食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下止血術(shù)及

1、皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科新技術(shù)護(hù)理常規(guī)41病區(qū)一、食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下止血術(shù)及護(hù)理 管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下止血術(shù)主要包括內(nèi)鏡食管靜脈曲張硬化劑治療（EVS）和內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)（WVL）。內(nèi)鏡食管靜脈曲張硬化劑治療主要目的是控制急性出血和預(yù)防再出血；內(nèi)鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)則主要適合于中度和重度靜脈曲張的患者，與硬化劑治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以提高療效。 【適應(yīng)癥】（1）食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張破裂出血，藥物止血無效者。（2）既往曾接受斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切除術(shù)后再出血者。（3）經(jīng)雙囊三腔管壓迫止血、血管加壓素或生長(zhǎng)抑素暫時(shí)止血數(shù)小時(shí)的患者。（4）重度食管靜脈曲張，有出血史、全身狀況差，不能耐受外科

2、手術(shù)者。（5）擬行外科手術(shù)治療者，術(shù)前行EVS。（6）預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血者的擇期治療?！窘砂Y】（1）心、腦、肺、腎嚴(yán)重功能不全者。（2）嚴(yán)重出血、出血性休克未糾正者。（3）全身情況極差、不能耐受和配合治療者。 【操作過程】（一）內(nèi)鏡食管靜脈曲張硬化劑治療內(nèi)鏡食管靜脈曲張硬化劑治療（EVS）是通過內(nèi)鏡下注射硬化劑使靜脈發(fā)生化學(xué)性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞官腔，靜脈周圍黏膜凝固壞死纖維化，從而預(yù)防靜脈曲張破裂出血。適用于食管胃底靜脈曲張的患者。硬化劑的治療方法及配合如下：（1）患者的體位、內(nèi)鏡插入方法等同胃鏡檢查。（2）用2%利多卡咽部噴霧局麻后，插入內(nèi)鏡抵達(dá)十二指腸球部。

3、在胃鏡順序退出的同時(shí)，觀察并記錄出血病變部位、靜脈曲張的程度及范圍。（3）常用的硬化劑為聚桂醇注射液。協(xié)助操作醫(yī)生將準(zhǔn)備好的硬化劑自活檢孔道送入注射針，在食管、胃底靜脈外選擇穿刺點(diǎn)，先遠(yuǎn)端后近端，不應(yīng)在同一平面上注射，以防止術(shù)后狹窄。然后伸出針尖穿刺靜脈，可采取靜脈內(nèi)外結(jié)合注入硬化劑。注入劑量為靜脈外每點(diǎn)1ml、靜脈內(nèi)每點(diǎn)36ml，總劑量不超過30ml，一般共選擇45個(gè)注射點(diǎn)。注射結(jié)束后拔出針頭再觀察數(shù)分鐘，若穿刺點(diǎn)有出血者應(yīng)立即噴灑腎上腺素或凝血酶，或者壓迫注射點(diǎn)。（4）注射點(diǎn)的壓迫方法有套管壓迫法、氣囊壓迫法和鏡身壓迫法。注射點(diǎn)壓迫的目的包括：注射前期壓迫曲張靜脈的近側(cè)端，致使血管充盈，以

4、易于穿刺；注射后壓迫致使血流緩慢，利于硬化劑與血管壁有較長(zhǎng)時(shí)間接觸，避免快速消散于血流；對(duì)注射后針孔予以壓迫，可以起到止血作用。（二）內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)（EVL）是在內(nèi)鏡下，用食管靜脈曲張?zhí)自靼寻惭b在內(nèi)鏡頭端的橡皮圈套扎到食管曲張靜脈，經(jīng)機(jī)械作用使血管閉塞，以形成息肉狀，數(shù)天后自行脫落，從而達(dá)到止血和預(yù)防止血的目的。適用于食管靜脈曲張的患者。EVL不影響食管壁肌層，不會(huì)導(dǎo)致食管腔狹窄。內(nèi)鏡食管靜脈套扎的方法及配合如下：（1）患者的體位、內(nèi)鏡插入方法等同胃鏡檢查。（2）協(xié)助操作醫(yī)生將安裝好套扎器的胃鏡送入食管確定套扎的部位。（3）在直視下使內(nèi)環(huán)全周與套扎部位接觸后行負(fù)壓吸引，

5、將曲張靜脈吸入內(nèi)環(huán)所形成的腔內(nèi)。此時(shí)視野成紅色，隨即拉操作鋼絲，“O”形橡膠圈則從內(nèi)環(huán)脫落自然固定在病變的基底部，將病變套扎。用多發(fā)連續(xù)結(jié)扎器（有5環(huán)、6環(huán)）一次插入胃鏡可連續(xù)套扎多個(gè)點(diǎn)。套扎順序：從食管下端自下而上，呈螺旋式逐一套扎，先粗后細(xì)。每次套扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量及嚴(yán)重程度而定?！咀o(hù)理】（一）術(shù)前護(hù)理（1）評(píng)估或者全身情況和生命體征。失血性休克、肝性腦病者需糾正后才能施行內(nèi)鏡下止血術(shù)。（2）術(shù)前向患者解釋止血的目的及必要性、方法、注意事項(xiàng)，解除其顧慮以取得配合。（3）術(shù)前需常規(guī)禁食、禁飲68h。（4）完善血常規(guī)、心電圖、胸片、肝功能、凝血時(shí)間、上腹+門靜脈彩超及CT上腹三維血管重建增

6、強(qiáng)掃描等相關(guān)檢查，并合血備用。（5）高血壓、糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)、控制血壓和血糖變化。（6）建立靜脈通道（宜選用靜脈留置針）。第一次做硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)者可在術(shù)前、術(shù)中靜脈滴注降低門脈壓藥物（如生長(zhǎng)抑素等），以后酌情應(yīng)用。（7）術(shù)前半個(gè)小時(shí)遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑，如地西泮、丁溴東莨菪堿等藥物。其余與胃鏡檢查的準(zhǔn)備相同。（8）簽署內(nèi)鏡治療同意書。（二）術(shù)中護(hù)理（1）術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的脈搏、血壓。如有異常及時(shí)通知醫(yī)師積極給予相應(yīng)處理。（2）術(shù)中注意患者有無惡心、嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)、量，以防大出血。（三）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)；準(zhǔn)確記錄24h出入量；嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)、

7、準(zhǔn)確補(bǔ)充血容量；觀察有無嘔血、黑便，準(zhǔn)確記錄次數(shù)、量、性狀及顏色等；注意控制輸液速度，防止血容量過高引起門脈壓力過高而致出血。2.休息與活動(dòng) 嚴(yán)格臥床休息24h，24h后可床上活動(dòng)；72h后可下床活動(dòng)，一周內(nèi)注意限制活動(dòng)量（套扎球脫落時(shí)期，局部形成潰瘍可引起出血）。術(shù)后需禁食、禁飲24h，24h后無活動(dòng)性出血可給冷流質(zhì)飲食、軟食、普食。保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用乳果糖等緩瀉劑，防止排便時(shí)過于用力，避免腹內(nèi)壓增加，造成出血或再次出血。3.藥物護(hù)理 應(yīng)用降門脈壓藥物如生長(zhǎng)抑素及其衍生物2472h；靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑、保肝藥物。行EVL當(dāng)天停用心得安（降門脈壓），如無出血，24h后加

