護理病歷質控

1、住院患者的護理病歷書寫質量管理，護理檔案包括體溫表、醫(yī)囑表、護理記錄表(包括外科手術患者的手術護理記錄表)、血糖記錄表、24小時出入液量記錄表、專業(yè)護理記錄表、包括取消在內(nèi)的體溫、血壓、出入量、過敏記錄、節(jié)氣泄漏記錄、 記錄方式不正確：灌腸后大便未記錄灌腸標記二次手術記錄皮試結果轉科時間，全頁來不及，脈搏短，體溫單位，整改意見，體溫圖及下欄填寫必須及時：如上午10點體溫，皮試結果及物理降溫后再測體溫節(jié)氣要先維持，體溫單，整改意見內(nèi)容要準確：無體溫的PPD試驗結果不要寫在皮試欄，要詳細記錄在護理記錄單上：轉入時間由轉入科記錄，如“轉入*科*時*分”灌腸后的大便次數(shù)記錄：灌腸1次后的大便次數(shù)的記住

2、應該在次數(shù)下畫橫線e的灌腸前的大便次數(shù)，空出1格后記住灌腸后的次數(shù)、斜線、灌腸的次數(shù)。 灌腸前有1次大便，灌腸1次后有2次大便，記錄： 1 2/E，體溫表，整改意見印刷及時：全頁印刷手術患者無特殊情況，術日早晨測量體溫脈搏要準確記錄，有醫(yī)囑、問題，簽字不及，簽名雜亂醫(yī)生提出書面醫(yī)生指示的臨時用藥和治療醫(yī)囑，如皮試、輸血、術前用藥、補液等，由臨床護士執(zhí)行后簽字。 醫(yī)囑的執(zhí)行時間與實際的特殊醫(yī)囑與護理記錄同步，覺醒，口頭醫(yī)囑的處方權，護理記錄書，有問題，如何記錄，需要護理記錄，有a，危重b，重癥c，醫(yī)囑d，有病情變化，簡化記錄在臨床護理實踐中，患者個人情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時記錄護理記錄

3、要靈活把握，不能機械地理解為“只有醫(yī)生發(fā)出危重、嚴重的醫(yī)生指示時”。簡化記錄應遵守的原則，二是醫(yī)學、保護記錄相輔相成、統(tǒng)一。 護理記錄要準確、客觀、專業(yè)，強調(diào)生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，與醫(yī)師記錄要互相補充、一致。、臨床護理記錄、住院當日新患者： 1、急、危、重患者需要記錄相關癥狀和措施2、病情輕或平穩(wěn)的二、三級護理患者不需要記錄3、臨床護士通過全面護理評估后，患者有安全危險，如跌倒、跌倒、壓瘡等給予安全警告標志和防護的住院期護理記錄： 1、2、3級護理病情穩(wěn)定的患者原則上有護理記錄、臨床護理記錄、住院期護理記錄： 2、患者病情急、危、重情況變化時需要

4、記錄如何理解病情變化的靈活把握原則主要是， 潛在或已發(fā)生生命體征變化的癥狀，如突發(fā)意識、意識變化、突然暈厥、吐血、咯血胸痛、胸悶、心慌、呼吸急促、生命體征變化等，促使醫(yī)生及時改變護理水平和記錄，著重表現(xiàn)病情變化的客觀記錄、處理和效果， 不需要主觀分析的住院期間的護理記錄： 3、手術、特殊檢查及治療患者：手術、檢查、治療前的健康指導等只需采取措施，無需手術、檢查、治療后醫(yī)囑錄入生命體征及專業(yè)病情觀察(血糖等)病情變化，記錄要求相同2、臨床護理記錄、 住院期間護理記錄： 4，患者轉科出院記錄：急、危險、重患者的簡要記錄住院時存在的陽性問題的治療經(jīng)過護理后的效果現(xiàn)有的主要陽性問題和注意點，護理記錄單

5、，住院當日的新患者：都需要護理記錄，住院的方式，生命體征，現(xiàn)有的癥狀和體征，辯證類型和藥物過敏者用紅筆用藥護理記錄表、住院期間的護理記錄： (1)生命體征、出入量、引流統(tǒng)籌、血糖記錄等按醫(yī)囑執(zhí)行，實時記錄，補液無需寫詳細藥名，出入量或引流總結由夜班護士于7:00用藍筆結算并填寫，護理記錄表住院期護理記錄： (2)輸血記錄，開始時記錄輸入時間、對照者名稱、血的名稱等，過程中如有不良反應及時記錄，輸血結束時記錄時間。 護理記錄表、住院期護理記錄： (3)手術、檢查、治療前、健康指導等只是執(zhí)行措施，不需要記錄，手術、檢查、治療后，按醫(yī)囑觀察生命體征和專業(yè)病情。 全身麻醉后的觀察監(jiān)測為，每30分鐘*4次，每1小時*4次。 術后患者記錄：麻醉方式、手術名稱、患者意識、癥狀、生命體征、傷口、引流等護理記錄單，住院期間護理記錄： (4)出院、轉科記錄：住院時存在陽性問題，簡單記錄治療護理后的效果，發(fā)熱存在主要的陽性問題和注意點，需要注意的患者，是不是發(fā)冷高燒？ 腹痛患者可以觀察腹痛喜押還是拒絕腹痛咳嗽患者可以觀察咳嗽是強有力還是無力咳痰患者可以觀察痰的顏色是黃、白、痰淺、或濃、易出、或難