非酒精性脂肪肝知識講解北京酒精肝治療醫(yī)院.ppt

1、關(guān)于非酒精性脂肪肝的知識說明，北京京科肝泰醫(yī)院，講演者介紹，重慶騎士醫(yī)院肝病診療中心劉懷祥主任，脂肪肝診療中心主任，內(nèi)科學教授，博士生導中華肝病學會脂肪肝和酒精性肝病學組副組長中華肝病雜志，中國動脈硬化雜志，國際消化病學雜志， 肝臟等雜志編委會Nutrition J Gastroenterol Hepatol，J Human Hypertension，中華醫(yī)學、中華消化、中華傳染病、中華內(nèi)分泌代謝等雜志評審專家編輯了脂肪肝、脂肪性肝病、脂肪性肝病的診療進展等專業(yè)，按臨床診斷標準、 肝活檢組織學改變對符合脂肪性肝病病理學診斷標準的肝臟影像學表現(xiàn)有符合彌漫性脂肪肝影像學診斷標準的代謝危險因素(代謝

2、綜合征)的患者難以解釋的肝酶異常(血清ALT和GGT輕度持續(xù)中等上升)體重增加快，內(nèi)臟肥胖、空腹血糖上升、血脂紊亂、高除無飲酒史或每周飲酒含乙醇量140g的藥物、毒物、感染或其他可識別的外源性因素引起的脂肪性肝病外，其他代謝綜合征的診斷標準、超聲診斷依據(jù)、肝臟近場回聲彌漫性增強(高于脾臟和腎臟)、遠處回聲衰減； 肝內(nèi)管結(jié)構(gòu)不清，肝體積增大，肝邊緣角變鈍彩超難以減少或顯示肝內(nèi)彩色血流信號，但肝內(nèi)血管趨向正常。 超聲診斷顯示，肝臟近場回聲彌漫性增強(高于脾臟和腎臟)，遠處回聲衰減。 肝內(nèi)管結(jié)構(gòu)不清，肝體積增大，肝邊緣角變鈍彩超難以減少或顯示肝內(nèi)彩色血流信號，但肝內(nèi)血管趨向正常。 具備第1項第2-4

3、項任一項的人可作為彌漫性脂肪肝確診。 僅具備第1項的可能是彌漫性脂肪肝，需要與肝硬化、彌漫性肝癌、血色病、糖原疲勞癥、血吸蟲病等鑒別。 CT診斷依據(jù)：肝臟密度普遍低于脾臟或肝臟/脾CT比1.0，考慮存在彌漫性脂肪肝，CT掃描的診斷價值大于增強掃描肝/脾CT比1.0者輕度。 肝/脾CT比為0.7者為中等。 肝/脾CT比為0.5者為重度。 彌漫性肝臟密度的降低也是肝硬化的CT表現(xiàn)之一。 顯性肝硬化的診斷依據(jù)，肝裂擴大，肝被膜厚度增加，肝表面不規(guī)則。 肝內(nèi)回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例異常門靜脈干管徑增粗，脾體積增大，可能是腹水和側(cè)支循環(huán)。 組織病理學診斷表明，以病變?yōu)橹黧w的肝小葉，以大泡性或大

4、泡為主要混合性肝細胞脂肪為主要特征，可考慮脂肪性肝病的診斷。 可參照肝脂肪變化、肝細胞損傷、炎癥和纖維化的有無及其程度，判斷單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及其程度。 單純脂肪肝組織學的診斷依據(jù)是，低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細胞脂肪變化，但無其他明顯的組織學變化，即炎癥、壞死、纖維化。 視野內(nèi)脂肪變化的肝細胞在30-50%為輕度，在50-70%為中度，在70%為重度。 視野內(nèi)脂肪變化的肝細胞占5-30%的簡稱為肝細胞脂肪變化。 脂肪性肝炎組織學診斷的依據(jù)是，至少5%以上的肝細胞脂肪變化。 肝細胞氣球樣變化小葉內(nèi)混合性炎癥細胞浸潤，或者小葉內(nèi)炎癥比匯管區(qū)重的肝細胞壞死，Mallory小

5、體，可伴有肝竇周線纖維化的有無。 其中的第1項第3項是診斷NASH的必要條件。 NASH的分類標準推薦參照改良的Brunt標準。 脂肪性肝纖維化和肝硬化，在脂肪性肝炎的基礎上，根據(jù)肝腺房3區(qū)的纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和有無肝硬化分為4期： S1是局部或廣泛的肝腺房3區(qū)竇周纖維化。 S2是上述病變的局限性或廣泛性門靜脈纖維化S3是S2病變的局限性或廣泛性橋纖維化S4是彌漫性纖維化假小葉，包括肝硬化合并NASH、脂肪性肝硬化、隱性肝硬化。診斷策略、高風險組、長期飲酒過量肥胖癥：成人57.574%、小兒22.552.8%體重變化：最近體重變化顯著(5kg )糖尿?。?NIDDM40、I

