臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療.ppt

1、臨床補(bǔ)液和營養(yǎng)支持治療，寧津縣人民醫(yī)院張世清，臨床補(bǔ)液和營養(yǎng)支持治療，概述了summarize，體液容量和分布，體液水溶質(zhì)約占體重60%的是細(xì)胞內(nèi)液(ICF )細(xì)胞外液(ECF )，體液電解質(zhì)(ella )細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子為k和Mg2 一、體液平衡及滲透壓調(diào)節(jié)血漿與組織間液體交流：毛細(xì)血管壁通透性，受膠質(zhì)滲透壓的影響。 膠體滲透壓低的話血管液會(huì)流入組織間隙。 細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，依賴于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)的細(xì)胞內(nèi)外兩方面的濃度。 體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每天調(diào)節(jié)體液平衡1 .下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)(恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓)2.腎素-醛固酮系

2、統(tǒng)(恢復(fù)和維持血液容量)。 二、酸堿平衡維持正常人體液的酸堿度ph在7.357.45之間，平均為7.4。 正常人具有將血漿pH維持在7.400.5的調(diào)節(jié)功能。 血液的緩沖系統(tǒng)，由肺腎調(diào)節(jié)。 血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)，血液中的HCO3 /H2CO3=20/1=27/1.35維持著動(dòng)平衡。 肺：排出積存的CO2，調(diào)節(jié)血中的H2CO3(分母)。 腎：通過排h保Na的作用，調(diào)節(jié)HCO3(分子)，使血中的HCO3/H2CO3比維持在20/1。 三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)是臨床內(nèi)外科常見的問題，也是比較復(fù)雜的問題。 在許多外科疾病，特別是手術(shù)前后

3、更為重要。臨床補(bǔ)液和營養(yǎng)支持治療、體液代謝失調(diào)Disorder of body fluid metabolism，一、水鈉代謝紊亂Sodium and water abnormalitis (一)等滲透性缺水(急性缺水或混合性缺水)，外科患者最多的主要是水和納特(二)低滲透性缺水(HypoNatremia ) (水損失少)稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水(na先缺乏后的缺水)，低鈉脫水的補(bǔ)鈉估計(jì)公式如下：要補(bǔ)鈉(mmmm)=142-患者血鈉(mmol ) 水中毒(稀釋性低鈉血癥) Water intoxication原因：少見ADH分泌過多或腎功能不全時(shí)，機(jī)體攝取過多水分而蓄積中毒，二、體內(nèi)鉀異常Pot

4、assium abnormalitis (一鉀損失過多：嘔吐、胃腸減壓、腸瘀治療：治療原發(fā)病補(bǔ)鉀均盡量口服，靜點(diǎn)重，以檢查為參考，每日需鉀(氯化鉀)3-4g，低鉀需4-5g，重者需6-8g，補(bǔ)液稀釋。 補(bǔ)鉀時(shí)注意速度和量，安全補(bǔ)鉀，使速度不超過20mmol/h(1.5g )的每天的補(bǔ)鉀量不超過100-200mmol(7.5g 15g )。補(bǔ)鉀注意： a按b不要注意腎功能，尿量以40ml/h補(bǔ)充，(二)高血鉀癥： hyperkalomia血鉀濃度高于5.5mmol/L A.臨床表現(xiàn)與低鉀無差異(軟癱，心率慢，異常， 心臟病原因：鉀過多：輸送了大量庫存的血液腎排泄功能缺氧、酸中毒、休克診斷：檢查、

5、心電治療： Ca2，對(duì)Na可緩和心肌毒性作用的k用高張?zhí)?、酸性藥物、陰離子交換樹脂、人工腎、臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)50kg 1.量33601 .按體重腸瘀膽汁引流各種引流二.質(zhì)： 1 .糖，一般葡萄糖，250-300g 2.鹽，一般氯化鈉，4-5g 3.鉀，一般指氯化鉀，3-4g 4.一般禁食3天，臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)，3 .注意： 1 2 .根據(jù)患者的實(shí)際病情，對(duì)液體的需求、容量不足。 注意低血壓、尿量少等低容量情況。 注意周期的改善。 3 .根據(jù)檢查結(jié)果：白蛋白、鈉、鉀、鈣等不足補(bǔ)液時(shí)必須加入RI .根據(jù)情況：a:老年人，即使沒有糖尿病也必須加入RI，因?yàn)槭中g(shù)壓力大，所以必須加入根據(jù)具體血糖情

