維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)ppt課件

1、維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽病分會(huì)，維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)，維生素D是在20世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的，其與鈣磷代謝和骨健康的重要關(guān)系不斷被發(fā)現(xiàn)。維生素D及其類似物的應(yīng)用從根本上遏制了佝僂病/軟骨病的全球流行趨勢(shì)。維生素D缺乏和營養(yǎng)不良仍然普遍存在，世界上超過10億人的血清25-羥基維生素D水平不能達(dá)到維持骨骼肌健康的推薦水平30克/升。1，25-二羥基維生素D是維生素D在體內(nèi)的主要活性形式，發(fā)揮著重要的生理作用。維生素D在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌癥、自身免疫和炎癥反應(yīng)中的作用也逐漸受到關(guān)注。綜述維生素d缺乏及其危險(xiǎn)因素維生素d與佝僂病/骨軟化癥維生素d與骨質(zhì)疏

2、松癥維生素d外骨骼效應(yīng)維生素d臨床應(yīng)用維生素d安全性維生素d及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)，什么是維生素d？維生素D是一種脂溶性維生素和內(nèi)分泌激素。它的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇。維生素D主要是由人體皮膚經(jīng)紫外線照射后合成的，一小部分取自食物(深海魚類、蛋黃等)。)或補(bǔ)充劑，所以它也被稱為“陽光維生素”；維生素D的主要形式：1 .主要形式是維生素D2(麥角甾醇)和維生素D3(膽鈣化醇)。2.體內(nèi)有兩種形式：25(羥基)丁(儲(chǔ)存形式)和1，25(羥基)2D。維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)，維生素D的經(jīng)典生理功能：1 .調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有利于骨骼礦化；促進(jìn)腸道對(duì)鈣和磷的吸收，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收。2.直接作用

3、于成骨細(xì)胞，間接作用于破骨細(xì)胞，從而影響骨形成和吸收，維持骨組織和血液循環(huán)之間的鈣和磷平衡。維生素D的非經(jīng)典生理功能：通過分布在組織細(xì)胞中的VDR，發(fā)揮抑制細(xì)胞增殖、刺激細(xì)胞分化、抑制血管生成、刺激胰島素合成、抑制腎素合成、刺激巨噬細(xì)胞抗菌肽合成、抑制PTH合成和促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞鈣內(nèi)流的作用。維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)，維生素D多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的生理功能：維生素D及其危險(xiǎn)因素的臨床應(yīng)用共識(shí)，維生素D與佝僂病/骨軟化癥，維生素D與骨質(zhì)疏松癥，維生素D臨床應(yīng)用的安全性，維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)，維生素D的參考范圍為：正常人群的參考值為0，20，40，60，80，總維生素D的測(cè)定值為(g/L)

4、，100， 更多的專家同意維持基本健康所需的維生素d濃度應(yīng)該是30克/升(75毫摩爾/升)！ 對(duì)維生素D及其類似物臨床應(yīng)用的共識(shí)，人體維生素D缺乏的主要因素，日照不足(季節(jié)、緯度、海拔、著裝)，膳食攝入不足，所需食物量增加，自身合成率下降，以及其他影響疾病的因素：年齡、膚色、空氣污染、肥胖、藥物。維生素D被重視的主要原因是維生素D既是維生素又是內(nèi)分泌激素。維生素D受體發(fā)現(xiàn)于全身各種組織和器官的表面。維生素D缺乏癥見于健康人和相應(yīng)的病人。，關(guān)于維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用的共識(shí)，維生素D缺乏的高危人群(推薦25OHD篩查組)，特殊人群：有跌倒史的孕婦和哺乳期婦女和/或有非創(chuàng)傷性骨折史但缺乏陽光的

5、老年人(室內(nèi)工作、夜間工作)，接受減肥手術(shù)的肥胖兒童和成人(體重30公斤/平方米)，關(guān)于維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用的共識(shí)， 維生素D缺乏的高危人群(推薦的25OHD篩查人群)，疾病狀態(tài)：佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、慢性腎病、肝衰竭、腸道吸收不良、急慢性腹瀉、脂腹瀉、炎癥性腸病、淋巴瘤、肉芽腫、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、艾滋病等。對(duì)維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用達(dá)成共識(shí)，維生素D缺乏的高危人群(推薦25OHD篩查組)，以及糖皮質(zhì)激素：抗結(jié)核藥物如潑尼松；唑類抗真菌藥物，如利福平；一些調(diào)脂藥物，如酮康唑；消膽胺等。維生素d缺乏及其危險(xiǎn)因素概述維生素d和佝僂病/骨軟化癥維生素d和骨質(zhì)疏松

