科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本模板.doc

1、醫(yī)療質(zhì)量的安全管理和持續(xù)改善記錄(模板)教室：教室，教室。年度，年度，年度?？频馁|(zhì)量和安全管理小組的工作記錄目錄1 :由科的質(zhì)量和安全管理小組成員組成二：科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組職責(zé)三：科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度四：科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范5 :科的質(zhì)量和安全管理小組的工作修訂計劃6 :科室質(zhì)量和安全管理教育和培訓(xùn)記錄7 :科的質(zhì)量和安全管理小組的日常檢查記錄八：課室質(zhì)量和安全管理季度總結(jié)，改進(jìn)措施科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組一、人員配置：組長：副組長：科檢查員：團(tuán)隊成員：二、科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組職責(zé)：1、全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和持續(xù)改善。2、根據(jù)核心制度和醫(yī)院要求，制定和完善我科醫(yī)

2、療質(zhì)量和安全管理措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理和安全規(guī)定，組織實施，做好本科醫(yī)療質(zhì)量的日常自檢、自我糾正工作。5、本科室醫(yī)療人員負(fù)責(zé)三臺嚴(yán)格的培訓(xùn)和法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。6、每周定期或不定期，可以全面或個別地檢查我科醫(yī)療質(zhì)量，內(nèi)容如下：科各指標(biāo)的完成情況、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理、病歷、輪流記錄等醫(yī)療文件的制作、疑難病、危重、死亡病例的討論、處方、申請書、報告書及抗菌藥物的使用等情況7、每月召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議，總結(jié)評價本科本月醫(yī)療質(zhì)量，及時糾正存在的問題。8、科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組每季度開會，遇到特殊情況隨時召開，討論本科室醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療失誤

3、、投訴糾紛、質(zhì)量管理事務(wù)室發(fā)放的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書、重點患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，對發(fā)現(xiàn)的制度和流程存在的問題提出改進(jìn)措施三、科檢人員的工作職責(zé)1 .在科主任的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價和分析。 負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理措施的制定和完善。2、記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問題并提出整改措施。3 .負(fù)責(zé)本科醫(yī)療資料的記錄、整理、歸檔、保管。4、醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議或科務(wù)會向科公布醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的建議和意見。三、小組成員分工1、病歷的質(zhì)量管理：2、醫(yī)院感染管理：3、臨床路徑、單一病種管理：4、藥品(檢驗)管理：5、三基三嚴(yán)格的訓(xùn)練評價管理6 .醫(yī)療安全(不良)管理。 的

4、雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。2013年度診療科品質(zhì)管理計畫，一、需要改善的內(nèi)容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)；1 .重點掌握醫(yī)療核心制度的執(zhí)行：首診責(zé)任制度、三級醫(yī)師檢查制度、難重癥病例討論制度、會診制度、重癥患者急救制度、等級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、輪換制度、病歷書寫規(guī)范、檢查對制度、抗菌藥等級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強全體人員的質(zhì)量和安全教育，牢固確立質(zhì)量和安全意識，提高全體人員的質(zhì)量管理和改進(jìn)意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓(xùn)，醫(yī)療從業(yè)者的“基礎(chǔ)理論、基

5、本知識、基本技能”必須由每個人完成。(二)病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再理解，住院病歷質(zhì)量檢查評分表的講義和學(xué)習(xí)2 .病歷書寫中的及時性和完整性，筆跡的明確性3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性4 .高級醫(yī)生檢查室的即時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性5、日常病程記錄的即時性和完整性(包括高級醫(yī)生的醫(yī)療指示、重癥患者的檢查記錄、重癥急救患者的急救記錄、重要檢查、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析、會診記錄、死亡記錄和死亡檢查記錄等)；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院患者72小時以內(nèi)的知情同意談話記錄、特殊檢查、治療知情同意談話記錄、醫(yī)療保險患者自費藥品和器械知情同意談話記錄等)7、治療合理性(特別是抗精神

6、病藥物及抗生素的使用、變更、停止的有無記錄和有無藥物副作用的報告和記錄，處方(包括精神、麻醉處方)的合格率等)；8 .檔案病歷是否及時提交，項目是否完整(三)護(hù)理及醫(yī)院感染管理；一.各級職責(zé)的執(zhí)行情況2 .基礎(chǔ)護(hù)理適合率及并發(fā)癥發(fā)生率3 .?？谱o(hù)理到達(dá)的情況4 .病房管理情況：是否安靜、清潔、舒適、安全5 .制作護(hù)理文件的規(guī)范性6 .急救藥品、儀器的管理7 .醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力8 .醫(yī)院感染分發(fā)病歷報告的執(zhí)行情況9 .清潔、消毒、滅菌的執(zhí)行情況10 .實行手衛(wèi)生和自我保護(hù)11 .抗菌藥物的合理使用12 .一次性無菌物品是否按規(guī)范使用13 .多藥耐藥菌的預(yù)防和控制14 .醫(yī)療垃圾的管

