新生兒肺動脈高壓管理課件

1、.,1,新生兒肺動脈高壓治療,張華巖, MD 美國費城兒童醫(yī)院新生兒科 賓夕法尼亞大學Perelman醫(yī)學院,2,.,綱要,PPHN 病理生理 PPHN 治療手段 總體治療 過度通氣及堿性治療 強心藥應用 表面活性物質(zhì) 血管擴張劑 體外循環(huán),3,.,PPHN:流行病學,1.91000 活產(chǎn)(美國大約 7400 例年) 58% 男/ 42% 女 50% 有異常胎心監(jiān)測史 50% 有羊水胎糞污染史 54% 有低Apgar 評分 死亡率5-10% 存活者15-20% 有嚴重神經(jīng)功能缺損,Walsh-Sukys, et. Al: J Pediatr 105:14,2000,4,.,胎兒循環(huán),高阻力肺循

2、環(huán) 低阻力胎盤循環(huán) 胎盤為主要氧氣交換器官 胎兒動脈磚形平滑肌細胞， 管腔狹窄 過渡期細胞變長，變薄成為紡錘形細胞 血管內(nèi)皮細胞變平，血管腔擴大,5,.,宮外循環(huán)過渡,臍帶結(jié)扎,肺循環(huán)阻力下降,體循環(huán)阻力升高,呼吸: 肺擴張 PaO2升高 pH 升高,通過卵圓孔動脈導管左右分流,6,.,In PPHN,正常肺血管擴張不發(fā)生 肺血流阻力高于體循環(huán)阻力 非氧合血分流入體循環(huán),7,.,PPHN分類與病因,分類 生后過度障礙 血管肌肉過度增生 血管發(fā)育不良,病因 敗血癥肺炎 圍生期吸綜合癥 (胎糞，血，羊水) 慢性宮內(nèi)缺氧 宮內(nèi)動脈導管早閉 肺發(fā)育不良或畸形: 先天性膈疝 肺發(fā)育不良 肺泡毛細血管發(fā)育

3、不良,8,.,PPHN危險因素,胎兒因素 男嬰 出生體重90th centile 晚期早產(chǎn)過期產(chǎn) 母親因素 黑人或亞裔 孕前肥胖 糖尿病哮喘,孕期因素 剖腹產(chǎn) 羊水過少 緊張壓力 孕晚期用藥 非甾體類抗炎藥 5-羥色胺再攝取抑制劑,Hernandez-Diaz S, et al. Pediatrics 2007:1195-201,9,.,Lakshminrusimha et al. J Appl Physiol. 2011; 111 :1441,10,.,Mediators of Vasodilation,一氧化氮途徑,前列環(huán)素途徑,內(nèi)皮素途徑,11,.,胎糞吸入綜合癥(MAS),14% of

4、 生產(chǎn)有胎糞羊水污染 發(fā)生率與孕周直接相關(guān) 有羊水污染的生產(chǎn) 11% 會發(fā)生胎糞吸入綜合癥 1970s 前發(fā)病率62% 美國每年25,000 例,12,.,MAS危險因素,Wiswell et al 2000,13,.,抽吸預防MAS,1970s 吸引成為標準治療 肩娩出口咽部抽吸 出生后氣管插管聲帶下抽吸,Gregory 1974; Ting 1995; Carson 1976,14,.,鼻咽部抽吸,Vain et al. Lancet. 2004; 364:597,15,.,Halliday CD000500.,氣管吸引,16,.,PPHN 臨床表現(xiàn),低氧血癥用O2 無效 呼吸困難青紫 圍

5、產(chǎn)期窘迫癥狀 (窒息, 低 Apgar, 羊水胎糞污染 ) 響亮，無分裂的S2 或刺耳雜音 循環(huán)不好/ “差異性青紫”,17,.,PPHN 診斷,考慮有PPHN: 足月晚期早產(chǎn)兒生后數(shù)小時之內(nèi)出現(xiàn)癥狀 嚴重缺氧性呼吸衰竭 臨床分流癥狀 高肺動脈壓證據(jù) 心臟超聲 PFO/PDA 右左分流 肺動脈壓超過12 體循環(huán)壓,18,.,PPHN 的治療,19,.,初始治療,監(jiān)測動脈導管前后氧飽和度動脈血氣 改善氧合 避免低體溫，低血糖及低血鈣 維持足夠血管內(nèi)容量，避免低血壓 改善肺容量 減少外界刺激,20,.,繼續(xù)治療,建立動靜脈通路 心臟超聲 排除先心病 衡量心臟功能 頭顱B超（如果可能需要ECMO)

