暈厥與類暈厥課件

1、.,1,暈厥與類暈厥(短暫意識(shí)障礙）,北京大學(xué)人民醫(yī)院 急診科 樓濱城,.,2,警 語(yǔ),暈厥如不清醒，就像死亡,.,3,參考資料,暈厥處理指南（2004） 歐洲心臟學(xué)會(huì) 暈厥處理指南（2001）劉文玲等譯 臨床策略： 急診科成人暈厥病人評(píng)估與處理的關(guān)鍵問(wèn)題 美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì) 哈氏內(nèi)科學(xué)原理；國(guó)內(nèi)暈厥文獻(xiàn),.,4,例2. 暈厥誤診死亡,老年人，暈厥、頭暈。門(mén)診轉(zhuǎn)急診留觀。 經(jīng)輸液好轉(zhuǎn)回家。2次復(fù)診， 因老年人，疑腦血管病，低分子肝素治療 結(jié)果：消化道大出血死亡。 暈厥=神經(jīng)科疾病,.,5,住院醫(yī)師培訓(xùn)的斷擋,癥狀學(xué)無(wú)系統(tǒng)的培訓(xùn) 診斷學(xué)的癥狀學(xué)太簡(jiǎn)單 疾病鑒別診斷 太復(fù)雜 國(guó)外好專著不給出版 許多

2、誤診病例的基本原因,.,6,暈厥的概念,突然的、短暫的、可逆的 排除腦卒中、顱內(nèi)占位 原因：短暫的腦灌注不足,.,7,暈厥,最危險(xiǎn)的、最重要的是 循環(huán)系統(tǒng)疾病 是心臟學(xué)會(huì)關(guān)注的問(wèn)題 容易誤認(rèn)為神經(jīng)學(xué)問(wèn)題 表現(xiàn)為意識(shí)，根在心臟,.,8,本講內(nèi)容,.,9,本講要點(diǎn),定義 暈厥是突然的 短暫的 可逆性意識(shí)喪失。,.,10, 致命性暈厥 異位妊娠、 肺栓塞、 主動(dòng)脈夾層、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 心肌梗死、 致命性心律失常、 肥厚心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄,.,11, 高危指征 年齡45; 室顫史 心力衰竭 ； 心電圖異常 觀察終點(diǎn)：心律失常；死亡 1年內(nèi)：無(wú)0； 3-4項(xiàng)27%；,.,12,低危組 年齡45歲，

3、非勞力時(shí)暈厥， 無(wú)猝死家族史， 體檢與心電圖正常 排除致命性暈厥，均為良性迷走神經(jīng)性暈厥 排除大動(dòng)脈炎；不典型VVS排除心源性,.,13, 老年人 除注意心臟、神經(jīng)性因素外， 常見(jiàn)有直立性暈厥； 咳嗽、排尿、藥物等 誘因所致； 注意雙頸動(dòng)脈狹窄 多種因素并存,.,14,1.0 概念,.,15,暈厥概念,突然的 短暫的 可逆性 意識(shí)喪失，跌倒,.,16,暈厥是 由多種原因突然、暫時(shí)性 腦血流量減少和氧供障礙，,.,17,使 大腦 或 腦干 彌漫性灌注不足所致， 常在數(shù)秒或1分鐘（？）之內(nèi) 自行恢復(fù)。,.,18,短暫性意識(shí)障礙,.,19,2.0 發(fā)病機(jī)制,.,20,2.0 發(fā)病機(jī)制,腦的血流灌注不

4、足和 氧供障礙意識(shí)喪失。 正常平均血流量 4560ml/(100gmin)， 臨界值 30ml/(100gmin),.,21,機(jī)制附件傾斜試驗(yàn)原理,重力胸腔0.5-1L，外滲700ml； 容量 回心量 CO 代償1：壓力感受器 心率 血管收縮 代償2：體液,.,22,代償3：交感亢進(jìn)心室收縮 刺激心室后下壁 壓力感受器 Berold-Jarish 反射 迷走 抑制交感 血管擴(kuò)張 血壓下降,.,23,3.0 病 因,.,24,3.0 病因（歐洲指南）,3.1 神經(jīng)介導(dǎo)性（血管擴(kuò)張、血壓下降） 3.2 直立性低血壓（收縮損傷、容量） 3.3 心律失常性 3.4 結(jié)構(gòu)性心臟與心肺疾病 3.5 神經(jīng)性

