最新麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)課件

1、1、麻醉手術(shù)期間液體治療專家的共識(shí)2、概要、人體液體分布、監(jiān)測(cè)方法、術(shù)中液體治療方案、術(shù)中液體治療相關(guān)問(wèn)題、目錄、麻醉手術(shù)期間血液稀釋、某些電解質(zhì)紊亂的液體治療、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)3、1、 摘要液體治療循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持臟器功能正常維持術(shù)中穩(wěn)定正常維持術(shù)后穩(wěn)定恢復(fù)，4，1，概要，圍手術(shù)期液體治療50多年一致的許多“膠體液或水晶體液”、“血容量監(jiān)測(cè)判斷”、“開(kāi)放性輸液或限制性輸液策略”，5，1，概要， 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定了麻醉手術(shù)期間液體治療專家的共識(shí)(2007 )，為適應(yīng)近年來(lái)科研和醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，特于2014年進(jìn)行了修訂。6、2、人體液體分布、細(xì)胞內(nèi)

2、液和細(xì)胞外液細(xì)胞膜分隔a /K ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞外液(組織間液和血漿功能：維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)供給載體)、細(xì)胞外、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞膜、7、2、人體液體分布、細(xì)胞內(nèi)液正常細(xì)胞外液容量，特別是維持有效循環(huán)血容量的液體治療的關(guān)鍵和根本，9、 成人體液組成(以成年男性70KG為例)，10，不同年齡人體體液組成，11血液60%血漿40%血球15%動(dòng)脈系85%靜脈系血漿無(wú)機(jī)離子(Na，Cl-)有機(jī)物(白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素)白蛋白：膠質(zhì)滲透壓血漿容量，12， 組織間液血管細(xì)胞淋巴管匯合血管內(nèi)皮Na全身中的液體分布可以用STARLING-LARDIS式表示：Jv=KhA(Pmv-PT) - (COPMV-

3、COPT) Kh毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性動(dòng)脈端比靜脈端高4倍a毛細(xì)血管表面積血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)=， (2)隱性失水量：肺呼吸250-450mL，皮膚蒸發(fā)250-450mL； (3)消化管液體的丟失量、嘔吐拉肚子消化管的準(zhǔn)備需要考慮。 正常的機(jī)體可以自己調(diào)節(jié)水的攝取和排放量，保持平衡。 二、人體液體分布、16、3、監(jiān)測(cè)方法、直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法尚需綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、判定，17、3、監(jiān)測(cè)方法，1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)無(wú)心率(HR )三、監(jiān)測(cè)方法，(3) 頸靜脈充盈肢體皮膚色溫(4)動(dòng)脈血氧飽和度(Sp02 )波形(5)超聲心動(dòng)圖，直接準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血液容量的方法需要綜合監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)；(1)中心靜脈血壓

4、(CVP )重癥患者和復(fù)雜手術(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP零點(diǎn)，呼氣末測(cè)動(dòng)態(tài)變化負(fù)荷試驗(yàn)(CVP ) 創(chuàng)動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)壓力變化13%或收縮壓為5mmHg，20，2，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；(3)有肺動(dòng)脈楔壓21，3，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH(pHi )及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)即刻、22，3，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，血紅蛋白(Hb )和紅細(xì)胞壓積(Hct )大手術(shù)通常需要檢測(cè)Hb和Hct，了解活體的供氧情況及電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平，23，3，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)需要掌握血小板修正數(shù)托洛激活部分凝血活酶時(shí)間(aPTT )國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR )血栓彈性

5、凝血活酶圖(TEG) Sonoclot凝血活酶血小板功能分析、24、專家建議，術(shù)中必須常規(guī)的復(fù)雜大手術(shù)建議進(jìn)行連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。 術(shù)中連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)患者的容量狀況。 CVP結(jié)合HR、ABP、尿量和乳酸監(jiān)測(cè)，對(duì)評(píng)價(jià)患者容量狀況有更重要的指導(dǎo)價(jià)值。 及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)水平是有益的。 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中的動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)殘奧儀SPV、PPV和SVV，評(píng)價(jià)患者的容量狀況和對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)優(yōu)于靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)殘奧儀CVP和PAWP。 在預(yù)計(jì)大出血的外科手術(shù)期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞的比容。 25，4，術(shù)中液體治療方案，(一)麻醉手術(shù)期間的液體需求量.每日正常生理需求量術(shù)前禁食引起的液體缺