8、用，出血患者禁用心得安。4.并發(fā)癥處理（1）遲發(fā)性出血：套扎治療7天左右，因形成局部潰瘍可發(fā)生大出血。（2）潰瘍：EVS、EVL都可發(fā)生潰瘍，一般無癥狀、可自愈。EVS發(fā)生的潰瘍與硬化劑的刺激、注射硬化劑的次數(shù)、硬化劑黏膜下泄露程度有關(guān)，行EVL治療者可在套扎部位發(fā)生淺表潰瘍，治療后應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)予以制酸劑及黏膜保護(hù)劑。（3）疼痛、吞咽困難、低熱：一般不需要處理，23天后可自行緩解。加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒。疼痛發(fā)熱時(shí)可對(duì)癥處理，必要時(shí)使用止痛及退熱藥物。術(shù)后嚴(yán)格遵循飲食原則，可抬高床頭，避免胃酸反流引起或加重患者的不適感。（4）穿孔：穿孔的發(fā)生與內(nèi)鏡突破或穿刺針穿透食管、硬化劑反

9、應(yīng)性組織壞死有關(guān)。經(jīng)保守治療或行帶膜支架植入術(shù)，穿孔可愈合，如內(nèi)科治療無效，可行外科手術(shù)治療。（5）狹窄：狹窄發(fā)生率約為3%，可能與硬化劑劑型、濃度及注射方法有關(guān)。（6）其他并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥有胸腔積液；偶見食管旁膿腫、菌血癥、縱膈炎等；亦可偶見異位栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等。（四）健康教育（1）注意休息與活動(dòng)，保持心情愉快，勞逸結(jié)合，不可過于興奮激動(dòng)。1個(gè)月后可做輕體力勞動(dòng)，仍需注意避免腹部用力、提重物、用力彎腰及上下樓活動(dòng)；勿用力咳嗽，咳嗽忍不住時(shí)可舌尖抵住上顎輕咳。（2）建立合理的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，特別注意高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，以低脂肪為主，保持大便通暢。如果有肝性腦病前驅(qū)癥狀應(yīng)禁

10、食蛋白質(zhì)攝入量，并且及時(shí)就診。（3）告知患者及家屬注意出血癥狀的觀察，如有出血征象、上腹部不適、惡心、嘔吐及黑便，應(yīng)及時(shí)就診。（4）按醫(yī)囑給藥，詳細(xì)向患者介紹藥物的名稱、劑量、用藥時(shí)間及方法，教會(huì)其觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（5）定期復(fù)查、定期門診隨訪。九、內(nèi)鏡下經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)及護(hù)理 內(nèi)鏡下經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）指將隧道內(nèi)鏡外科手術(shù)應(yīng)用于治療來源于固有肌層食管或胃黏膜下的腫瘤。其優(yōu)勢(shì)在于應(yīng)用隧道內(nèi)鏡技術(shù)在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行黏膜下腫瘤的切除，不必對(duì)穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ)，可直接夾閉黏膜切口。這樣能完整切除腫瘤又能恢復(fù)消化道的完整性。STER手術(shù)操作時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)

11、間短，治療費(fèi)用低，療效肯定，無體表瘢痕，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。【操作流程】操作步驟包括：定位；建立黏膜下隧道，顯露腫瘤；直視下完整剝離腫瘤并取出腫瘤；縫合黏膜切口?！咀o(hù)理】（一）術(shù)前護(hù)理（1）對(duì)于上消化道病變者，術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查，需禁食、禁飲68h，以減少胃液的分泌。對(duì)于腸道病變者，術(shù)前準(zhǔn)備同結(jié)腸鏡檢查。（2）藥物準(zhǔn)備。黏膜染色劑：復(fù)方碘溶液、0.2%0.4%靛胭脂。藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素、生理鹽水、高滲氯化鈉等。祛泡劑。（3）簽署手術(shù)同意書，詢問病史，近期有無使用阿司匹林（NASIDs類）和抗血小板凝集藥物，如有服用應(yīng)停用710天。向患者家屬講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，并確認(rèn)簽署

12、知情同意書。（4）心理護(hù)理，詳細(xì)向患者及家屬解釋手術(shù)的方法、目的、效果、術(shù)中如何配合醫(yī)生的操作、并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者及家屬了解治療的必要性，了解STER是一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù)，消除其顧慮，取得配合。（5）術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、出凝常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及心電圖檢查等。（6）術(shù)前15min肌肉注射或靜脈注射山莨菪堿或地西泮10mg，有鎮(zhèn)靜及減少術(shù)中胃腸蠕動(dòng)及痙攣的作用。（7）監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，建立靜脈通道補(bǔ)液。（二）術(shù)中護(hù)理（1）耐心解釋，給予患者安慰和鼓勵(lì)性的語言，消除患者精神緊張以取得配合，如有不適時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。（2）術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征及病情，如出

13、現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知醫(yī)生處理。（3）術(shù)中出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為氣胸和氣腹。 1）氣胸：對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)氣胸的患者，于氣胸側(cè)鎖骨中線第3、4肋間處穿刺排氣，術(shù)后接胸腔閉式引流瓶持續(xù)引流，促進(jìn)壓縮的肺組織擴(kuò)張。 2）氣腹：以腹腔穿刺針排氣，確認(rèn)無氣體自排氣針中排出時(shí)再拔除。（三）術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，有無胸悶、氣急、發(fā)紺，有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）術(shù)后嚴(yán)格禁食24h，24h后患者如無胸悶、氣緊、腹痛，經(jīng)B超檢查無胸腔或盆腹腔積液可進(jìn)流質(zhì)飲食。忌燙、辛辣和刺激性食物。（3）術(shù)后給予靜脈輸液，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥物，做好藥物使用時(shí)的觀察。（4）

14、對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)氣胸的患者，做好胸腔閉式引流管的護(hù)理。（四）健康指導(dǎo)（1）術(shù)后囑患者少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。選擇以清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主的食物。（2）保持有規(guī)律的生活，按時(shí)休息、勞逸結(jié)合、參加一些力所能及的輕體力活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身抵抗力，但避免劇烈活動(dòng)。（3）保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定，要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)和調(diào)整好情緒。（4）保持大便通暢，避免大便干結(jié)和增加腹壓的因素；便秘者可適當(dāng)使用緩瀉劑，如口服乳果糖、番瀉葉。（5）定期門診隨訪，內(nèi)鏡下食管、胃、腸黏膜剝離切除術(shù)后通常在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡1次，以后5年每年隨訪行內(nèi)鏡檢查。（6）教會(huì)患者及家屬早期識(shí)別異常情況及應(yīng)急

15、措施，如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔血或便血，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)，立即到就近醫(yī)院就診。五、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)及護(hù)理內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，在內(nèi)鏡下能一次性地大塊完整切除消化道病變，可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小，療效好，手術(shù)技術(shù)要求高的特點(diǎn)。適用于治療消化道的早期癌和癌前病變，對(duì)整塊組織學(xué)切除率顯著高于EMR，病變局部復(fù)發(fā)率也較低?！具m應(yīng)癥】ESD在內(nèi)鏡下可以一次完整地切除病變，目前認(rèn)為其適應(yīng)癥為只要無淋巴及血行浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，不論病灶位置及大小，ESD均能切除。1. 早期癌 腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層。2. 巨大平坦息