5、 3.6 類暈厥,.,25,3.1、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性）,血管迷走性暈厥（VVS） 典型、非典型（無(wú)先兆） 頸A竇過(guò)敏刮胡須、轉(zhuǎn)頭 情境性 舌咽神經(jīng)性,.,26,情境性,.,27,3.2 直立性低血壓,自主神經(jīng)功能障礙 藥物（酒精）致直立性暈厥 低血容量：出血（宮外孕、內(nèi)出血） 腹瀉、 addison,.,28,3.3. 心律失常性,竇房結(jié)功能障礙（包括快-慢綜合癥） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 陣發(fā)性室上性與室性心動(dòng)過(guò)速 遺傳性綜合癥 （如，長(zhǎng)QT間期綜合癥、Brugada綜合癥）,.,29,植入器械（起搏器、ICD）故障 藥物促心律失常,.,30,3.4 結(jié)構(gòu)性心臟與心肺疾病,心臟瓣膜病 急性心

6、肌梗死或缺血 阻塞性肥厚性心肌病 心房粘液瘤 主動(dòng)脈夾層,.,31,心包疾患/壓塞 肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓,.,32,3.5 神經(jīng)性,短暫的腦缺血發(fā)作（哈）（最多） （雙頸A狹窄、椎基底A狹窄） 基動(dòng)脈偏頭痛（哈） 鎖骨下盜血綜合癥（大A炎）（歐州） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（哈）,.,33,有關(guān)TIA問(wèn)題,TIA是否會(huì)真正引起意識(shí)喪失，尚有疑問(wèn)； 只有累及到椎基底A，才會(huì)暈厥； TIA一般以癱瘓、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眩暈為主 如不存在這些體征，則診斷難以成立。 目前尚無(wú)資料證明， 頸部多譜勒有助于暈厥診斷,.,34,病因擴(kuò)充,.,35,我國(guó)腦源性暈厥12例報(bào)告,頸動(dòng)脈竇狹窄 6 椎基底A狹窄 1 大動(dòng)脈炎 2

7、腦干腦炎 1 蛛網(wǎng)膜下腔出血 2,.,36,雙頸動(dòng)脈狹窄,男 65 高血壓病 CT/MRI:雙側(cè)基的節(jié)區(qū)腔隙性梗死， 左側(cè)頂葉急性小梗死； DSA：左頸內(nèi)A開(kāi)口60%狹窄， 右頸內(nèi)A開(kāi)口80%狹窄；,.,37,椎基底A狹窄,男 53 高血壓病 CT/MRI：腦干、小腦及枕葉 多發(fā)性梗死 DSA：左椎A(chǔ)近基底A閉塞， 右椎A(chǔ)顱內(nèi)段85%狹窄；,.,38,多發(fā)性大動(dòng)脈炎 女 27,CT/MRI：右側(cè)額葉腔隙性腦梗死 DSA: 雙側(cè)鎖骨下A 遠(yuǎn)端完全閉塞， 左頸總A近端95%狹窄， 右頭臂干及右鎖骨下A交界處95%狹窄， 右椎A(chǔ)開(kāi)口90%狹窄 誤診：VVS,.,39,結(jié)語(yǔ),頸內(nèi)A中、重度狹窄最常見(jiàn)。

8、 由于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，病變血管自身調(diào)節(jié)能力下降。當(dāng)血壓突然下降或體位改變時(shí)，雙側(cè)頸A血流下降，側(cè)支不能代償，造成雙側(cè)大腦供血不足。 后循環(huán)暈厥伴復(fù)視,.,40,伴有神經(jīng)缺陷,6例頸內(nèi)A狹窄： 5例眼A缺血（黑朦）； 2例語(yǔ)言不清； 1例椎動(dòng)脈伴復(fù)視。,.,41,有人對(duì)140例老人暈厥檢查， 20例有顱內(nèi)外血管病變， 其中19例有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 或有體征 或有頸A雜音。,.,42,藥物性（直立性低血壓）,降壓藥 血管擴(kuò)張藥 抗抑郁藥 抗精神病藥 促心律失常、QT間期延長(zhǎng),.,43,3.6 類暈厥,代謝（糖、氧、貧血、過(guò)渡通氣） 精神（焦慮癥、癔?。?癲癇,.,44,即刻致命性暈厥,.,45,即

9、刻致命性暈厥,宮外孕 肺栓塞 急性心肌梗死 主動(dòng)脈夾層 蛛網(wǎng)膜下腔出血,.,46,致命性心律失常（VT、VF、） 主動(dòng)脈瓣狹窄 梗阻性心肌病,.,47,內(nèi)出血（宮外孕）,育齡女性首先考慮 其他暈厥：體位性低血壓 休克指數(shù) Hb、 BUN,.,48,肺栓塞,13% 首發(fā) 各案10例；30例 反復(fù)發(fā)作9/10例； 2周內(nèi)2次；4-8次/日 輕重不等首次后無(wú)不適；隨后呼吸困難 重者：跌到、外傷、失禁、紫紺、休克 心電圖3/10；27/30；S1Q3T3 誤診VVS、椎基底、腦供血不足,.,49,暈厥主動(dòng)脈夾層1例,73歲 男 高血壓5年。 6h前洗澡，3h后 暈厥 5分鐘 1h前站立 暈厥 3分鐘