6、考慮其他治療 高頻通氣 表面活性物質(zhì) 血管擴張劑,21,.,鎮(zhèn)靜及肌松,好處 減少右左分流 可能幫助改善通氣及氧合,壞處 可能導致血壓下降 肌松可能加重肺不張 肌松可能增加死亡率 鎮(zhèn)靜劑可能影響長期神經(jīng)發(fā)育,22,.,計算氧合指數(shù),Example 1) HFOV Hz= 8, Amp= 28, MAP=25, 100% ABG: 7.29/54/49/-4 Example 2) CMV 24/7x40, 100%, it 0.35 ABG: 7.18/63/49/-7,OI=MAP*FiO2/PaO2,23,.,強心藥的應用,目的 改善心輸出量 維持足夠體循環(huán)血量，減少右向左分流 治療 擴容

7、多巴胺 多巴芬丁胺 腎上腺素 Milrinone,24,.,PPHN: 治療選擇,Walsh MC, et al. Clin Perinatol 28(3): 609-627,25,.,機械通氣,改善供氧 達到理想肺容量 可能需要高平均氣道壓來改善FRC 和低氧血癥 防止肺不張發(fā)生 避免高或低肺容量對肺血管阻力的不良影響,26,.,高頻通氣,改善肺容量及通氣血流比值 增強iNO的治療效果 高頻通氣可能比常頻通氣造成的肺損傷小 很難說某種高頻通氣方式最好,27,.,酸中毒加重缺氧肺血管收縮,Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and

8、H+ ion concentration changes. Rudolph 45:399,28,.,多中心應用過渡通氣及堿性治療的差異,Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20,29,.,Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20,30,.,皮質(zhì)激素的應用,抗炎作用 一些隨機動物實驗效果比較好 人類實驗顯示死亡率及機械通氣時間沒有明顯下降,* CDSR 2003,31,.,表面活性物質(zhì)的應用,隨機對照實驗的Meta 分析 降低氣胸危險 降低需要ECMO的危險 對總體的死亡率沒有影響 用

9、藥方式有爭議 多次用藥* 持續(xù)輸入 稀釋后灌洗,*Lotze 1998, Findlay 1996, Wiswell 2002,32,.,Should we give Surfactant (mainly for MAS)?,Term or near term newborns may have surfactant deficiency, inactivation, or both Large multicenter study- use of surfactant (if used early) reduced need for ECMO NOT without risk- should

10、be reserved for severe cases, and potentially done at an ECMO center,33,.,血管擴張劑 for PPHN,34,.,Nitric Oxide- an endogenously produced gas- a treatment for PPHN,35,.,一氧化氮,指征：OI 25 大型隨機實驗：iNO 對ECMO 的需求 禁忌癥左心流出道的阻塞 (先天性主動脈弓斷離, 嚴重主動脈瓣狹窄， 左心發(fā)育不良綜合征), 嚴重左心室功能不良 起始劑量- 20 ppm, 緩慢減量,36,.,Delivery of NO,Dont f

11、orget- the bag needs NO too!,37,.,昔多芬 for PPHN,Shah PS, Ohlsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (8): CD005494,38,.,體外膜肺氧合法（人工肺）,ECMO- Use of ECMO decreased mortality from 60% to 30% in a UK study,39,.,VariableOdds of neonatal death Odds ratio 95% confidence interval P value Gestational age 37 w

12、k 1.7 1.22.5 0.01 pH7.20 1.51.12.1 0.02 SaO2 65% 1.51.12.1 0.01 ECMO initiatedDOL 5 1.81.22.6 0.01 Duration of ECMO 7 d 3.42.54.7 0.01,The use of ECMO for persistent pulmonary hypertension of the newborn: A decade of experience. Lazar et al. J Surg Res 2012 (177):263-267,ECMO for PPHN: ELSO Data,40,.,41,.,UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation: follow-up to age 4 years. Bennett CC et al. Lancet. 2001;357:1094.,42,.,ECMO for PPHN:并發(fā)癥,43,.,不同治療方法的治療結(jié)果,Walsh-