6、癥維生素d外骨骼影響維生素d臨床應(yīng)用的安全性和維生素d及其類似物臨床應(yīng)用的共識(shí)，1。佝僂病/骨軟化癥、生長(zhǎng)板軟骨和類骨質(zhì)礦化障礙引起的代謝性骨病。兒童期被稱為佝僂病，其特征是方形頭骨、手爪和腳的標(biāo)志、串珠狀肋骨、雞胸肉、嚴(yán)重情況下的O型腿或X型腿以及生長(zhǎng)緩慢。成年人被稱為骨軟化癥，沒有明顯的早期癥狀，疲勞，骨痛和行走困難。在嚴(yán)重的情況下，四肢的長(zhǎng)骨、肋骨、骨盆和脊柱會(huì)發(fā)生病理性骨折，并且他們的身高變得更矮，甚至臥床不起。2.維生素D缺乏性佝僂病/骨軟骨病，也稱為營養(yǎng)性佝僂病，主要是由于缺乏陽光導(dǎo)致皮膚維生素D合成不足引起的，其他原因是飲食中維生素D缺乏和消化道疾病引起的維生素D吸收不良。10克

7、/升血液25 ohd可因缺乏維生素d而導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥。當(dāng)1，25(OH)2D相對(duì)不足時(shí)，腸道鈣吸收減少，血鈣降低，刺激甲狀旁腺分泌，從而增加腸道鈣吸收和腎小管對(duì)鈣的重吸收。然而，甲狀旁腺激素升高會(huì)抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，從而降低血磷并導(dǎo)致骨礦化不良。關(guān)于維生素D及其類似物臨床應(yīng)用的共識(shí)，3。由維生素D代謝異常、1-羥化酶缺乏引起的佝僂病/骨軟化癥：在由慢性腎功能不全引起的腎性骨營養(yǎng)不良癥中很常見，也可以在偽維生素D缺乏性佝僂病(PDDR型)中看到，也稱為維生素D依賴性佝僂病(VDDR型)，這是一種常染色體隱性遺傳疾病。編碼1-羥化酶的CYP27B1基因突變導(dǎo)致酶功能缺陷，導(dǎo)致1，25(羥

8、基)2D合成減少。出現(xiàn)低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和輕度低磷血癥。血清1，25(OH)2D的顯著降低是一種典型的生化變化，活性維生素D在治療中是有效的。25-羥化酶缺乏癥：主要見于嚴(yán)重的肝功能損傷、藥物性25-羥化酶缺乏癥和遺傳性25-羥化酶缺乏癥，使25-羥化酶產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥。4.由異常維生素D作用引起的佝僂病/骨軟化癥，維生素D依賴性佝僂病(VDDR型)，也稱為遺傳性維生素D抗性佝僂病，是一種常染色體隱性遺傳疾病。由于編碼維生素D受體的VDR基因突變，1，25(OH)2D不能發(fā)揮其正常的生理作用。血液中1，25(羥基)含量連續(xù)2天顯著升高，約2/3的患者出現(xiàn)脫發(fā)。5.低

9、磷性佝僂病/骨軟化癥中維生素D代謝異常與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)有關(guān)，包括遺傳性低磷性佝僂病和腫瘤相關(guān)骨軟化癥。血液循環(huán)中高水平的FGF23抑制腎小管鈉-磷共轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)和功能，從而增加尿磷排泄并降低血磷。同時(shí)，F(xiàn)GF23抑制1-羥化酶的合成和活性，導(dǎo)致血液1，25(OH)2D水平不適當(dāng)降低，腸道對(duì)鈣和磷的吸收減少，加重低磷血癥，導(dǎo)致礦化障礙和佝僂病/骨軟化癥。綜述維生素d缺乏及其危險(xiǎn)因素維生素d與佝僂病/骨軟化癥維生素d與骨質(zhì)疏松癥維生素d外骨骼維生素d臨床應(yīng)用維生素d安全性，維生素d及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)，1。骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，其特征在于骨密度降低和骨微結(jié)構(gòu)