10、急診：主動(dòng)脈區(qū)2/6級(jí)舒張期雜音 右脈消失 血壓0/0,.,50,超聲心動(dòng)圖確診 6h后突然呼吸心跳死亡,.,51,心肌梗死,大面積壞死：前壁VT、VF 下壁度 1組心梗86：起搏器82例；死亡6例 另組心臟病86例，冠心病80例；死亡27例,.,52,蛛網(wǎng)膜下腔出血,男 55, 頭痛、心悸、間斷暈厥入院。 心電圖：竇緩不齊，頻繁竇性停搏， 交界性逸搏 查體：225/105 頸軟，心率62, 律不齊， 克征-。 診斷：高，不齊，心暈,.,53,治療無(wú)好轉(zhuǎn) 第3天，嘔吐，頸強(qiáng)直，克征陽(yáng)性。 CT：SAH；腰穿證實(shí) 教訓(xùn)：頭痛、暈厥、225/105； 有病史：高血壓腦病腦出血CT 無(wú)病史：顱壓繼發(fā)

11、高血壓CT,.,54,病例報(bào)告,.,55,286例暈厥報(bào)告心內(nèi)科,心源性 126（44%） 血管迷走性 87（30%） 神經(jīng) 37（12%） 血源性 12（4%）,.,56,藥物 1（0.35%） 其他 23（8%）, 心梗死亡 4例,.,57,378例門(mén)診部報(bào)告,低血糖， 軍訓(xùn)，中暑， 意外刺激，抽血，肌注，痛經(jīng)，考試， 田徑運(yùn)動(dòng)， 高血壓，,.,58,71例急診科,血管舒張障礙 57 心源性 3 腦 5 血液 5 不明 1,.,59,4.0 臨床表現(xiàn),.,60,臨床表現(xiàn)共同,病因雖多，突發(fā)起病 突然突止、 時(shí)間短暫 完全恢復(fù) 典型三期：,.,61,先兆癥狀,短暫自主神經(jīng)癥狀： 頭昏眼花、視

12、物模糊、疲乏無(wú)力 耳鳴或聽(tīng)力減退、 面色蒼白、惡心、出汗、心悸等,.,62,發(fā)作期,眼前發(fā)黑，眩暈、四肢發(fā)軟、站立不穩(wěn)； 重者：意識(shí)喪失，肌張力降低或消失而跌倒， 伴心率減慢、血壓下降、呼吸微弱、全身松軟。 平臥較快（多在5s內(nèi)）恢復(fù)；,.,63,若意識(shí)喪失超過(guò)15-20s， 常有抽搐、尿失禁， 有時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停、瞳孔散大， 可伴有外傷。 本期一般持續(xù)30s至3min。,.,64,恢復(fù)期,多數(shù)完全恢復(fù)， 少數(shù)短暫意識(shí)模糊，面色蒼白、疲乏、 頭暈，腹部不適、惡心、有便意。 輕癥數(shù)秒、重癥30min以上。 完全恢復(fù),.,65,臨床表現(xiàn)各類,.,66,各類暈厥臨床表現(xiàn),神經(jīng)介導(dǎo)（VVS、主動(dòng)脈竇過(guò)敏

13、、情境性） 直立性 心律失常 結(jié)構(gòu)性心肺疾病 神經(jīng)性,.,67,典型血管迷走性暈厥表現(xiàn),最常見(jiàn)，弱女，特點(diǎn)： 誘因 前驅(qū) 站坐 三期 平臥緩解 無(wú)后遺癥。 不典型VVS心源性鑒別,.,68,頸動(dòng)脈竇綜合征,發(fā)作性暈厥或伴有抽搐， 前期和恢復(fù)期不明顯。 中年男性 立、坐位。 誘因用手壓迫，突然轉(zhuǎn)頭， 衣領(lǐng)過(guò)緊等。,.,69,情境性暈厥,生理誘因咳嗽、排尿、排便、吞咽 惡性事件恐懼、刺激事件,.,70,提示神經(jīng)介導(dǎo)性病史要點(diǎn),心臟病 無(wú) 暈厥病史常 二類誘因有 先兆 有（支持）；無(wú)（不排除）,.,71,先兆惡心、嘔吐 轉(zhuǎn)頭時(shí)壓迫頸動(dòng)脈竇 （如剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊） 鍛煉后,.,72,提示直立性,突起（站