6、DDM4.5高脂血癥： 20 92高TG血癥慢性肝損傷：原因不明性轉(zhuǎn)氨酶從輕到中等上升(90 ) 或者到肝腫大，接觸工業(yè)毒物和特殊藥物的鈣通道阻斷劑眾多因素并存者脂肪性肝病的發(fā)生概率較高，肝病進展迅速，影像學診斷、方法：超聲、CT掃描，根據(jù)需要再加上MRI、DSA、MRS等檢查優(yōu)點：有無脂肪肝不能準確反映反映肝內(nèi)脂肪分布類型、是否發(fā)展成肝硬化、有無肝臟的炎癥和纖維化和肝病的嚴重程度，不能提示脂肪肝的病因、實驗室診斷，協(xié)助脂肪性肝病的大致病因GGT、MCV、AST/ALT、ASTm、dTF的判斷。 HBV、HCV感染標志有助于區(qū)分NAFLD的具體病因及伴發(fā)疾病的嚴重程度血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)、

7、鐵蛋白、胰島素抵抗指數(shù)與NAFLD的類型及其嚴重程度，根據(jù)有無肝功能障礙和血清纖維化指標而變化，初步探討NAFLD是單純性脂肪肝還是NASH，合并肝纖維化根據(jù)TB、PT延長、有無a，判斷NAFLD肝功能代償程度、亞急性NASH或失補償期肝硬化/肝癌？ NAFLD的實驗室改變，血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT/AST1)、GGT、ALP、BA、HA等輕微上升至中度是常見的。 像ICG、TB、a、PT一樣正常。 并發(fā)癥高如50血清鐵蛋白，611轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增加，但肝組織鐵含量多為正常。 有20iga的上升和ANA的陽性。 營養(yǎng)過剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、BG、TG、胰島素、尿酸常上升，胰島素抵抗性指數(shù)

8、增加營養(yǎng)不良：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、TC等下降，伴營養(yǎng)性貧血，是否有酒精性肝損傷不要！ 提示酒精性肝損傷的線索，有長期過量飲酒史(2，ASTm (NAFLD多低于1.3 ) dtf/tf13c異酮酸呼氣試驗陽性，酒精性肝損傷的臨床類型， 單純酒精性肝病酒精性肝病合并其他肝病合并病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝病酒精可引起肝損傷的發(fā)生和肥胖(代謝應激) /酒精/病毒感染/藥物和毒物中毒，排除其他肝病，病毒性肝炎：血清HBeAg、HBVDNA， HCVRNA陽性Wilson?。貉邈~藍蛋白角膜中可見的K-F環(huán)自身免疫性肝?。嚎购丝贵w、抗肝腎微粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體陽性、病毒性肝炎和脂肪

9、肝Francesco N、et al.Hepatology2002； 36:759、HBV、HCV、HDV感染在引起匯管區(qū)炎癥的同時引起肝細胞脂肪變化，其中HCV感染最為明顯。 丙型肝炎脂肪變化以基因型3a感染最多，但伴隨的肥胖，特別是內(nèi)臟性肥胖和DM及其脂肪變化的關(guān)系可能比病毒本身更為重要。 在各型病毒性肝炎的過程中過分強調(diào)營養(yǎng)和休息，在短期內(nèi)體重增加或肥胖，引起“肝炎后”脂肪肝。病毒性肝炎和脂肪肝的臨床分類，“病毒性肝炎后”脂肪肝或亞臨床型嗜肝病毒感染并發(fā)脂肪性肝炎(NASH )，實質(zhì)上是NAFLD病毒性肝炎和NASH并發(fā)存在：占慢性c型肝炎的10病毒性肝炎性脂肪肝：實質(zhì)上是病毒性肝炎，

10、主要是不伴有代謝綜合征的HCV3a型感染的慢性c型肝炎中所見的慢性HCV感染者肝細胞脂變危險因素， relationshipbetweenfibrosisprogressionandsteatosisevolutionbetweenthetwobiopsiesinthe 96 patients studied，Gut 2003 52:288292， hostandviralfactorsimplicatedinthepathogenesisofhepaticsteatosisinchronichepatitiscpatientsandpossiblemechanismsinvolvedinac

11、ce 33:1358-1364，STEATOSIS，Stellate cells activation，HEPATOLOGY，2003，38:557-559， obesityandittion特發(fā)性NAFLD和NASH與代謝綜合征和遺傳易感性有關(guān)，確診與多種因素藥物性肝病中毒性肝病TPN相關(guān)肝膽并發(fā)癥營養(yǎng)不良減肥相關(guān)的外科手術(shù)、高風險組、超聲波和/或CT、彌漫性脂肪肝、飲酒史、有無、酒精性肝病、 發(fā)現(xiàn)脂肪肝肝炎、肝炎病毒感染標志物陽性、病毒性肝炎、K-F環(huán)、血清藍蛋白、Wilson病等先天性代謝性肝病、自身抗體陽性、自身免疫性肝病、NASH、藥物與單純性脂肪肝、NASH及其嚴重程度準確區(qū)分的其