10、損傷，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同時(shí)，也容易伴隨肌肉減少，這使得患者的生活質(zhì)量下降，甚至增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生取決于年輕時(shí)獲得的峰值骨量和中老年的骨丟失率。充足的維生素D促進(jìn)青春期的骨形成和礦化，這有助于獲得更高的峰值骨量。之后，充足的維生素D可以幫助維持正鈣平衡，減少骨轉(zhuǎn)移的不平衡，加速骨質(zhì)流失。2.維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的作用，1，25(羥基)2D是一種重要的鈣調(diào)節(jié)激素，能增加腸和腎的鈣吸收，促進(jìn)鈣的正平衡。維生素D可通過增加血鈣水平或直接作用于甲狀旁腺來抑制甲狀旁腺激素的分泌，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生，從而減輕后者引起

11、的過度骨吸收。維生素D通過與成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞核的VDR結(jié)合作用于維生素D反應(yīng)元件，調(diào)節(jié)各種基因的表達(dá)，影響骨的構(gòu)建、重建和礦化。維生素D還調(diào)節(jié)骨骼肌細(xì)胞的增殖和分化以及肌管的大小，并在肌肉質(zhì)量和肌肉功能中發(fā)揮重要作用。維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)。3.維生素D被用來治療骨質(zhì)疏松癥。研究表明，補(bǔ)充維生素D8001000IU/d可降低骨轉(zhuǎn)換水平，降低骨丟失率，增加腰椎和髖部骨密度。跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要誘因。在中國70歲以上的人群中，跌倒的發(fā)生率超過20%。每天補(bǔ)充7001000國際單位維生素D可以顯著降低老年人跌倒的發(fā)生率。薈萃分析表明，維生素D和鈣的聯(lián)合治療可以降低老年人的骨折風(fēng)險(xiǎn)。活

12、性維生素D及其類似物在骨質(zhì)疏松癥的治療中也發(fā)揮著重要作用，可以改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。特別適合老年患者或腎臟疾病患者。臨床上常用阿法骨化醇和骨化三醇。綜述維生素d缺乏及其危險(xiǎn)因素維生素d與佝僂病/骨軟化癥維生素d與骨質(zhì)疏松癥維生素d外骨骼維生素d臨床應(yīng)用維生素d安全性，維生素d及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)，1。維生素d與2型糖尿病人群研究表明，維生素d缺乏與T2DM發(fā)病率增加有關(guān)，維生素d缺乏是T2DM的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。橫斷面研究表明，在T2DM和代謝綜合征中，維生素D水平與胰島素敏感性和胰島細(xì)胞功能獨(dú)立相關(guān)。空腹血糖水平較低，25時(shí)血糖濃度較高的患者在葡萄糖負(fù)荷后2h血糖水

13、平較低?？v向隊(duì)列研究和薈萃分析表明，較高的維生素D攝入量與較低的T2DM風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。目前，補(bǔ)充維生素D是否能減少或預(yù)防T2DM病的發(fā)生還沒有明確的結(jié)果。1.維生素D與2型糖尿病，維生素D的糖調(diào)節(jié)機(jī)制包括：通過胰島素受體啟動(dòng)子基因區(qū)域的維生素D反應(yīng)元件直接激活血管性癡呆或干擾胰島素細(xì)胞的功能；通過增強(qiáng)胰島素受體和胰島素之間的反應(yīng)來改善胰島素敏感性和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)；誘導(dǎo)胰島素原向胰島素的轉(zhuǎn)化增加。維生素D可以間接調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)，影響疾病進(jìn)展。最新研究表明，活性維生素D可以通過下丘腦核內(nèi)的血管舒張反應(yīng)減少食物攝入，減輕體重，改善糖耐量和胰島素敏感性。2.維生素D與心血管疾病、血管性癡呆、1-羥化酶和24-羥化