16、肉 超過2cm的息肉，尤其是平坦息肉。3黏膜下腫瘤 超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌。4EMR術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病變?！窘砂Y】（1） 抬舉癥陰性，即在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的粘膜下層與基層之間已有粘連，即腫瘤可能已浸潤(rùn)至肌層。（2） 嚴(yán)重的心肺功能障礙的患者。（3） 心臟、大血管手術(shù)術(shù)后服用抗凝劑。（4） 凝血功能障礙者。 【操作流程】 ESD的操作步驟包括：標(biāo)記；粘膜下注射；切開；剝離病灶。創(chuàng)面處理。 【護(hù)理】（一） 術(shù)前護(hù)理（1）對(duì)于上消化道病變者，術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查，需禁食、禁飲68h，以減少胃液的分泌。對(duì)于腸道病變者，術(shù)前準(zhǔn)備同結(jié)腸鏡檢查。（2）

17、藥物準(zhǔn)備。黏膜染色劑：復(fù)方碘溶液、0.2%0.4%靛胭脂。藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素、生理鹽水、高滲氯化鈉等。祛泡劑。（3）簽署手術(shù)同意書，詢問病史，近期有無使用阿司匹林（NASIDs類）和抗血小板凝集藥物，如有服用應(yīng)停用710天。向患者家屬講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，并確認(rèn)簽署知情同意書。（4）心理護(hù)理，詳細(xì)向患者及家屬解釋手術(shù)的方法、目的、效果、術(shù)中如何配合醫(yī)生的操作、并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者及家屬了解治療的必要性，了解STER是一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù)，消除其顧慮，取得配合。（5）術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、出凝常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及心電圖檢查等。（6）術(shù)前15mi

18、n肌肉注射或靜脈注射山莨菪堿或地西泮10mg，有鎮(zhèn)靜及減少術(shù)中胃腸蠕動(dòng)及痙攣的作用。（7）監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，建立靜脈通道補(bǔ)液。 （二） 術(shù)后護(hù)理（1） 監(jiān)測(cè)患者生命體征（體溫、脈搏、血壓、呼吸）及腹部癥狀、體征。（2） 禁食、禁水，常規(guī)補(bǔ)液，使用抗生素和止血藥物。（3） 觀察排便和腹痛情況，頸部有無皮下氣腫等穿孔的癥狀。（4） 術(shù)后復(fù)查胸片和腹部平片，了解有無縱膈氣腫和隔下游離氣體。如無異常，術(shù)后第2日可以進(jìn)食流食。（三） 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 出血和穿孔是ESD的主要并發(fā)癥。 1出血 是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.8%22%，包括術(shù)中出血及術(shù)后出血，出血并發(fā)癥與切除的病變大小有一定關(guān)系。（1

19、）預(yù)防出血：術(shù)前應(yīng)完善各種檢查，指標(biāo)正常者方可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。術(shù)前建立靜脈通道，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。（2）出血的處理：可采用注射硬化劑、噴灑止血藥物或使用金屬鈦夾等措施止血。（3）出血護(hù)理：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、聽取患者主訴，禁食，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)可輸血，觀察有無繼續(xù)出血或出血停止的指標(biāo)。若非手術(shù)療法不能達(dá)到止血效果或出血量大時(shí)，應(yīng)緊急外科手術(shù)止血。2穿孔 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.6%5%，可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后數(shù)天。 （1）預(yù)防穿孔：檢查前詳細(xì)了解患者病史，對(duì)于下消化道病變者，檢查前必須做好腸道準(zhǔn)備，使手術(shù)順利進(jìn)行。操作前應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備止血鈦夾及釋放器、胃腸減壓管、吸引器等，以防止

20、在檢查過程中出現(xiàn)穿孔。手術(shù)醫(yī)生掌握好進(jìn)針的部位、切割時(shí)機(jī)，使病變完整順利切除。 （2）穿孔處理：內(nèi)鏡下如見明確穿孔者可用止血鈦夾閉合穿孔處，必要時(shí)放置多個(gè)止血鈦夾。對(duì)于較小病變發(fā)生的穿孔，可行保守治療，囑患者臥床休息、禁食、靜脈輸液，應(yīng)用抗生素等處理。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行X線透視，以確定穿孔的位置。對(duì)于病變較大、經(jīng)保守治療無效、內(nèi)鏡下處理不理想者，應(yīng)立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理。 （3）穿孔護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，包括生命體征、意識(shí)等變化及有無發(fā)熱，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者有無劇烈的腹痛、胸痛、全身發(fā)冷等繼發(fā)穿孔的癥狀。發(fā)生穿孔后患者需禁食、禁水，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，并應(yīng)用抗生素等，經(jīng)35天后穿孔可閉

21、合。待病情平穩(wěn)以及各種檢查指標(biāo)正常后方可進(jìn)食，選擇清淡、易消化的食物；避免刺激性食物，戒煙酒和對(duì)胃腸道有刺激性的藥物?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，待病情穩(wěn)定后再逐漸恢復(fù)下床活動(dòng)。（四）健康指導(dǎo)（1）術(shù)后囑患者少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。選擇以清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主的食物。（2）保持有規(guī)律的生活，按時(shí)休息、勞逸結(jié)合、參加一些力所能及的輕體力活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身抵抗力，但避免劇烈活動(dòng)。（3）保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定，要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)和調(diào)整好情緒。（4）保持大便通暢，避免大便干結(jié)和增加腹壓的因素；便秘者可適當(dāng)使用緩瀉劑，如口服乳果糖、番瀉葉。（5）定期門診隨訪，內(nèi)鏡下食管、胃、腸黏膜剝離切

22、除術(shù)后通常在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡1次，以后5年每年隨訪行內(nèi)鏡檢查。（6）教會(huì)患者及家屬早期識(shí)別異常情況及應(yīng)急措施，如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔血或便血，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)，立即到就近醫(yī)院就診。四、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及護(hù)理內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）是指在病灶的黏膜下層內(nèi)注射藥物形成液體墊，使病變與其固有層分離，造成一假蒂，然后圈套電切的技術(shù)。它是目前癌前病變及早期癌首選的治療方法。對(duì)于病變面積較大者可行黏膜分片切除術(shù)（EPMR）。其優(yōu)點(diǎn)是能增加切除的面積和深度，達(dá)到根治的目的，主要適用于部分無蒂息肉、平坦或凹陷型息肉、平滑肌瘤、早期癌（包括食管、胃、結(jié)腸早期癌）的切除，安全可靠

23、，并發(fā)癥少，使早期胃腸癌癥患者非手術(shù)治愈成為可能。目前已在國(guó)際上作為常規(guī)方法廣泛使用?！具m應(yīng)癥】（1）扁平隆起病變：早期胃腸癌及平坦型病變和廣基無蒂息肉。（2）黏膜下腫瘤。【禁忌癥】（1）有胃腸鏡檢查禁忌癥。（2）凝血功能障礙，有出息傾向。（3）腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕。（4）超聲內(nèi)鏡提示癌已浸潤(rùn)達(dá)黏膜下層2/3以上?！静僮髁鞒獭縀MR操作步驟一般包括標(biāo)記、黏膜下注射和切除。EMR的切除方法多種多樣，包括內(nèi)鏡下局部注射高滲鈉腎上腺素切除術(shù)、透明帽置內(nèi)鏡先端內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下結(jié)扎方法黏膜切除術(shù)等?！咀o(hù)理】（一）術(shù)前護(hù)理（1）對(duì)于上消化道病變者，術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查，需禁食、禁飲68h，以減少