6、損量或術(shù)前累積缺損量麻醉引起的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血液容量的減少麻醉手術(shù)中的液體再分布(第三間隙喪失)術(shù)中出血失液量。 針對(duì)目的的液體治療，維持有效的血液容量，確保氧輸送量、凝血功能和水電解質(zhì)的正常與酸堿平衡，將血糖控制在正常范圍。 (26 )術(shù)中液體治療方案，(2)術(shù)中液體治療方案，1 )每日正常生理需求量人體每日正常生理需求量表，(27 ) (2)術(shù)中液體治療方案，2 )術(shù)前累積失蹤量由術(shù)前禁食時(shí)間起算嘔吐、拉肚子、利尿、利尿，該部分失蹤量的估計(jì)可由術(shù)前禁食時(shí)間起算：以禁食8小時(shí)、體重70kg的患者為例，液體的該量在麻醉開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第1小時(shí)的補(bǔ)液量=880ml/2 110ml=5

7、50ml，手術(shù)第2小時(shí)的補(bǔ)液量也為550ml，以后以110ml/h補(bǔ)液維持生理需求。 由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝的降低和腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際的缺失量有可能比這個(gè)數(shù)值少。(29 )術(shù)中液體治療方案，(2)術(shù)中液體治療方案，(3)麻醉擴(kuò)張血管麻醉藥物和麻醉方法可引起血管擴(kuò)張，晶體液或膠體液的用量少于晶體液，(3)術(shù)中液體治療方案，(4)麻醉手術(shù)期間液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧均需(2)術(shù)術(shù)中出血量(1)紅細(xì)胞、血小板、凝血因子缺損血液容量減少稱量法切除組織和臟器，(3)術(shù)中液體治療方案5 .術(shù)中失血量一般患者Hb100g/L不輸血一般患者Hb70g/L必須輸血重癥患者Hb100g/L必須

8、輸血濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct預(yù)測(cè)55體重Hct實(shí)際觀察值55體重)/0.60 5 .術(shù)中失血量(2)凝血因子、血小板丟失及處理凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能30正常凝血因子520不穩(wěn)定凝血因子，35，(2)術(shù)中液體治療方案，5，術(shù)中出血量新鮮冰凍血漿(FFP )是所有蛋白凝血因子適應(yīng)證凝血因子缺乏華法令等逆轉(zhuǎn)治療量23/1015ml/應(yīng)將kg 30凝固因子加溫至37后給藥，36，(二)術(shù)中液體治療方案，5，術(shù)中出血量濃縮血小板明顯減少(5015ml/kg30) 000ml)ffp補(bǔ)充后術(shù)野每明顯出血單位濃縮血小板為血小板7.5-10109/L，37，(術(shù)中液體治療方案

9、5 .術(shù)中出血量冷沉淀因子vWF纖維蛋白原1U FFP - 1U不需要冷沉淀ABO適合溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴(yán)重不足者正常，38，(2)術(shù)中液體治療血液容量補(bǔ)充術(shù)中必須注射血液制品、晶體液、膠體液維持血液容量，39、標(biāo)準(zhǔn)液體治療、40、限制性液體治療、41、目標(biāo)誘導(dǎo)性液體治療、42、(3)液體治療方案的選擇、43、晶體液有效地補(bǔ)充機(jī)體所需的Na K Ca2 Mg2 Cl- HCO3- 建議胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道用結(jié)晶液補(bǔ)充丟失的液體。45，5，術(shù)中液體治療相關(guān)問(wèn)題，1，治療液體的選擇晶體液溶質(zhì)1nm分子有序光束無(wú)折射膠體液溶質(zhì)1100nm光束有折射葡萄

10、糖液1/14血管內(nèi)糖利用限制血糖高缺血性神經(jīng)損傷新生兒和1歲以內(nèi)嬰兒(含糖液4分之1 )，46，1，治療液體的選擇(1) 結(jié)晶體液殘留在血管內(nèi)乳酸林格液的血漿相近的電解質(zhì)pH 6.5 273mOsm/L乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L重度顱腦損傷腦水腫重癥肝功能障礙乙酸林格液pH 7.4 294mOsm/l高滲氯化鈉溶液Na 2501200mmol小容量復(fù)蘇7.5% 4ml/kg高滲透性溶液，47，1，治療液的選擇，48，1，治療液的選擇，(2)膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉人血白蛋白明膠血漿半衰期23小時(shí)4琥珀明膠尿連明膠對(duì)血液凝固功能和腎功能影響小的無(wú)血液和組織蓄積明膠肽過(guò)敏琥珀酰基