14、立2分鐘內(nèi)）； 久蹲；久站（擁擠、悶熱）； 鍛煉后 前軀期少 平臥緩解,.,73,自主神經(jīng)病 原發(fā)性（單純、系統(tǒng)萎縮、巴金） 繼發(fā)性（糖尿病、淀粉樣變） 容量不足、內(nèi)出血（異位妊娠破裂） 藥物開(kāi)始服用致低血壓藥或劑量改變時(shí),.,74,提示心臟性,結(jié)構(gòu)性心臟病 無(wú)前軀期（或短5秒） 勞力中、臥位時(shí) 先心悸 猝死家屬史,.,75,提示神經(jīng)性,轉(zhuǎn)動(dòng)上肢（盜血綜合癥） 雙上肢 血壓 脈搏不等 （大動(dòng)脈炎） 神經(jīng)體征,.,76,發(fā)作與終止病因,速發(fā)速止 心律失常 不完全恢復(fù)心梗、夾層、肺栓塞 緩慢 低血糖、貧血,.,77,心源性暈厥誤診13例報(bào)告,男8、女5, 52-76（56.8）歲 6例發(fā)作前頭暈、

15、腿軟,手、足抽動(dòng); 3例發(fā)作前口唇麻木、抽動(dòng)、視物不清; 2例發(fā)作前腹痛、惡心、強(qiáng)烈便意感, 發(fā)作后排便; 2例發(fā)作前排尿次數(shù)增多,排尿后發(fā)作。,.,78,誤診癲癇9例, 消化2例,排尿性暈厥2例。 心電圖：10例正常； 竇緩（30-50） 多源室早 度；1年后型二度與三度交替,.,79,檢查方法與結(jié)果,24-72小時(shí)監(jiān)護(hù)（2例室速）；電生理 結(jié)果：病竇 8例 高度AVB 3例 室速 2例,.,80,5.0 高危與低危要點(diǎn),.,81,高危要點(diǎn),1. 年齡45； 60歲更甚 2. 有心臟?。?3. 無(wú)先兆； 4. 坐/臥位； 5. 勞力中；,.,82,6. 家屬猝死史； 7. 其他癥狀不緩解；

16、8. 低容量表現(xiàn) 9. 神經(jīng)體征 10.新近、反復(fù)發(fā)作,.,83,低危要點(diǎn),1. 年齡45歲 2. 無(wú)心臟病史 3. 有先兆癥狀 4. 站立 5. 恢復(fù)后無(wú)癥狀及體征,.,84,實(shí)用高危指征,老年；2次以上； 老年暈厥高危，收住院檢查； 老年人盡管在體位改變時(shí)發(fā)作， 頸A超聲，可排除頸A狹窄,.,85,不明原因暈厥,初步檢查：20-50%不明 全面檢查：15-30%不明,.,86,6.0 診斷流程,.,87,短暫意識(shí)喪失診斷流程,1. 兩種鑒別：暈厥？類暈厥？ 2. 重要問(wèn)題：伴隨癥狀消失？未消失？ 3. 三大主因：心臟？神經(jīng)？低容量？,.,88,短暫意識(shí)喪失,類暈厥,暈厥,伴隨癥,存在,消失

17、,體位低血壓 休克指數(shù)1.0 Hb下降,心肺,神經(jīng),低容量,心臟病 先兆無(wú) 體位 勞力 家屬史,神經(jīng)體征 雙頸A 雙脈搏,代謝：低血糖、缺氧 貧血、高通氣 癲癇 癔病,年齡；既往史；先兆；體位 情境；1進(jìn)（進(jìn)食） 4出（二便、咳、噴）,.,89,短暫意識(shí)損失,初步評(píng)估,確診,疑診,不能,非暈厥,心臟？,神/直,反復(fù),單次,心臟檢查,神介檢查,-,-,治療,暈厥,初步評(píng)估,-,治療,不查,再,再,特殊檢查 會(huì)診確診,.,90,7.0 診斷方法,.,91,短暫意識(shí)喪失初步檢查,初步檢查病史、體檢、 體位低血壓、心電圖、 實(shí)驗(yàn)室檢查,.,92,實(shí)驗(yàn)室檢查,Hb 失血、貧血 Glu 低血糖 血?dú)?低氧血癥、低碳酸血癥,.,93,心電圖,異常率5%; 標(biāo)準(zhǔn)：非竇律、比既往有變化 急性心梗 肺栓塞（S1Q3T3、RBBB、右負(fù)荷）,.,94,24-71小時(shí)監(jiān)護(hù)指征,65歲 男性 心臟病 非竇性心律,.,95,神經(jīng)反射功能檢查,頸動(dòng)脈竇按摩 傾斜試驗(yàn),.,96,其他心臟,超聲心動(dòng)圖 電生理 植入性心電循環(huán)記錄,.,97,各項(xiàng)檢查的選擇,實(shí)驗(yàn)室失血（Hb）、代謝（血糖、血?dú)猓?懷疑心臟超聲、心電監(jiān)護(hù)； 仍陰性，電生理 心悸EKG、超聲 胸痛考慮缺血；運(yùn)動(dòng)、超聲、