24、胃液的分泌。對(duì)于腸道病變者，術(shù)前準(zhǔn)備同結(jié)腸鏡檢查。（2）藥物準(zhǔn)備。黏膜染色劑：復(fù)方碘溶液、0.2%0.4%靛胭脂。藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素、生理鹽水、高滲氯化鈉等。祛泡劑。（3）簽署手術(shù)同意書，詢問病史，近期有無使用阿司匹林（NASIDs類）和抗血小板凝集藥物，如有服用應(yīng)停用710天。向患者家屬講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，并確認(rèn)簽署知情同意書。（4）心理護(hù)理，詳細(xì)向患者及家屬解釋手術(shù)的方法、目的、效果、術(shù)中如何配合醫(yī)生的操作、并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者及家屬了解治療的必要性，了解STER是一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù)，消除其顧慮，取得配合。（5）術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型

25、、出凝常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及心電圖檢查等。（6）術(shù)前15min肌肉注射或靜脈注射山莨菪堿或地西泮10mg，有鎮(zhèn)靜及減少術(shù)中胃腸蠕動(dòng)及痙攣的作用。（7）監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，建立靜脈通道補(bǔ)液。（二）術(shù)中護(hù)理（1）耐心解釋，給予患者安慰和鼓勵(lì)性的語言，消除患者精神緊張以取得配合，如有不適時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。（2）根據(jù)手術(shù)部位合理擺放舒適體位，配合操作醫(yī)生完成手術(shù)。（3）密切觀察患者反應(yīng)，特別是患者語言或身體的疼痛表現(xiàn)，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。（4）手術(shù)全程在全麻下進(jìn)行，手術(shù)過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察對(duì)止痛、鎮(zhèn)靜藥物的反應(yīng)。（三）術(shù)后護(hù)理 1. 病情觀察 監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、尿

26、量及腹部癥狀、體征的變化，特別是血壓、脈搏的變化可以直接反映有無發(fā)生出血及出血程度。觀察嘔血或黑便的次數(shù)、量、性質(zhì)及伴隨癥狀。如出血黑便、劇烈腹痛、嘔血等立即通知主管醫(yī)生，采取必要的治療。 2. 休息與活動(dòng) 囑患者絕對(duì)臥床休息37天，手術(shù)過程中曾發(fā)生出血的患者，需要適當(dāng)延長(zhǎng)臥床天數(shù)。避免用力過猛的動(dòng)作。可減少機(jī)體能量消耗，有利于體能的恢復(fù)，嚴(yán)防術(shù)后出血或穿孔，確保治療護(hù)理效果。 3. 飲食護(hù)理 患者常規(guī)禁食23天，如無腹痛及便血等癥狀，可予以48h后進(jìn)行流質(zhì)飲食，逐漸過渡到進(jìn)食清淡、溫涼半流質(zhì)飲食，勿食用過熱食物、粗糙食物或刺激性食物，72h后進(jìn)行無渣飲食一周。 4. 心理指導(dǎo) 術(shù)后耐心向患者

27、說明手術(shù)已順利完成，使患者進(jìn)一步消除顧慮。保持情緒穩(wěn)定，消除緊張恐懼心理，保證足夠休息，促進(jìn)疾病恢復(fù)。 5. 術(shù)后用藥護(hù)理 應(yīng)用抑酸止血藥，必要時(shí)應(yīng)用抗生素3天。嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)給予靜脈輸液、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量。 6. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 患者禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，可用口靈含漱液預(yù)防口腔感染。對(duì)于臥床期間強(qiáng)調(diào)翻身，預(yù)防皮膚感染。（四）并發(fā)癥觀察及護(hù)理1出血 是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.8%22%，包括術(shù)中出血及術(shù)后出血，出血并發(fā)癥與切除的病變大小有一定關(guān)系。（1）預(yù)防出血：術(shù)前應(yīng)完善各種檢查，指標(biāo)正常者方可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。術(shù)前建立靜脈通道，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。（2）出血的處理：可采用注射硬化劑、噴灑

28、止血藥物或使用金屬鈦夾等措施止血。（3）出血護(hù)理：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、聽取患者主訴，禁食，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)可輸血，觀察有無繼續(xù)出血或出血停止的指標(biāo)。若非手術(shù)療法不能達(dá)到止血效果或出血量大時(shí)，應(yīng)緊急外科手術(shù)止血。2穿孔 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.6%5%，可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后數(shù)天。 （1）預(yù)防穿孔：檢查前詳細(xì)了解患者病史，對(duì)于下消化道病變者，檢查前必須做好腸道準(zhǔn)備，使手術(shù)順利進(jìn)行。操作前應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備止血鈦夾及釋放器、胃腸減壓管、吸引器等，以防止在檢查過程中出現(xiàn)穿孔。手術(shù)醫(yī)生掌握好進(jìn)針的部位、切割時(shí)機(jī)，使病變完整順利切除。 （2）穿孔處理：內(nèi)鏡下如見明確穿孔者可用止血鈦夾閉合穿孔處，

29、必要時(shí)放置多個(gè)止血鈦夾。對(duì)于較小病變發(fā)生的穿孔，可行保守治療，囑患者臥床休息、禁食、靜脈輸液，應(yīng)用抗生素等處理。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行X線透視，以確定穿孔的位置。對(duì)于病變較大、經(jīng)保守治療無效、內(nèi)鏡下處理不理想者，應(yīng)立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理。（3）穿孔護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，包括生命體征、意識(shí)等變化及有無發(fā)熱，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者有無劇烈的腹痛、胸痛、全身發(fā)冷等繼發(fā)穿孔的癥狀。發(fā)生穿孔后患者需禁食、禁水，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，并應(yīng)用抗生素等，經(jīng)35天后穿孔可閉合。待病情平穩(wěn)以及各種檢查指標(biāo)正常后方可進(jìn)食，選擇清淡、易消化的食物；避免刺激性食物，戒煙酒和對(duì)胃腸道有刺激性的藥物?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，待病

30、情穩(wěn)定后再逐漸恢復(fù)下床活動(dòng)。 （五）健康指導(dǎo)（1）術(shù)后囑患者少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。選擇以清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主的食物。（2）保持有規(guī)律的生活，按時(shí)休息、勞逸結(jié)合、參加一些力所能及的輕體力活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身抵抗力，但避免劇烈活動(dòng)。（3）保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定，要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)和調(diào)整好情緒。（4）保持大便通暢，避免大便干結(jié)和增加腹壓的因素；便秘者可適當(dāng)使用緩瀉劑，如口服乳果糖、番瀉葉。（5）定期門診隨訪，內(nèi)鏡下食管、胃、腸黏膜剝離切除術(shù)后通常在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡1次，以后5年每年隨訪行內(nèi)鏡檢查。（6）教會(huì)患者及家屬早期識(shí)別異常情況及應(yīng)急措施，如出現(xiàn)腹痛、惡