11、明膠過(guò)敏的發(fā)生率低，接近羥乙基淀粉，49，1，治療液的選擇，葡聚糖酶解后，最終分解成葡萄糖葡聚糖40葡聚糖70葡聚糖70，血液粘度顯著的葡聚糖40血液粘度血流速度改善微循環(huán)血栓形成防止50，1，治療液的選擇羥乙基淀粉的支鏈淀粉羥乙基化水解，羥乙基淀粉的平均分子量、取代級(jí)、C2/C6比羥乙基淀粉60KD從腎臟排泄，51，1，治療液的選擇，人血白蛋白分子量約60KD 25%為高滲溶液，迅速給予25%的人血白蛋白和引起心力衰竭的重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸、輸液不足、有效循環(huán)、血容量減少、組織器官貫注不足、器官功能損傷、過(guò)度輸液組織、水腫、器官功能損傷、液體治療目標(biāo)、心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量

12、、最佳心輸出量、組織灌注器官功能，53，2、 對(duì)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療、休克、燒傷、腸梗阻、肝衰竭、心力衰竭、多臟器衰竭、腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征患者及重度妊高征孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，判斷患者病理生理特征綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，用適當(dāng)?shù)囊后w種類對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療54，專業(yè)55，3，麻醉手術(shù)前建立一條滿意的靜脈通道，滿意的靜脈通道快速輸液系統(tǒng)12 14Fr 1000-1500ML/MIN液體加溫預(yù)防空氣栓塞，56，外周靜脈留置針流量(ml/min )，57，4，大量輸血大量輸血(mbt ) 3小時(shí)內(nèi)輸血50%血容血制品110 min凝血功能異常維持低體溫重癥酸中毒Hb70g

13、/L立即補(bǔ)充FFP PLT冷沉淀鈣劑維持體溫正常酸堿正常，58， 6、麻醉手術(shù)期間血液稀釋Hct 0.45 0.30組織供氧正常Hct 0.30最高供氧急性等容血液稀釋失血大手術(shù)前Hct 0.30麻醉后采血室溫下保存補(bǔ)充等容膠體液6小時(shí)內(nèi)輸血，59、7、麻醉手術(shù)中電解質(zhì)紊亂的液體治療， 低鈉血癥主要在TURP時(shí)用大劑量注射用水沖洗，從水經(jīng)術(shù)野血管破裂口進(jìn)入循環(huán)血液變成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)變化(椎管內(nèi)阻滯時(shí))、難治性低血壓、心率異常和心律失常。 患者低血鈉伴細(xì)胞外液減少，建議補(bǔ)充生理鹽水。 患者低血鈉合并胞外液正常，通常建議呋塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。60、7、麻醉手術(shù)期間電解質(zhì)紊

14、亂的液體治療、低鈉血癥術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉急性、有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水。 補(bǔ)充的目標(biāo)至少達(dá)到血清Na 125 mmol/L。通常，建議補(bǔ)充鈉鹽提高血清Na的速度不要超過(guò)0.5 mmol/L，速度過(guò)快會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘(松弛性麻痹、構(gòu)音困難、吞咽困難)。 如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，建議鈉補(bǔ)充的前幾小時(shí)內(nèi)，速度為12mmol.l1.h1。 0.9%NaCl的Na含量為154 mmol/L，3%的高張NaCl的Na含量為513 mmol/L。 61、7、麻醉手術(shù)期間電解質(zhì)紊亂的液體治療，低鉀血癥血清K 3.1 mmol/L (心臟病患者3.5 mmol/L )不宜擇期手術(shù)中血清K 3.5mmol/L，出現(xiàn)心律失常時(shí)，應(yīng)靜脈注射氯化鉀的頻發(fā)室早、室速或應(yīng)該把血清k提高到5 mmol/L，注入k的最大濃度不要超過(guò)40 mmol/L (經(jīng)外周靜脈)或者60mmol/L (經(jīng)中心靜脈)。 只要沒(méi)有肌肉麻痹和致命的室性心律失常，最大