急性胰腺診治

1、急性胰腺炎診治,.,1,主要內(nèi)容,1.定義 2.病因 3.分類 4.臨床表現(xiàn)及體征 5.治療 6.預后,.,1.定義 AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。,胰蛋白酶原,酶原,胰蛋白酶,活性酶,腸激酶,.,胰腺的解剖結構簡圖,胰腺局部解剖 全長約14-20cm、寬3-4cm、厚1.5-2.5cm、重60-100g 前方：后腹膜包膜 2/3，網(wǎng)格，容易滲透/轉移 細胞移植/沒有器官移植 后方：第1、2腰椎、腹主動脈、下腔靜脈、 腹腔神經(jīng)叢、胸導管起始部、膈肌腳 左側：脾 右側：十二指腸 胰管與胰

2、腺長軸平行，直經(jīng)約2-3 mm 85%與膽總管匯合成共同通道 開口於十二指腸乳頭（Vater乳頭）,豆腐渣器官,.,外分泌： 蛋白酶 2 脂肪酶 3 淀粉酶 20種酶,胰腺的內(nèi)分泌細胞主要在胰島A細胞 胰高糖素 B細胞 胰島素D細胞 生長抑素 D1細胞 舒血管腸肽G細胞 胃泌素 PP細胞 胰多肽,.,2.病因 較多，存在地區(qū)差異。常見的病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。 （1）膽道疾病 膽石癥 膽道蛔蟲 膽道感染,.,（2 ）胰管阻塞 胰管結石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。 少數(shù)胰腺分離(系胰腺胚胎發(fā)育異常)時主胰管和副胰管分流且引流不暢，與急性胰腺炎有關。,.,（3） 大量飲酒

3、和暴飲暴食 一般認為酒精對胰腺的作用是間接地消化道和神經(jīng)作用而產(chǎn)生的； 暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時引起大量胰液分泌。,.,（4 ）內(nèi)分泌與代謝障礙 高脂血癥 其原因為脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細血管擴張，損害血管壁； 高鈣血癥：如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等均可刺激胰液分泌增多；血鈣易在胰管內(nèi)沉積，導致胰管鈣化，胰管結石，阻塞胰管引起胰腺炎的發(fā)作，促進胰蛋白酶原激活。,.,（5）次要原因 十二指腸乳頭鄰近病變 手術與創(chuàng)傷 自身免疫性疾病 病毒感染 藥物 原因未明,.,.,3.分類,病理分型 間質炎癥型（水腫型、輕型）： 胰腺腫大、間質充

4、血、水腫與炎細胞浸潤，少量腺泡壞死 出血壞死型（重型）： 廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死,.,嚴重程度分級1輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復，病死率極低。2中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacute pancreatitis，MSAP）：伴有一過性（48 h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。 3重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP的5%10%，伴有持續(xù)（48 h）的

5、器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標準依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分2分可定義存在器官功能衰竭。,.,病程分期 （一）早期（急性期）發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構成第一個死亡高峰。治療的重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護。（二）中期（演進期）發(fā)病24周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。 （三）后期（感染期）發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥

6、。此期構成重癥患者的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。,.,4.臨床表現(xiàn) 常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生 腹痛: 較為劇烈 鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 主訴重而體征輕 惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解 發(fā)熱：與病情有關 若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎,.,水電解質及酸堿平衡紊亂 （1） 多有輕重不等的脫水，重癥者明顯脫水 （2） 電解質紊亂 低血鈣：約69.2的患者血鈣降低，若33.33mmol/l）提示胰腺有廣泛壞死。,.,體征,體征與病情嚴重程度相關 重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。,M

7、AP 腹部體征較輕 SAP 腹部體征較重,Grey-Turner 征,Cullen 征,.,體征,在膽總管或壺腹部結石、腺頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疽。 患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預后不佳表現(xiàn)。,.,（一）局部并發(fā)癥,假性囊腫 3-4周 膿腫 2-3周,（二）全身并發(fā)癥,敗血癥 ARDS 心律失常與心 衰 急性腎衰（ARF） 胰性腦病 糖尿病 猝死 消化道出血,并發(fā)癥,SAP常見多種并發(fā)癥！,.,白細胞計數(shù) 淀粉酶 （血、尿、胸腹水） 脂肪酶 C反應蛋白 血糖 血鈣 1暫時性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰升糖素釋放增加有關。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，表示

8、預后嚴重。 2 高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者，多于發(fā)病后47天恢復正常。 3 血清AST、LDH可增加。 4 血鈣低于1.75mmol/L以下見于重癥胰腺炎。 5 低氧血癥，PaO2低于60mmHg則需注意急性呼吸窘迫綜合征。,.,5.治療,總原則： 禁食、甚至胃腸減壓 減少和抑制胰腺分泌 抑制胰酶活性 糾正水電解質紊亂 抗感染 防止和治療并發(fā)癥 對癥治療,.,選擇原則 能透過血-胰屏障 脂溶性高 常用抗生素 頭孢類：頭孢他定、頭孢噻肟等+內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 硝基咪唑類：替硝唑、甲硝唑 比較理想的聯(lián)用方案 喹酮類+替硝唑（甲硝唑） 不宜使用氨基糖甙類抗菌素,聯(lián)合應用抗

9、生素,.,改善微循環(huán) 右旋糖酐/紅細胞壓積30%(國外的觀點） 微循環(huán)障礙是引起胰腺壞死的主要原因 快速補液擴容、抗休克 中藥（大黃）有增強細胞保護、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循環(huán) 復方丹參注射液滴入 生長抑素,防治胰腺壞死,.,療效 改善癥狀, 減少并發(fā)癥, 降低死亡率 適應證 輕型AP有輕度出血壞死傾向者 SAP 有重要器官功能衰竭） SAP 有胰性腹水、胸水、感染嚴重 SAP 手術后合并出血、胰瘺及小腸瘺者 制劑 奧曲肽：0.1mg ih q4-6h, 或 0.25mg ivgtt bid 施他林: 0.25mg ih q1h, 或 0.25mg ivgtt bid,生長抑素,.,針對

10、病因的治療1膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術治療。有膽囊結石的MAP患者，應在病情控制后盡早行膽囊切除術；而壞死型胰腺炎患者可在后期行壞死組織清除術時一并處理或病情控制后擇期處理。 2高脂血癥性急性胰腺炎：AP合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯113mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至565 mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。 3其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應處理。,.,非手術治療 1一般治療。 2液體復蘇及重癥監(jiān)護治療。 3器官功能的維護治療。 4. 營養(yǎng)支持。 5. 抗生素應用。 6. 中藥治療。,.,手術治療外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染