31、心、嘔血或便血，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)，立即到就近醫(yī)院就診。二、內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)及護(hù)理內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)是開展較早，經(jīng)驗(yàn)也較成熟的內(nèi)鏡治療技術(shù)，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的不斷改進(jìn)和新技術(shù)的不斷開發(fā)，其適用范圍也不斷擴(kuò)大。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下治療痛苦小、損傷小、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥及死亡率低。目前已被廣泛應(yīng)用，已替代外科手術(shù)成功治療消化道息肉的首選方法?！具m應(yīng)癥】（1）各種大小的有蒂腺瘤和息肉。（2）直徑小于2cm無蒂腺瘤和息肉。（3）多發(fā)性息肉和腺瘤，分布分散，數(shù)目較少?！窘砂Y】（一）絕對(duì)禁忌癥有內(nèi)鏡檢查禁忌者，如高齡、凝血機(jī)制障礙、多臟器疾患者等。（二）相對(duì)禁忌癥（

32、1）直徑大于2cm的無蒂腺瘤和息肉。（2）多發(fā)性息肉和腺瘤，局限于某部位，分布密集，數(shù)目較多者。（3）內(nèi)鏡下形態(tài)已有明顯惡變者。（4）家族性腺瘤病。【護(hù)理】（一）術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：術(shù)前患者及家屬多有不同程度的疑慮和恐懼，應(yīng)詳細(xì)介紹手術(shù)目的、配合方法及注意事項(xiàng)，解除患者的思想顧慮，使其配合治療及護(hù)理，并簽署手術(shù)同意書。（2）了解患者病情：詢問有無出血性疾病史、麻醉史及過敏史。做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，如出凝血時(shí)間、生化、血常規(guī)、心電圖等。如服用抗凝藥，需停用34天才進(jìn)行手術(shù)。如服用抗血小板藥，需停用710天才進(jìn)行手術(shù)。如凝血機(jī)制異常，需糾正后才實(shí)施手術(shù)。（3）術(shù)晨更換病員服，取下所有金屬導(dǎo)電物品、

33、活動(dòng)性義齒。（4）術(shù)前麻醉訪視。（5）上消化道息肉患者術(shù)前8h禁食禁飲，高血壓患者根據(jù)情況術(shù)前3h可服用降壓藥。（6）下消化道息肉患者術(shù)前3天進(jìn)少渣飲食。術(shù)前1天進(jìn)無渣飲食，術(shù)前8h禁食禁飲。做好腸道準(zhǔn)備，最后排出大便呈淡黃色或清水，無糞渣為最佳效果。腸道準(zhǔn)備期間如有心慌、頭昏、乏力等不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。如腹瀉較嚴(yán)重者可靜脈補(bǔ)液，防止發(fā)生虛脫。目前多采用磷酸鹽腸道清潔液，禁用20%甘露醇和山梨醇類藥物行腸道準(zhǔn)備，以避免其進(jìn)入腸道后被細(xì)菌分解產(chǎn)生易燃?xì)怏w，如達(dá)到可燃度，進(jìn)行高頻電切時(shí)可能發(fā)生爆炸而致命。高血壓患者洗腸后根據(jù)情況服用降壓藥。（二）術(shù)中護(hù)理（1）患者的體位、內(nèi)鏡插入等同胃腸鏡檢查

34、。（2）一旦發(fā)生息肉，觀察其發(fā)生部位、形態(tài)、大小和數(shù)目，根據(jù)情況選擇內(nèi)鏡治療方法。常用的有圈套器電凝切除術(shù)、雙極法切除、分塊切除、熱活檢、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、局部注射息肉切除及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）等。（3）摘除的息肉需做完整病理學(xué)檢查，以明確其性質(zhì)。（4）術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的脈搏、血壓。如有異常積極給予相應(yīng)處理。（三）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后飲食及休息指導(dǎo)（1）上消化道息肉切除術(shù)后一般先禁食禁飲24h，息肉切除多、創(chuàng)面較大者，根據(jù)情況延長(zhǎng)禁食時(shí)間。開始進(jìn)食時(shí)，先飲溫涼水后如無腹痛、腹脹再給予溫涼流質(zhì)飲食。以米湯、面湯、雞蛋湯為宜，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。少食多餐，待病情穩(wěn)定后，囑患者進(jìn)軟、

35、易消化、無刺激飲食，以后逐步過渡到普食。患者術(shù)后24h應(yīng)臥床休息，年老體弱及創(chuàng)傷較大者，臥床休息時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至23天。（2）下消化道息肉切除術(shù)后，小于0.5cm的息肉一般先禁食禁飲6h，息肉切除多、創(chuàng)面較大者根據(jù)情況延長(zhǎng)禁食時(shí)間。開始禁食時(shí)，先飲溫涼水后如無腹痛、腹脹再給予溫涼流質(zhì)飲食。限制豆制品及乳制品的攝入24天，以減少腸道內(nèi)氣體。然后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如米粥、面條、豆腐等清淡飲食。少食多餐，待病情穩(wěn)定后，囑患者進(jìn)軟、易消化、無刺激飲食，以后逐步過渡到普食?；颊咝g(shù)后24h應(yīng)臥床休息，年老體弱及創(chuàng)傷較大者，臥床休息時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至23天。2.用藥護(hù)理術(shù)后常規(guī)給予靜脈補(bǔ)液、止血治療。息肉較大的根

36、據(jù)情況使用抗炎類藥物。上消化道息肉切除術(shù)后還會(huì)使用抑酸藥和保護(hù)胃黏膜藥物。密切觀察用藥的效果及不良反應(yīng)。3.術(shù)后密切觀察病情 注意有無并發(fā)癥的發(fā)生，并積極給予相應(yīng)處理。（1）出血：導(dǎo)致出血的原因主要有粗蒂息肉凝固不足、機(jī)械性割斷、患者凝血機(jī)制不良、創(chuàng)面過大過深及術(shù)后活動(dòng)過度等。密切觀察血壓、脈搏、意識(shí)等變化。少量滲血可不處理，如多量滲血或活動(dòng)性出血，特別是有心慌、血壓下降、脈搏加快、嘔血、腹痛、血便等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，需立即內(nèi)鏡下止血。經(jīng)內(nèi)鏡下處理后效果不佳者，則需行外科手術(shù)治療。（2）穿孔：穿孔發(fā)生率低于出血，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。多因操作不當(dāng)或高齡患者營(yíng)養(yǎng)狀況差致腸壁過薄而引起。各部位穿孔

37、可表現(xiàn)不同臨床癥狀，食管穿孔可表現(xiàn)吞咽困難、胸痛、頸及上胸部皮下氣腫，吞服水溶性造影劑行食管X線檢查可明確穿孔部位。十二指腸及胃穿孔出現(xiàn)瞬間劇烈腹痛，數(shù)小時(shí)后呈彌漫性腹膜炎的癥狀體征腹部平片可見膈下游離氣體。大腸穿孔如為腹腔外穿孔可無臨床表現(xiàn)，腹腔內(nèi)穿孔可有腹痛、腹脹、下腹部皮下氣腫等表現(xiàn)。腹腔內(nèi)穿孔或食管穿孔均應(yīng)盡早手術(shù)治療，否則易發(fā)生敗血癥、感染、休克甚至死亡。腹腔外穿孔一般保守治療即可。（3）其他并發(fā)癥：灼傷，漿膜炎等。腸壁灼傷過深可致漿膜炎，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)類似穿孔，腹部平片無膈下游離氣體可與穿孔進(jìn)行鑒別。無需手術(shù)治療，予以對(duì)癥處理，數(shù)天后可自愈。（四）健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)