7、理15 .加強醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。二、改善措施1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強科室質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、課室實施全過程質(zhì)量管理，注重基礎(chǔ)質(zhì)量，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終端質(zhì)量。 確立全體人員的質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括重癥急診病人的管理、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理、病歷書寫中即時性和完整性的管理、治療知情同意記錄的規(guī)范管理、醫(yī)院感染的管理、治療的合理性等。3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，確立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測、評價、反饋，各病歷由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)量管理，每周科醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查

8、，每月科醫(yī)療質(zhì)量管理小組全面分析、評價科醫(yī)療質(zhì)量狀況，按季度總結(jié)4 .每月組織進(jìn)行“三臺”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5 .加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和理解，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整地寫醫(yī)療文件。 科主任是科醫(yī)療質(zhì)量的首要負(fù)責(zé)人，住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任確定在科病歷存檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，檢測缺陷，及時進(jìn)行反饋和糾正。6、提高本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)數(shù)量。 每周進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量管理的重點1月：病歷書寫2月：實行三級化驗室制度3月：死亡病例探討和疑難病例探討4月：實行手術(shù)安全檢查制度5月：調(diào)查制度的實行情況6月：實施會議制度7月：實施知

9、情同意制度8月：合理使用抗菌藥物9月：輸血管理制度10月：藥品不良反應(yīng)報告十一月醫(yī)院感染報告12月：醫(yī)院感染的突然應(yīng)急處理科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理教育和培訓(xùn)記錄進(jìn)修時間發(fā)表者培訓(xùn)主題培訓(xùn)主要內(nèi)容參加者成員簽名科主任簽字：二十年月日科的日常醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善記錄檢查日期檢查員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量問題(包括患者姓名、住院號碼、問題、相關(guān)負(fù)責(zé)人等)改善對策效果評價由質(zhì)量管理員簽字年月日由科主任簽字年月日課質(zhì)量和安全管理小組季度總結(jié)(季度)檢查時間檢查員檢查查一查內(nèi)容1 .醫(yī)院質(zhì)量和安全制度和措施的執(zhí)行情況2、醫(yī)院內(nèi)交差感染相關(guān)指標(biāo)： VAP發(fā)生率、中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率、置管相關(guān)泌尿系感染發(fā)

10、生率及耐藥菌監(jiān)測情況3 .抗菌藥的使用情況4、住院超過30天的病歷5 .意外死亡例數(shù)、非修訂版再手術(shù)例數(shù)6 .轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者和標(biāo)準(zhǔn)的符合率7 .疾病嚴(yán)重程度評估率8 .臨床路徑、單病種執(zhí)行情況9 .輸血管理情況10、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率十一寄存的雙曲馀弦值提問題目一、自我調(diào)查存在問題1、我科1月收治患者41人，死亡9人2月收治患者61人，死亡18人3月收治患者60人，死亡14人。 及時進(jìn)行死亡病例的討論。 疑難病例研究了6次。2、2012年1月抗生素使用率100%，使用強度190.57； 2月份抗生素使用率96.97%，抗生素使用強度224.81 3月抗生素使用率89.19%，使用強度198.98

11、提取的病例抗生素的應(yīng)用均符合用藥指征，發(fā)現(xiàn)沒有越權(quán)使用抗生素的現(xiàn)象，抗生素的應(yīng)用療程合理的問題：單方面強調(diào)了“重錘猛擊”的策略3、醫(yī)院內(nèi)交差感染：呼吸機相關(guān)性肺炎1月2例，2月4例，3月5例。 靜脈導(dǎo)管血流感染1月1例、2月2例、3月3例輸尿管相關(guān)感染1月0例、2月0例、3月3例醫(yī)院內(nèi)交差感染發(fā)病率在3月顯著增加。4、住院超過30天的病例： 1月14例、2月6例、3月8例住院30天以上的病例居多，特別是1月全部進(jìn)行病歷研究。5、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出適合率： 1月92.7%、2月91.8%、3月93.4%，適合率控制較為理想。6 .疾病嚴(yán)重程度評定率100%。七、 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦

12、值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。 的雙曲馀弦值。二、醫(yī)務(wù)所監(jiān)督反饋問題1 .檢查發(fā)現(xiàn)危急值有相應(yīng)處理，但病情記錄不詳，要注意病情中危急值的詳細(xì)記錄。2 .在ICU住院的患者有一部分需要外科手術(shù)治療，ICU醫(yī)生沒有參加術(shù)前討論。3、檢查運行病歷發(fā)現(xiàn)一例急診外科術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患者，手術(shù)協(xié)議、手術(shù)安全檢查表、手術(shù)記錄均未簽字。4、個別醫(yī)療從業(yè)者的手衛(wèi)生把握不好。5 .注意重癥患者轉(zhuǎn)科或手術(shù)時的交接，保證患者的安全。6、一例腦血管科危重患者轉(zhuǎn)入ICU，輸送途徑相對遠(yuǎn)，途中風(fēng)險極大，到達(dá)ICU后發(fā)現(xiàn)患者生