6、況. RI4:1完全抵消糖，可以上升的根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果制作補(bǔ)液補(bǔ)液補(bǔ)液計(jì)劃，包括患者住院前可能喪失的水累積量(前24小時(shí)僅補(bǔ)充l/2量) 3個(gè)內(nèi)容，昨天患者喪失的液體量例如3360嘔吐、拉肚子、推斷胃腸堿壓的熱量散失的液體量體溫每上升1度.體重每1千克應(yīng)該補(bǔ)充35m/液體).氣管切開呼氣散失的液體量：大汗喪失的液體量等.每天正常的生理需要液體量，訂正200Oml。補(bǔ)什么補(bǔ)液的具體內(nèi)容？ 根據(jù)患者的具體情況，選擇：結(jié)晶液(電解質(zhì))，常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶液、平衡鹽水等膠質(zhì)液常用：血、血漿、右旋糖酐等補(bǔ)熱量常用l0%葡萄糖鹽水。 堿性液體經(jīng)常使用5%碳酸氫鈉或11%乳酸鈉來糾正酸

7、中毒。 如何補(bǔ)充具體的補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)張，然后在調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡的擴(kuò)張時(shí)，先使用晶體，然后使用膠體補(bǔ)液速度：后減慢。 通常是每分鐘6O滴。 每小時(shí)250m1注意：心，腦、腎功能障礙者補(bǔ)液遲緩，補(bǔ)鉀時(shí)速度要筆直。 急診休克時(shí)的速度必須加快.應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)的速度必須加快.臨床補(bǔ)液的注意事項(xiàng)；(2)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)中心靜脈壓(CVP):正常顯示為5lOcm水柱CVP和血壓同時(shí)下降，血液容量不足，加快補(bǔ)液CVp升高，血壓下降表示不能產(chǎn)生心功能，應(yīng)延遲補(bǔ)液結(jié)扎強(qiáng)心藥，表示CVp正常，血壓下降，血容量不足或心功能不全.應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，血壓上升則CVp不變

8、如果血壓不變、CVP為心功能不全頸靜脈充盈度：平臥時(shí)的兩靜脈充盈不明確，則表示血液容量不足，如果充盈明顯為怒張狀態(tài)，則表示心功能不全或過剩脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，補(bǔ)液適當(dāng)3360加快，變?nèi)酰?顯示病情加重或心功能不全尿量正常(每小時(shí)50ml以上)，補(bǔ)液適當(dāng)其他3360觀察有無脫水狀態(tài)緩和、有無發(fā)生肺水腫，顯示有無的臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)，均以任何公式為參考，無法機(jī)械執(zhí)行。 要注意不要補(bǔ)液量過少或過多。 如果過少，則難以控制休克，引起急性腎功能衰竭。 太多則循環(huán)負(fù)擔(dān)過重，引起腦肺水腫，增加燒傷局部滲出，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。 超過50ml必須減速。 有血紅蛋白尿者有尿量要求過多的心血管病、復(fù)合

9、腦外傷或老年患者，則要求較低.是安靜、清醒、合作、循環(huán)良好的表現(xiàn).患者煩躁、血容量不足、腦缺氧所致者較多時(shí)，應(yīng)加快補(bǔ)液.補(bǔ)充液量已達(dá)到一般水平一般維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，脈壓在每分鐘120次以下，輸液不要過剩，呼吸平穩(wěn)，呼吸快，原因如缺氧、代謝性急性肺功能不全等明顯，及時(shí)調(diào)整輸液量，使中心靜脈壓維持在正常水平，中心靜脈壓高，血壓低，無其他原因說明時(shí)，多表明心輸出能力差，補(bǔ)液慎重，需探討其原因。 全腸外營養(yǎng)(Total parenteral nutrition，TPN )，又稱靜脈高營養(yǎng)(IVH )，分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)的目的：使患者在不能正常飲食的

10、情況下也能維持營養(yǎng)三大消耗：基礎(chǔ)代謝的能量、體力2胃腸吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除7080。小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘀。 放射性腸炎。 嚴(yán)重拉肚子，頑固性嘔吐7天。 3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，生命體征平穩(wěn)后，如不解除腸麻痹，不能完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，即為腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。 4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、重度復(fù)合傷、感染等。 5嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)熱缺乏型營養(yǎng)不良多伴胃腸功能障礙，不能承受腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證，應(yīng)用TPN有利于治療，大手術(shù)： 710天內(nèi)胃腸道無法獲得充分的營養(yǎng)。 中等壓力： 710天內(nèi)不能吃。 腸外瘀。 腸道炎性疾病。 懷孕劇吐出，超過57天。 應(yīng)用TPN對(duì)治療有益，需要大手術(shù)、大劑量化療的中度營養(yǎng)不良患者，治療前710天給予TPN。 710天內(nèi)未從胃腸得到充分營養(yǎng)的其他患者。 炎癥性粘連性腸梗阻在改善營養(yǎng)24周等粘連松弛后決定是否進(jìn)行手術(shù)。 大量