38、慣。少食多餐，定時(shí)定量，選擇以清淡、少刺激性、易消化為主，避免生冷、辛辣及粗纖維等刺激性食物。一周內(nèi)禁濃茶、咖啡、飲酒。（2）保持樂觀的心理狀態(tài)，保證規(guī)律的生活和充足的睡眠。（3）息肉切除術(shù)后2周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，1月內(nèi)避免做屏氣運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間用力下蹲。保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用緩瀉劑，避免大便干結(jié)摩擦使焦痂過早脫落而引起出血。（4）根據(jù)情況定期門診隨訪，復(fù)查胃、腸鏡。若出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀，及時(shí)就診。八、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理賁門失弛緩癥（AC）又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門步的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。其主要體征是食管下端括約肌（LES）高壓和對(duì)吞咽動(dòng)

39、作的松弛反應(yīng)減弱，以致食物不能少了地進(jìn)入胃內(nèi)。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流和胸痛。治療主要目的是降低食管下端括約肌壓力（LESP），使食物能夠順利從食管進(jìn)入胃內(nèi)。目前，內(nèi)鏡下治療AC的方法主要有內(nèi)鏡下肉毒桿菌注射、內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療、內(nèi)鏡下放置食管支架治療、硬化劑治療、微波治療等。但這些方法都不能最終解除LES梗阻，且復(fù)發(fā)率較高。外科手術(shù)切開LES療效尚可，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)較慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是指通過經(jīng)口的內(nèi)鏡，在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，通過該隧道對(duì)食管下端括約肌進(jìn)行切開以治療賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡手術(shù)，又稱“隧道術(shù)”包括內(nèi)鏡下黏膜下剝離

40、術(shù)（ESD）和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）.【適應(yīng)癥】（1）有不同程度吞咽困難，經(jīng)食管吞鋇造影及胃鏡檢查明確診斷為賁門失弛緩癥患者。（2）既往治療失敗，如內(nèi)鏡下肉毒素注射或氣囊擴(kuò)張不完全或外科手術(shù)失敗的賁門失弛緩癥患者?！窘砂Y】排除良惡性腫瘤、炎癥、硬皮病等引起的繼發(fā)性賁門失弛緩癥?！静僮鬟^程】（一）麻醉內(nèi)鏡下沖洗清潔食管，吸盡食管內(nèi)液體，行氣管插管全身麻醉，左側(cè)臥位，術(shù)前半個(gè)小時(shí)預(yù)防性靜脈滴注抗菌藥物。（二）食管黏膜層切開，隧道入口的建立胃鏡前端附加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘?jiān)?。建立?食管交界處（GEJ）上方810cm處，在食管右后壁行黏膜下注射，注射液為靛胭脂、腎上腺素和

41、生理鹽水的混合液。根據(jù)情況選用Hook刀、IT刀或Hybrid刀等縱形切開食管黏膜約2cm顯露黏膜下層。（三）分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”根據(jù)情況選用Hook刀、IT刀或Hybrid刀等沿食管黏膜下層自上而下進(jìn)行分離，邊黏膜下注射邊分離，建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底約3cm。在黏膜下層分離過程中需避免黏膜層、特別是胃底部位的破損和穿孔。（四）肌層的切開在胃鏡直視下從GEJ上方78cm處應(yīng)用IT刀或Hybrid刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方約2cm。肌層切開過程中需由淺而深切斷所有環(huán)形肌，盡可能保留縱形肌，且避免透明帽頂裂縱形肌。若出現(xiàn)創(chuàng)面出血點(diǎn)需隨時(shí)電凝止血。（五）金屬夾關(guān)閉

42、黏膜層切口，隧道入口的閉合當(dāng)完整切開食管環(huán)形肌后，吸盡黏膜下“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管。再退鏡至黏膜層切口，用多枚金屬夾從口側(cè)到肛側(cè)對(duì)縫黏膜層切口。【護(hù)理】1.術(shù)前評(píng)估（1）對(duì)患者的病情、文化程度及心理狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，尤其了解患者有無使用抗凝劑病史，是否有重度貧血或凝血機(jī)制障礙。（2）在患者簽署知情同意書后，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查（三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，麻醉評(píng)估），并做好檢查指導(dǎo)及健康教育。2.心理護(hù)理詳細(xì)向患者及家屬講解此項(xiàng)治療的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過程，耐心回答患者提出的問題，以取得信任，向患者介紹治療成功的病例，幫助其消除緊張、恐懼、焦慮的心理和不適感，增強(qiáng)患

43、者安全感和對(duì)該治療的信心和勇氣。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前一天更換病員服并保證充分睡眠以保持良好的精神狀態(tài)，并做好胃腸道準(zhǔn)備，完善術(shù)前食管X線造影以及高分辨率食管測(cè)壓檢查，以便于評(píng)估術(shù)后效果。（2）術(shù)前禁食禁飲3天，必要時(shí)術(shù)前1天安置胃腸減壓。插胃管時(shí)注意動(dòng)作輕柔，插管深度為4045cm,必要時(shí)沖洗食管，沖洗過程中防止患者發(fā)生誤吸、窒息，避免增加患者不適感。（3）認(rèn)真貫徹和評(píng)估患者術(shù)前生命體征的變化。（二）術(shù)前評(píng)估術(shù)前給予患者全身麻醉評(píng)估，必要時(shí)胃腸減壓，充分有效吸引患者食管、胃內(nèi)的食物殘?jiān)?、液體，保證麻醉及手術(shù)順利進(jìn)行。（三）術(shù)中配合操作前向患者解釋其目的、意義，取得患者的理解和配合。（2）操作

44、時(shí)動(dòng)作輕柔，嫻熟，保持室內(nèi)適宜溫濕度，環(huán)境安靜?；颊呷∽髠?cè)臥位，解開衣領(lǐng)、松解褲帶。指導(dǎo)患者深呼吸、咬住牙墊，下頜部放置彎盤，口中有分泌物時(shí)隨時(shí)流出。（3）安置心電監(jiān)護(hù)，配合麻醉醫(yī)生行全身麻醉。（4）1名護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)鏡、扶鏡和操作配合。另一名護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中設(shè)備模式切換與調(diào)節(jié)，準(zhǔn)確而熟練的傳遞各種器械。在內(nèi)鏡治療過程中，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、生命體征、心電圖、血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，并做好記錄。（5）觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如有異常立即報(bào)告操作醫(yī)生，及時(shí)處理。1）頸部皮下氣腫：立即配合醫(yī)生予以金屬夾夾閉穿孔處，并在內(nèi)鏡直視下置入胃管接持續(xù)胃腸減壓。2）出血：POEM術(shù)中易并發(fā)出血