12、他意外肝病， 提供改變治療方案的最佳預后信息，活檢發(fā)現(xiàn)的嚴重組織學改變可以使金星患者積極糾正危險因素。 肝活檢的缺點，NAFLD目前缺乏有效的治療措施的外傷性檢查，不使用需要一定檢查費用的肝活檢，就可以查明90%以上的ALT上升者的病因，不做肝活檢，就可以明確NAFLD的診斷，有采樣誤差和標本的穿孔偏離現(xiàn)象。 肝活檢的指征有時強烈要求存在改善IR、減少腰圍后肝功能仍持續(xù)異常者肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓等進行性肝病的多種危險因素者慢性肝病像和患者了解疾病的嚴重程度。 治療一致，治療目標是NAFLD的主要死亡是動脈硬化性血管事件和2型糖尿病，因此肝病相關(guān)障礙和死亡很少見于NASH合并肝硬化的患

13、者。 因此，首要目標是抑制代謝障礙，預防2型糖尿病和血管事件，次要目標是逆轉(zhuǎn)肝細胞脂肪變化，減少膽囊炎和膽結(jié)石的發(fā)生，附加要求是預防NASH，阻止肝纖維化的進展，減少肝硬化的發(fā)生。 首先進行評價，評價是否存在相關(guān)危險因素，證實NAFLD診斷。 單純脂肪肝還是NASH？ 對肝臟脂肪變化、炎癥和纖維化程度代謝綜合征及其他臟器病變狀態(tài)，以及家族史、環(huán)境因素、生活方式變化、服藥史、醫(yī)療從業(yè)者間合作等進行了全面評價。 治療措施、健康宣教提高對疾病的認識，改變不良生活方式控制體重/減少腰圍，降低血糖和血壓，調(diào)節(jié)血脂減少或避免“二次打擊”，用保肝藥預防脂肪性肝炎。治療方法、糾正潛在危險因素不增加肝臟負擔的對

14、肝病的藥物治療。糾正潛在的危險因素，控制體重，減少腰圍改善胰島素抵抗，降低血糖調(diào)節(jié)血脂，降低血壓(氯沙坦？ (改善血粘度，降低尿酸？) 抗炎、抗血小板(聚維、酮可可堿)？ 控制體重/減輕腰圍NHLBI guideline 1998，對所有患者(內(nèi)臟性肥胖/肥胖/體重增加快)進行飲食控制，增加運動/行為BMI30或BMI27危險因子減肥藥(松鼠，西布曲明) 123:1702，肥胖性脂肪肝患者體重逐漸減輕(0.45-0.9kg/wk，半年內(nèi)10 )，血清轉(zhuǎn)氨酶多伴有肝脂肪逆轉(zhuǎn)，50%患者的肝內(nèi)炎癥和纖維化也可得到改善。 減肥是肥胖患者單純性脂肪肝的唯一有效治療選擇，是治療NASH的有效前提條件，能

15、防止肝移植后脂肪肝的復發(fā)。 減肥能改善胰島素抵抗，降低血脂、血糖及血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生。 改善胰島素抵抗，提高人們的T2DM、IGT、空腹血糖上升，適應內(nèi)臟性肥胖治療措施的減肥(包括減肥藥)的二甲雙胍、格列酮類、糖甙酶抑制劑的治療目的糖脂質(zhì)代謝障礙的預防及其相關(guān)事件包括脂肪性肝病或脂質(zhì)調(diào)節(jié)藥物治療， 適合并發(fā)高脂血癥人群的NAFLD患者，改變生活方式或減肥藥物3-6月以上，顯示混合性高脂血癥或并發(fā)高脂血癥的2個以上危險因素者，建議使用藥帶類、他汀類、普羅布考嗎？ 藥的目的主要是預防心腦血管事件，促進肝內(nèi)脂肪的消退，降低血清轉(zhuǎn)氨酶，還是已有的問題Diabetes Metab2000； 26:98-106、Gastroenterology2002； 123:1702、對于肥胖患者，單純控制糖脂紊亂很少反轉(zhuǎn)脂肪肝，需要警惕噻唑烷類的增加問題。 不伴隨體重增加的隱源性脂肪肝、節(jié)食運動不利于脂肪肝的消退。 肥胖是脂肪肝的積極危險因素，但減肥并不一定有效改善NAFLD，部分患者減肥后肝內(nèi)炎癥和纖維化加劇。 減肥方法不當，減肥速度過快(5kg/m )與肝組織學惡化密切相關(guān)，中重度NASH患者尤其容易發(fā)生。 治療代謝綜合征的相關(guān)藥物可引起肝臟毒性。 在避免肝損傷惡化、治療IR及其相關(guān)疾病的過程中，必須警