13、命體征異常，及時搶救，搶救無效后死亡。 提示輸送重癥患者應(yīng)注意途中的風(fēng)險，保證患者的安全。原因分鐘分析一、自我調(diào)查存在問題的原因分析：1、本季度2月死亡病例較多，主要是由于重癥感染(重癥肺炎、腹腔臟器穿孔、復(fù)雜皮膚軟組織感染)所致感染性休克、心源性休克及外科術(shù)后發(fā)生致命肺栓塞。 在年齡分布上，患者的年齡都很大，平均年齡為61歲。 轉(zhuǎn)入我科時病情危重，多引起繼發(fā)性多臟器衰竭。 感染性休克是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，其中以重癥肺炎、腹腔感染為主，其次是手術(shù)無法清除感染源，保證感染充分引流和手術(shù)無法干預(yù)的失血性休克，第三是圍手術(shù)期治療有缺陷，可引起致命的并發(fā)癥，如急性大面積肺栓塞。 另一些科室的重癥患

14、者轉(zhuǎn)入ICU的時機較晚，失去有效的急救時機，也是死亡率上升的原因。2 .抗生素使用方面：抗生素使用強度高，特別是以2月為萩，與本月感染重癥、感染性休克患者多有關(guān)。 部分重癥患者因感染性休克轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，早期、足量、足療程抗感染治療有助于降低死亡率。 因此，重癥患者的特殊性是聯(lián)合抗感染治療的使用率高。3、醫(yī)院內(nèi)交差感染控制方面：重點分析本季度3月的原因如下： (1)新科護(hù)士和醫(yī)生(包括實習(xí)和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生)醫(yī)院內(nèi)交差感染控制意識薄弱，手衛(wèi)生意識不強，個別醫(yī)生認(rèn)為不需要戴口罩，進(jìn)入病房不戴帽子、口罩。 (2)患者病情危重，治療項目多，趕不上換床單。4、住院超過30天的病例：原發(fā)病嚴(yán)重、療程長、恢復(fù)期長

15、的病例約占1/3，這樣的患者住院超過30天還沒有達(dá)到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。 外科重大手術(shù)后轉(zhuǎn)入，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥，不能脫離呼吸機的病例約占1/3。 另一植物狀態(tài)下生存的患者有數(shù)人，反復(fù)出現(xiàn)呼吸消化等系統(tǒng)并發(fā)癥，無法轉(zhuǎn)移。二、醫(yī)務(wù)所監(jiān)督反饋問題的原因分析對危機值有處理，但如果不注意病情經(jīng)過記錄的寫入，就不能詳細(xì)記錄日常工作的經(jīng)過。2 .外科手術(shù)患者只需手術(shù)組討論，內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為沒有參與。3、患者外科急癥術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，手術(shù)醫(yī)生即使繼續(xù)其他手術(shù)也不能及時簽字。4、日常宣教不足，個別醫(yī)療從業(yè)者，特別是低年資醫(yī)生不注意手衛(wèi)生。5、重癥患者轉(zhuǎn)科或手術(shù)時交接應(yīng)保證患者的安全，嚴(yán)格執(zhí)行檢查對照制度。

16、6、轉(zhuǎn)科值班醫(yī)生局限于專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗對重癥患者病情評估不足，未充分認(rèn)識運輸風(fēng)險，未采取充分的安全措施。改前進(jìn)瑣施舍一、自我檢查存在問題的改進(jìn)措施：1、對導(dǎo)致患者死亡的最主要原因感染性休克采取以下改善措施：安排科高級人員加強有關(guān)指南的學(xué)習(xí)，主要嚴(yán)格防止醫(yī)院內(nèi)交差感染觀調(diào)控、耐藥菌的傳播，進(jìn)一步優(yōu)化抗生素的使用，加強抗生素使用的PK/PD理論學(xué)習(xí)強調(diào)了跟蹤醫(yī)學(xué)和指導(dǎo)原則的指導(dǎo)意義，強調(diào)了EGDT原則，著眼于老年患者液體復(fù)蘇治療的特殊性，應(yīng)用液體過載創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測PICCO指導(dǎo)感染性休克患者的液體治療， 提高血流動力學(xué)資料的理解和應(yīng)用水平提高我科醫(yī)務(wù)人員對重大手術(shù)后患者的管理水平，加強與外科醫(yī)生的溝通，鼓勵高風(fēng)險患者早期轉(zhuǎn)入我科，早期干預(yù)，積極配合有關(guān)部門，努力避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥。2、抗菌素的使用方面：在抗菌藥物的應(yīng)用治療開始前，留下相應(yīng)的標(biāo)本，進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色、真菌鏡檢查，盡快獲取病原學(xué)信息，強調(diào)必須指導(dǎo)抗菌藥物的使用，同時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導(dǎo)抗菌藥物