45、，主要由于胃食管連接處小血管較豐富，在胃食管連接處剝離時(shí)操作不宜過快，遇到小血管出血時(shí)及時(shí)電凝止血，較大血管時(shí)用止血鉗止血，避免出血導(dǎo)致視野不清，影響手術(shù)順利進(jìn)行。而術(shù)后電凝止血后的血管仍有可能出血，需嚴(yán)密觀察患者有無嘔血、便血及生命體征的變化。如出現(xiàn)嘔血、便血，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)注意心理護(hù)理穩(wěn)定患者及家屬的情緒，減輕他們的焦慮恐懼心理。出現(xiàn)嘔血時(shí)協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，用負(fù)壓吸引器及時(shí)吸出口腔、鼻腔的血液，防止發(fā)生窒息；并建立靜脈通道及時(shí)補(bǔ)充血容量、輸血，給予止血藥物等，并嚴(yán)密觀察患者生命體征，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血。（四）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后監(jiān)護(hù)與觀察 了解患者的麻醉方式、術(shù)前情況等，及時(shí)安置心電監(jiān)護(hù)

46、，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征、有無嘔血、黑便等，每1h測(cè)量1次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，平穩(wěn)后2h測(cè)量一次并記錄。嚴(yán)密觀察頸部、胸部、腹部癥狀和體征，若有皮下氣腫、胸痛、腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛以及消化道出血等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.體位與休息 術(shù)后去枕平臥位68h，待全麻清醒及生命體征平穩(wěn)后改為半臥位休息。有利于呼吸，減輕疼痛，防止胃食管反流，術(shù)后嚴(yán)格臥床休息，24h后方可下床活動(dòng)。3.飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食禁水24h。若無胸痛等特殊不適，24h后即可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，然后過渡到半流食持續(xù)1周，逐漸過渡到軟食、普食。宜選擇清淡、易消化的堿性食物，如面條、軟飯、香蕉等；避免辛辣等刺激性食物，如

47、茶、咖啡、巧克力、碳酸飲料以及油膩、煎炸和粗纖維飲食。進(jìn)食時(shí)注意觀察有無吞咽困難。4.用藥護(hù)理 建立靜脈通道遵醫(yī)囑輸入質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、抗生素、水電解質(zhì)溶液及營(yíng)養(yǎng)液等，待患者進(jìn)食情況逐漸減少輸液量，同時(shí)觀察用藥效果。5.疼痛護(hù)理（1）患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸痛。當(dāng)出現(xiàn)胸痛時(shí)，護(hù)士詳細(xì)向患者及家屬講解引起胸痛的病因，并告知胸痛會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸減輕，從而減輕患者及家屬的焦慮。（2）遵醫(yī)囑正確使用質(zhì)子泵抑制劑，減少胃液反流，認(rèn)真傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察胸部、腹部癥狀及體征。如患者疼痛難忍，在排除穿孔后，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并解釋安慰患者，觀察止痛效果。6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）皮下氣腫：可發(fā)

48、生于術(shù)中或術(shù)后，提示食管穿孔。主要因?yàn)樵谛g(shù)中切斷環(huán)形肌時(shí)容易出現(xiàn)縱形肌裂開穿孔?；颊叱Ｓ袆×倚赝础⑿貝?、氣急、呼吸困難等，在頸部或胸前區(qū)可見皮下氣腫，一旦發(fā)生皮下氣腫時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。在胃鏡下逐層切開環(huán)形肌時(shí)，需避免切開縱形肌和透明帽頂住創(chuàng)面，以保持肌層外膜完整，減少穿孔的發(fā)生。 (2)感染：感染可能與術(shù)中發(fā)生小血管出血以及液體進(jìn)人縱行肌裂隙滲漏有關(guān)；或者在閉合隧道時(shí)金屬鈦夾縫合不夠嚴(yán)密，同時(shí)在進(jìn)食時(shí)液體滲透至隧道也可能繼發(fā)感染。 因此應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意嚴(yán)格無菌操作、創(chuàng)面嚴(yán)密止血、夾閉食管黏膜入口前需反復(fù)無菌生理鹽水沖洗并吸凈隧道內(nèi)的液體等，這樣可有效預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)靜脈

49、使用質(zhì)子泵抑制劑和頭孢類抗生素，避免感染發(fā)生。(五)健康指導(dǎo)賁門失弓也緩癥是一種影響生活質(zhì)量、易復(fù)發(fā)的疾病，因此做好出院指導(dǎo)非常重要。告知患者平時(shí)應(yīng)保持心情愉悅，戒煙酒，生活規(guī)律，避免進(jìn)食刺激性食物，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食后不宜立即平臥,避免穿著緊身高領(lǐng)衣服，注意觀察有無遲發(fā)性出血及吞咽梗阻的發(fā)生，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，保持大便通暢，若出現(xiàn)胸痛、腹痛、吞咽梗阻、嘔血、黑便等情況應(yīng)及時(shí)就診。術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律服藥，如質(zhì)子泵抑制劑等。術(shù)后1、2、3個(gè)月定期復(fù)查胃鏡以了解食管創(chuàng)面和賁門愈合情況。食管X線造影檢查了解食管腔擴(kuò)張和賁門通暢度。七、內(nèi)鏡下食管、賁門狹窄擴(kuò)張術(shù)及護(hù)理 各種原因引起食管和賁門狹窄

50、可導(dǎo)致食物通過障礙，患者常出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，伴有反食、嗆咳甚至不能進(jìn)水，引起嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等。而內(nèi)鏡下治療食道、賁門狹窄的目的就是解除狹窄部位的通過障礙，緩解吞咽困難癥狀。內(nèi)鏡下食管、賁門狹窄擴(kuò)張術(shù)治療的原理是通過對(duì)狹窄處的食管壁的纖維組織進(jìn)行強(qiáng)力的伸張作用或通過對(duì)狹窄處的一處或多處撕裂來達(dá)到擴(kuò)張作用。由于擴(kuò)張本身也造成一次創(chuàng)傷，創(chuàng)傷的修是通過纖維組織的增生來完成,術(shù)后有可能再狹窄，需要通過多次擴(kuò)張才能完成。【適應(yīng)證】(1)食管的炎性狹窄。(2)食管手術(shù)后吻合口狹窄。(3)內(nèi)鏡治療后食管狹窄，如食管大面積ESD術(shù)后。(4)賁門失弛緩癥。(5)彌漫性食管痙攣。(6)食管癌

51、或賁門癌。(7)化學(xué)性燒傷后狹窄。(8)先天性食管狹窄如食管蹼?！窘勺C】(1)同胃鏡檢查的禁忌證。(2)無法忍受治療者。(3)化學(xué)性燒傷后2周內(nèi)。(4)活動(dòng)性上消化道出血。(5)能行手術(shù)治療的食管癌和賁門癌者。(6)病變狹窄范圍廣位置過高，治療非常困難視為相對(duì)禁忌證?！静僮鬟^程】(一)探條擴(kuò)張術(shù)適用于非動(dòng)力性狹窄。常規(guī)胃鏡,確定及觀察吻合口狹窄位置，估量狹窄部直徑及所需擴(kuò)張?zhí)綏l，測(cè)量狹窄部至門齒距離，經(jīng)胃鏡活檢管道送人導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲穿過狹窄部位進(jìn)入胃腔，操作者緩慢拔出胃鏡，保證導(dǎo)絲在胃內(nèi)位置相對(duì)固定,選比較狹窄部口徑略大的擴(kuò)張條，將導(dǎo)絲穿入擴(kuò)張條中心管道內(nèi)，沿導(dǎo)絲送人擴(kuò)張條，待有阻力感后，慢慢

