

5、 無抑制 Clinical use Induced、maintained Induced Bolus Dosage (mg/Kg) 1.52(iv) 0.30.4(iv) 起效時間 2040s 35min 副作用 循環(huán)、呼吸抑制 肌震顫（43%） 靜脈炎 抑制皮質(zhì)功能 消除率 (ml/(Kg./min) 3060 1020 清除半衰期(h) 0.51.5 25,藥物 理化因素 循環(huán)系統(tǒng) 肝,Ether 燃爆刺激性強 60mg/dL 輕度改變 遇光、熱易分解 致死量150m/dL Holathane 甜味 CO、VO2、SVRholathane HR、與Adrnaline hepatitis 合

6、用、心律失常 2%Hypoximia Enflurane 有刺激 抑制正性肌力,CO、 Enflurane VO2SVR輕度 hepatitis 擴張、BP、HR 25% Isoflurane + 較輕、CO較少、SVR輕擴 0.2%未報道 擴張冠脈血流 Sevenflurane 無刺激性 與Isoflurane基本相同 有機氟2.89_+1.5% Diflurane 同上 HR、BP、CO 0.02%、無肝毒性 影響較小 N2O 60:40(N2O:O2) 直接輕度抑制 全部原形排出 彌散性缺氧 對HR、BP、CO 無明顯影響,藥物 腎 呼吸 肌松 MAC (Volume%),Ether 腎

7、毒性 + + 1.92 Holathane腎損害者慎用 + + 0.74、0.75、0.76 （加州大學資料） Enflurane +，雷米封治療者+ + 1.68 肥胖者 F-上升 Isoflurane + + 1.151.5 Sevenflurane F-2030umol/L+ + 2.0 Diflurane 無 + + 6.07.25電加熱 N2O + 103105,Muscle relaxants Griffith and Johnson 1942年首次應用于臨床麻醉，主要作用解決麻醉過深病人付出的生理代價。采用淺麻醉+肌松，但禁忌代替麻醉的做法。 肌松劑主要作用于神經(jīng)突觸結(jié)合部，干擾

8、神經(jīng)沖動的傳遞。 Depolarizing muscle relaxants scoline: a.使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)； b.第一次注藥肌松前有肌顫； c.膽堿脂酶抑制藥沒有拮抗作用，同時增強肌松效能。,Nodepolarizing muscle relaxants: TDC a.部位在N-M處，占據(jù)突觸后膜上的Ach受體； b.神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放Ach量并未減少，但無N-M效應（收縮） c.肌松發(fā)生前無肌顫。 d.能被膽堿脂酶抑制藥所拮抗。,麻醉機基本結(jié)構(gòu)和應用 Anesthesia machine A. Air source O2 藍色 N2O 灰色 快速充氧(Flush ox

9、ygen) B. Vaporizer:調(diào)控輸出（釋放） MAC volume% 溫度-補償型流量Vaporizer，揮發(fā)器專用。,C. Breathing circle system O 2 CO2 術(shù)中病人 排出體外 An氣體 an a.opening of the Ether開放式（滴醚） b. semi-opening mode重復吸入CO21%容積 c.Closed mode（緊閉循環(huán)） 吸入和呼出氣體完全受麻醉器械的控制。有CO2吸收裝置。,麻醉呼吸器 Endo tracheal Intubations 目的： 保持呼吸道通暢 CMV Inhalative general anest

10、hesia Methods 經(jīng)口腔明視插管 呼吸停止時或surface-anesthesia進行。,見解剖步驟和操作（見膠片） 經(jīng)鼻腔盲插： a.自主呼吸+氣流強； b.surface block 和環(huán)甲膜給藥 ； c.選擇合適氣管導管； d.氣流明顯+氣囊隨呼吸張合； e.插管歧路退出重插。 插管并發(fā)癥： a.組織損傷；,b.喉、支氣痙攣和心律失常 c.呼吸阻力大喉水腫，慢性肉芽腫。 d.誤入一側(cè)支氣管內(nèi)肺不張。 Induce of general anesthesia Opening Induce； Mask Inhalative Induce； Crusely Induce；(Intra

11、venous Induce) Maintein of general anesthesia Inhalative maintain,Total Intravenous anesthesia(TIVA) combined (balanced) anesthesia Intravenous-Inhalative anesthesia Inhalative-Intravenous anesthesia 全身麻醉深度判斷： 期：analegsia stage 期：ferry-controlled stage 期：operative-anesthesiology stage,1級：R R快，眼球活動 肌

12、肉不松； 2級：RR慢，眼球活動固定肌松； 3級：腹式胸式 瞳孔散大，BP ，肌松顯著。 4級：抽泣式呼吸，BP 期延髓麻醉期 162年后的今天，Guedel總結(jié)的乙醚麻醉分期分級與MAC、BIS濃度相互借鑒，對循環(huán)抑制程度的觀察仍具有深刻的意義。,全麻并發(fā)癥及其處理 A. 反流和誤吸 產(chǎn)科和小兒麻醉尤其應重視. Mendelsons syndrome Silicke Method飽胃的病人. Silence inspiratory沉寂性返流. B. 呼吸道梗阻 Airway obstruction 舌后墜口咽通氣道,喉痙攣 環(huán)甲膜穿刺。 支氣管痙攣 加深麻醉肌松。 Aminoplylline

13、 0.25g i.v. C.Hypoventilation HypoximiaPaO250mmHg 麻醉藥 、 肌松劑，肝腎功能不全、疼痛、胸、腹手術(shù)后胸、腹帶外固定。,D.Hypoxemia FiO2 20% SpO290% PaO260mmHg; FiO2 100% PaO290mmHg. a.麻醉機故障 b.彌散性缺O(jiān)2，停Nitrous oxide 吸入1015minO2 c.肺不張 PEEP。 d.肺誤吸 CPAP。 e.肺水腫。,E. Hypotension a.病人因素（ASA分級）。 b.麻醉因數(shù)（體液的管理）。 c.手術(shù)因素（手術(shù)的分級）。 F.Hypertension: a.并發(fā)癥：甲亢，高血壓，嗜絡細胞瘤; b.手術(shù)、麻醉. c. Hypercarbanpnia d. drugs:pancurium、Ketamine,G.心律失常： a.迷走神經(jīng)興奮眼心、膽心反射； b.房早偶發(fā) ，無需特殊處理；頻發(fā)者 AF西地蘭. c.淺麻醉加深到1.3