重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進(jìn)展ppt課件

1、,重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進(jìn)展,臨床上的思索,重型顱腦損傷(GCS38分) 優(yōu)化治療： 指南的理解與執(zhí)行 專家的建議 監(jiān)測與評估： ICP/CPP/PBO2/ Brain Microdialysis,2007,2016,易發(fā)生的繼發(fā)損害,ICP20mmHg 腦水腫（Brain edema） 血腫（Hematoma） 腦血管痙攣（Vasospasm） 高血液粘稠度（Hyperemia） 低灌注（Hypoperfusion） 發(fā)熱（Fever） 癲癇發(fā)作(Seizure),Ischemia 缺血,系統(tǒng)性繼發(fā)性損害 （Systemic Secondary Injury）,血壓過低（Hypotensi

2、on） 低氧血癥（Hypoxia） 高碳酸血癥(Hypercapnia） 低鈉血癥Hyponatremia 感染（Infection） 高血糖(Hyperglycemia）,缺血（Ischemia）,供給Supply perfusion,需求 Demand metabolism,低體溫（Hypothermia） 鎮(zhèn)靜（Sedation） 預(yù)防癲癇發(fā)作(Seizure),CPP management CPP=MBP-ICP=6070mmHg,嚴(yán)重顱腦損傷集束化處理(2013),保證足夠的氧供(PaO270mmHg)，機(jī)械通氣維持PaCO2 3438mmHg,可使用短暫的過度通氣（2min）以快速

3、降低過高的ICP。 控制目標(biāo)：成年人維持CPP在6070mmHg。 足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每8小時階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 病情需要時，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(GCS 38)。 避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在3637度左右）。 主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為1520Kcal/kg/24小時）； 避免高血糖，控制血糖在57.5 mmol/L； 避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。 頭位抬高3045度，頭部處于中立位。 早期給予充分的鎮(zhèn)靜 早期質(zhì)子泵抑

4、制劑 預(yù)防繼發(fā)性癲癇,現(xiàn)狀,嚴(yán)重顱腦損傷（GCS8分) 死亡率36% 生活質(zhì)量 植物狀態(tài)生存5% 重度殘級16% 中度殘級16% 生存良好27%,重癥與康復(fù),重癥,康復(fù),高壓氧預(yù)處理對血腦屏障的影響,研究設(shè)計,Croat Med J. 2016;57:51-7,人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞株 hypoxia group 2%O2 (24H),人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞株 (21%O2),280 kPa-60 min,高壓氧預(yù)處理后:閉鎖蛋白和緊密連接蛋白的表達(dá),These results suggested that HBOP can protect the BBB from breakdown after h

5、ypoxia, consistent with results in animal models,評價,體外模型顯示,經(jīng)高壓氧預(yù)處理可保護(hù)低氧血癥條件下閉鎖蛋白和緊密聯(lián)接蛋白的表達(dá),修復(fù)血腦屏障,預(yù)防腦水腫的進(jìn)展有重要臨床意義.,正常氣壓下髙氧對重型顱腦損傷預(yù)后影響,目地:評價重型顱腦損傷早期高濃度吸氧對預(yù)后的影響 方法:對重型顱腦損傷(GCS評分平均7.4分)68例,隨機(jī)分為2組,均采用呼吸機(jī)支持治療,在入院最初6小時內(nèi)分別給80%和50%的氧濃度,繼而改為常規(guī)治療,觀察早期和遠(yuǎn)期預(yù)后影響. Effects of Normobaric Hyperoxia in Traumatic Brain

6、 Injury: A Randomized Controlled Clinical Trial Trauma Mon. 2016 February; 21(1): e26,患者的基本條件,近期遠(yuǎn)期療效評估,f Normobari,評價,常壓下給予高濃度氧吸入可能改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后,此結(jié)果提示顱腦損傷初期保持腦組織間氧濃度對血腦屏障的修復(fù),腦水腫的控制和缺血半影區(qū)( )抑制或冬眠腦細(xì)胞( )的喚醒有重要作用. 能顯著提高患者遠(yuǎn)期療效,改善生活質(zhì)量.,Effects of Normobaric Hyperoxia in Traumatic Brain Injury: A Randomized Con