52、將擴(kuò)張條的擴(kuò)張部通過狹窄口送到狹窄部遠(yuǎn)端，依次增加擴(kuò)張條的直徑，使狹窄吻合口逐漸被擴(kuò)開，擴(kuò)張完畢，擴(kuò)張條連同導(dǎo)絲一起退出，再次進(jìn)鏡，并進(jìn)入已擴(kuò)開的狹窄部遠(yuǎn)端，觀察狹窄的擴(kuò)張程度及有無并發(fā)癥的發(fā)生。（二）氣囊擴(kuò)張術(shù)氣囊擴(kuò)張術(shù)適合于動(dòng)力性狹窄常規(guī)胃鏡，觀察食管狹窄部位及程度，將氣囊導(dǎo)管從活檢孔道插入，在內(nèi)直視下將氣囊導(dǎo)管通過狹窄部位，當(dāng)狹窄環(huán)位于氣囊正中位置后緩慢注氣，通過外接壓力泵控制球囊壓力，選用球囊大小及擴(kuò)張程度應(yīng)根據(jù)食管狹窄的程度及患者耐受能力而定。 根據(jù)患者耐受情況持續(xù)擴(kuò)張13min，然后球囊放氣,間隔35min再重復(fù)操作24次，擴(kuò)張結(jié)束后退出擴(kuò)張球囊, 再插人胃鏡可見原狹窄處有少許出血

53、，胃鏡順利通過即達(dá)到治療目的。(三)水囊擴(kuò)張術(shù)水囊擴(kuò)張術(shù)適合于動(dòng)力性和非動(dòng)力性狹窄。常規(guī)胃鏡，觀察食管狹窄部位及程度，將水囊導(dǎo)管從活檢孔道插入，頭端通過狹窄處繼續(xù)插入至黑色標(biāo)志剛好顯露，胃鏡頭端退至距狹窄處，此時(shí)擴(kuò)張器有效直徑恰在狹窄處，注水同時(shí)操作者固定好擴(kuò)張器之外露部，以免水囊 上滑或下滑。擴(kuò)張時(shí)需要一定的壓力，維持35min之后抽盡囊內(nèi)水，休息23min，重復(fù)上述過程，擴(kuò)張完畢胃鏡連同擴(kuò)張器一并拔出。再插人胃鏡可見原狹窄處有少許出血，胃鏡頃利通過即達(dá)到治療目的?！咀o(hù)理】(一)術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)多與患者交流，充分了解患者的心理。向患者及家屬介紹手術(shù)步驟、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、 術(shù)后注意

54、事項(xiàng)等，確認(rèn)簽署知情同意書，取得患者的主動(dòng)配合 2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)全面了解病史：術(shù)前行消化道鋇餐檢查，了解病變的長(zhǎng)度、位置、狹窄程度和周圍組織的關(guān)系，查血常規(guī)、出凝血時(shí)間等，對(duì)心、肺功能不良的患者及時(shí)調(diào)整，估患者對(duì)手術(shù)的耐受性。(2)術(shù)前68h禁食、禁飲；食物潴留者，延長(zhǎng)術(shù)前禁食的時(shí)間或術(shù)前安置胃管，持續(xù)胃腸減壓，必要時(shí)行食道沖洗，同時(shí)予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。若存在食管炎癥應(yīng)在擴(kuò)張前治療。(3)協(xié)助更換病員服，有義齒的患者事先取出義齒。(二)術(shù)中護(hù)理(1)操作者與助手應(yīng)該密切配合，手法輕柔，選擇恰當(dāng)?shù)钠鞑模纫獢U(kuò)張力度夠，達(dá)到療效；又不要擴(kuò)張過度，避免并發(fā)癥的發(fā)生。(2)擴(kuò)張時(shí)，嚴(yán)禁越級(jí)擴(kuò)張(

55、3)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)及病情的變化，并注意患者面部表情及生命體征的變化，同時(shí)要及時(shí)清除患者口腔分泌物，并保持其呼吸道的通暢，預(yù)防窒息的發(fā)生。(4)密切觀察有無胸痛、出血、皮下氣腫等癥狀。(三)術(shù)后護(hù)理1.飲食指導(dǎo) 手術(shù)當(dāng)日禁食、禁飲，予靜脈補(bǔ)液治療；禁食24h后無不適者，先飲少量溫?zé)崴?，患者無嗆咳后，方可進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后禁暴飲暴食。擴(kuò)張每周12次為宜，若患者能進(jìn)食半流質(zhì)飲食，擴(kuò)張的間隔時(shí)間可延長(zhǎng)至每月1次。2.遵醫(yī)囑用藥 如抑酸藥、黏膜保護(hù)藥等，行相關(guān)藥物知識(shí)指導(dǎo)。3.病情觀察 觀察患者生命體征、意識(shí)、準(zhǔn)確記錄出入量，觀察大便、 嘔吐物顏色性狀及量，警惕有無消化道出血；觀察有無咳嗽、咳痰、

56、胸痛、呼吸困難、皮下氣腫等癥狀，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。4并發(fā)癥及護(hù)理(1)胸骨后疼痛：是最常見的并發(fā)癥，主要由于手術(shù)創(chuàng)傷所引起，觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，觀察有無食道穿孔、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。一般不需處理。若患者無法忍受，排除穿孔后，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。(2)出血：術(shù)后有少數(shù)患者痰中帶血，早期主要由于擴(kuò)張所致。 護(hù)理人員應(yīng)注意觀察血痰量及性質(zhì)、有無嘔血及黑便。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈用止血藥。(3)反流性食道炎：指導(dǎo)患者進(jìn)食的正確體位。嚴(yán)重者可給予制酸劑、黏膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥物予以治療，23天后癥狀均會(huì)有不同程度改善。(4)穿孔或食管瘺：最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)密觀察患者有無難以忍受

57、的疼痛、胸悶、呼吸急促、發(fā)紺、脈快、皮下氣腫等，考慮穿孔的可能應(yīng)及時(shí)處理。若發(fā)生較小穿孔時(shí)及時(shí)使用抗生素，并做禁食和留置鼻胃管等保守治療，也可內(nèi)鏡下放置可去除帶膜支架術(shù)進(jìn)行治療。(5)呼吸系統(tǒng)感染：主要是反流、誤吸引起。觀察咳嗽、咳痰情況，遵醫(yī)囑使用抗生素。(6)再狹窄：主要由于手術(shù)創(chuàng)傷后瘢痕形成，可再次進(jìn)行擴(kuò)張手術(shù)治療。(四)健康指導(dǎo)(1)保持情緒穩(wěn)定，積極面對(duì)病情。(2)遵醫(yī)囑用藥，如口服質(zhì)子泵抑制劑等。(3)若出現(xiàn)吞咽困難時(shí)，可餐前15min舌下含化硝酸鹽類藥物，如消心痛(硝酸異山梨酯)、硝酸甘油等。此類藥物可作用于食管下段平滑肌細(xì)胞，使其松弛，降低LES壓力減少了食物通過的阻力，緩解癥狀。 若吞咽困難仍未緩解，及時(shí)就診，必要時(shí)再次行擴(kuò)張術(shù)治療。(4)定期門診隨訪。六、內(nèi)鏡下