14、酶在心臟和血管平滑肌中表達(dá)，維生素D可能通過影響和調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子、血管鈣化和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)參與心血管保護(hù)。維生素D可通過抑制甲狀旁腺素的分泌(可減少脂肪分解)和增加鈣的水平(可減少肝臟中甘油三酯的形成和分泌)來改善血脂代謝。低維生素D水平與動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)、心血管死亡率和全因死亡率相關(guān)，并且是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。補(bǔ)充維生素D對(duì)血壓、全因死亡率、心血管疾病發(fā)病率和死亡率的影響是有爭(zhēng)議的。關(guān)于維生素D及其類似物臨床應(yīng)用的共識(shí)，3。維生素D與肌肉力量和跌倒有關(guān)，肌肉力量的下降是跌倒的誘因之一，研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D可以提高肌肉力量和降低跌倒的風(fēng)

15、險(xiǎn)。維生素D可以通過血管舒張反應(yīng)調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，直接促進(jìn)肌肉細(xì)胞發(fā)育，通過快速跨膜途徑促進(jìn)鈣內(nèi)流，增強(qiáng)肌肉收縮功能，調(diào)節(jié)血液中鈣和磷水平，間接影響肌肉功能。觀察性研究表明，嚴(yán)重缺乏維生素D的患者肌肉力量下降，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可以增強(qiáng)肌肉力量，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于基礎(chǔ)維生素D水平較低的人群，同時(shí)補(bǔ)鈣效果顯著。1，25(OH)2D可抑制t淋巴細(xì)胞的活化和增殖，影響細(xì)胞因子的表達(dá)，誘導(dǎo)單核細(xì)胞分化，增加中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞抗菌肽的產(chǎn)生，抑制樹突狀細(xì)胞的成熟和分化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，1，25(羥基)2D可預(yù)防T1DM和自身免疫性腦脊髓炎-多發(fā)性硬化。補(bǔ)充維生素

16、D有助于緩解系統(tǒng)性紅斑狼瘡和炎癥性腸病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外細(xì)胞培養(yǎng)表明，1，25(羥基)2D能夠促進(jìn)細(xì)胞分化和抑制腫瘤細(xì)胞增殖，并具有抗炎、促凋亡和抑制血管生成的特性。對(duì)結(jié)直腸癌患者的一些觀察性研究表明，血清25OHD水平與癌癥發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。綜述維生素d缺乏及其危險(xiǎn)因素維生素d和佝僂病/骨軟化癥維生素d和骨質(zhì)疏松癥維生素d外骨骼影響維生素d臨床應(yīng)用的安全性維生素d及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)，1。維生素d缺乏癥，預(yù)防維生素d缺乏癥的一般措施：增加陽光和富含維生素d的食物攝入是預(yù)防維生素d缺乏癥的一種經(jīng)濟(jì)有效的方法。通常在春、夏、秋三季，11:0015336000，面部和上臂暴露在陽光下530分鐘，一

17、周可預(yù)防三次。當(dāng)缺乏陽光時(shí)，建議補(bǔ)充維生素D、維生素D2或維生素D3。兩者在療效和安全性上沒有顯著差異。維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)，維生素D缺乏高危人群補(bǔ)充維生素D的建議，維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)，維生素D缺乏的預(yù)防和治療措施，建議孕婦和哺乳期婦女補(bǔ)充維生素D 15，002，000國際單位/天，而維生素D缺乏高危人群的耐受上限為100，000國際單位/天；建議肥胖兒童和成人，以及使用抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥和抗艾滋病藥的人，在同一年齡需要至少23倍的維生素D來滿足他們的需要。建議使用普通的維生素D2或D3制劑。不建議使用單一大劑量。不推薦用活性維生素D或其類似物來糾正維生素D缺乏。維生素D治療開始后36個(gè)月，檢測(cè)血清25羥色胺水平，判斷療效并調(diào)整劑量。關(guān)于維生素D及其類似物臨床應(yīng)用的共識(shí)，維生素D缺乏癥的治療劑量，關(guān)于維生素D及其類似物臨床應(yīng)用的共識(shí)，2。佝僂病/軟骨病和維生素D缺乏性佝僂病/軟骨病患者，經(jīng)足量維生素c干預(yù)后，往往療效顯著