7、trolled Clinical Trial Trauma Mon. 2016 February; 21(1): e26,A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen toxicity in severe traumatic brain injury,J Neurosurg / Volume 112 / May 2010,HB

8、O2 1.5ATA 60min 26例 GCS 5.6,NBH (100%O2. 3h) 21例. GCS 5.9,治療在顱腦損傷后48開始 并按上述方案持續(xù)三天.,A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen toxicity in severe traumatic brain injury,48%的病人顱內(nèi)壓增高(ICP2

9、0mmHg),治療前、后CMRO2的變化,治療前、后腦組織間氧分壓變化,治療前、后平均顱內(nèi)壓變化,治療前后L/P比值變化,評價,Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolismy to produce a brain tissue PO2 200 mm Hg. However, it appears that O2 treatment for severe TBI is not an all or nothing phenomenon but repres

10、ents a graduated effect. No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present. 與常壓氧治療組比較高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用,這可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)(BtPO2200mmHg).對重型顱腦損傷高壓氧治療據(jù)有明顯效果,同時也未觀察到氧中毒現(xiàn)像.,美囯大規(guī)模針對嚴(yán)重顱腦損傷(GCS8分)的二期研究證明高壓氧和常壓氧治療明顯優(yōu)於常規(guī)治療組,約50%的病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯,目前正在進(jìn)行三期臨床評價,估計參於患者約1000人,其中500人對照組,主要觀察壓力(1.5 2.0

11、 2.5 ATA),頻次(0,QD,BID)和是否伴隨常壓高濃度吸氧.,三期研究的主要目標(biāo),澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中HDU的現(xiàn)狀,Intermediate-care or highdependency units (HDU) can provide care that between the ICU and general ward and have been developed in many hospitals to improve patient care,facilitate high-risk surgery, reduce workload in the ICU . 在ICU和普通病房之

12、間提供中級護(hù)理或高級護(hù)理單元(HDU)已在許多醫(yī)院建立,可促進(jìn)高危手術(shù)的快速恢復(fù)，減少ICU的工作量. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 855-861,2020/8/7,high dependency units HDU 在英國,在英國中心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立 high dependency units(HDU)己有20多年的歷史. 建立當(dāng)初是為普通外科,神經(jīng)外科和心臟外科提供術(shù)后恢復(fù),并為是否進(jìn)入ICU提供決策. 2016年開始建立耳鼻喉科的HDU,為手術(shù)后患者提供比ICU低一級的護(hù)理冶療,最初的128例病人無一例需進(jìn)入ICU.,2020/8/7,高依賴病房(

13、HDU)的的建立,其學(xué)科的設(shè)想是支持重癥患者從 ICU 過渡到 HDU，為很多曾經(jīng)無法接受康復(fù)治療的 ICU 重癥患者，提供一個更好的早期康復(fù)治療. HDU 在硬件設(shè)施上，除了具備有 ICU 常備的搶救設(shè)備，更強(qiáng)調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，比如高壓氧、踏車、站立床、輪椅轉(zhuǎn)移設(shè)備等. HDU對醫(yī)生、護(hù)士和治療師有嚴(yán)格的要求，不但要擁有扎實(shí)的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。醫(yī)生要兼具 ICU和康復(fù)背景,2020/8/7,護(hù)士與理療師進(jìn)行物理治療的評估,顱腦損傷漸進(jìn)式康復(fù)策略,意識清 呼吸訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、全身耐力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽言語訓(xùn)練及作業(yè)治療等。 意識不清者 放松訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、消腫訓(xùn)練及改善血液循環(huán)等。 氣管切開者 增加脫機(jī)訓(xùn)練、呼吸肌加強(qiáng)訓(xùn)練、呼吸節(jié)奏的控制、咳嗽咳痰訓(xùn)練及有氧運(yùn)動訓(xùn)練等。,ICU早期康復(fù)段練的MDT,重度創(chuàng)傷性腦損傷:早期康復(fù)治療與預(yù)后,入組病人均為GCS8分,三組除時間外康復(fù)方法相同, A組: 16例為早期康復(fù)組，直接進(jìn)入Meidling創(chuàng)傷醫(yī)院ICU或者會診后即刻從其他創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)入； B組: 34例為工傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組； C組: 12例為家中意外損傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組。 Steiner.et al The severe tr