肩袖損傷的康復ppt課件

1、.,1,楊晨,肩袖損傷的康復,.,2,肩袖損傷,肩袖肌腱是由岡上肌，岡下肌，小圓肌，肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結構，上述肌腱均止于肱骨大結節(jié)和小結節(jié)，形成袖口，故稱為肩袖。 肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變。,.,3,.,4,.,5,肩袖的主要功能,維持肩關節(jié)穩(wěn)定和保證肩關節(jié)運動 肩袖的被動張力對盂肱關節(jié)面產(chǎn)生壓應力，因凹面壓縮機制而提供穩(wěn)定；同時運動中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關節(jié)面之間的位置相對恒定。 肩袖是肩關節(jié)活動中的解剖弱點，轉肩時它不僅要保護關節(jié)的穩(wěn)定，同時承擔著轉肩動力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱，韌帶和滑囊發(fā)生細微損傷和

2、勞損。,.,6,肩袖損傷,肩袖損傷是一類十分常見的肩關節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲,劃船，舉重，橄欖球。足球等，近年研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于60歲以上的老年人，提拉重物，摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因。 肩袖損傷發(fā)病率占肩關節(jié)疾病的17%41%。有專家指出肩袖損傷是引起肩關節(jié)疼痛的一個重要原因。由于過去認識不足，加之缺乏有效的診療手段，常將其籠統(tǒng)地診斷為肩周炎，治療效果欠佳。,.,7,主要臨床表現(xiàn),外傷史：急性損傷史，以及重復性及累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。 疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側。急性期疼痛劇烈，持續(xù)性。慢性期持

3、續(xù)性鈍痛，肩部活動后或增加負荷后加重。被動外旋肩關節(jié)也使癥狀加重?？上蛏媳刍蝾i部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋或外旋時加重。最典型的疼痛是“過項位”活動疼痛。夜間疼痛最明顯，常常痛醒，患者很難患側臥位。 功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45，但被動活動范圍無明顯受限。,.,8,肌肉萎縮：病史3周以上患者，肩周肌肉有不同程度萎縮，三角肌，岡上肌，岡下肌常見。 關節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月者，肩關節(jié)活動范圍有不同程度受限，以外展，外旋及上舉受限較明顯。,.,9,肩峰下間隙,在肩袖的上方有肩峰，喙突，以及由喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖之間有滑囊，喙肩弓與肱骨

4、頭之間組成肩峰下間隙。 肩峰下間隙有岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌長頭腱，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。,.,10,.,11,肩袖損傷又稱肩關節(jié)撞擊綜合癥 肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見類型 肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂 岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，肩部外展活動頻繁時，很容易受到擠壓，摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥甚至斷裂。其余的岡下肌，肩胛下肌，小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。 肩胛下肌，岡上肌肌腱在結節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱，當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)

5、為岡上肌腱斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。,.,12,.,13,肩袖損傷原因,當外傷，骨刺增生導致肩袖損傷或發(fā)生退行性變時，肌腱會發(fā)生水腫和炎性改變，甚至產(chǎn)生斷裂，從而在肩關節(jié)外展活動時，肩峰和肩袖肌腱發(fā)生摩擦撞擊，導致肩關節(jié)疼痛，力弱及活動受限。這類病癥稱為肩袖損傷，也叫肩峰撞擊綜合癥。,.,14,損傷機制,原發(fā)性撞擊：肩部前屈，外展或內(nèi)旋時，肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌長頭病變，引起肩痛。 繼發(fā)性撞擊：隨著年齡增加，與三角肌相比，肩袖肌力下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄肱骨頭反復與肩

6、峰前緣撞擊。 肩關節(jié)不穩(wěn)：關節(jié)過度松弛會導致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊，尤其常見有從事肩部訓練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。,.,15,肩袖損傷的診斷,病史：許多患者有肩部過度活動的病史，部分患者有肩部外傷史 癥狀：1.肩外側疼痛較甚，前屈外展時加劇，“過項位”活動疼痛，有時可放射至三角肌止點區(qū)域，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能像患側臥。 2.肱骨大結節(jié)部，肩峰下有明顯壓痛或位于結節(jié)間溝處。 3.主動活動受限，但被動活動不受限。 4.部分患者感覺力弱。,.,16,常用臨床試驗,外展檢查 落臂試驗 被動抬高患臂至90120范圍，撤除支撐，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。 該試驗

7、隊診斷岡上肌損傷具有高度特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。,.,17,.,18,空罐試驗,肩外展90，然后內(nèi)旋并向前30，肩內(nèi)旋，前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力，患者感覺疼痛，無力為陽性。 陽性者提示岡上肌腱病變，肩撞擊綜合癥。,.,19,.,20,外旋肌力檢查,墜落實驗 患者取坐位，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展90，屈肘90，檢查者使肩關節(jié)達到最大程度外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。 陽性者提示岡下肌，小圓肌損傷。,.,21,.,22,外旋減弱征,患者肘關節(jié)屈曲90，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展

8、20。檢查者一首固定肘關節(jié)，另一手使肩關節(jié)外旋達到最大程度，然后放松，囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減小者為陽性。 陽性者提示岡下肌，小圓肌損傷。,.,23,.,24,內(nèi)旋肌力檢查,抬離試驗 患者將手置于下背部，掌心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者不能完成動作。 陽性者提示肩胛下肌損傷。,.,25,.,26,拿破侖試驗,患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90，注意肘關節(jié)不能貼近身體。檢查者將患者手向前拉，囑患者抗組里做壓腹部的動作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r不能保持手壓腹部的力量或肩后伸則為陽性。 陽性者同樣提示肩胛下肌損傷,.,27,.,28,肩峰下撞擊實驗,Neer征

9、 檢查者位于患者背后，一首固定肩胛骨，另一手保持肩關節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈過項。如果誘發(fā)出疼痛則為陽性。 機理是認為地使“肱骨大結節(jié)”和“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。陽性提示撞擊綜合癥，肩袖斷裂或者肱二頭肌長頭腱病變。,.,29,.,30,Hawkins試驗,檢查者立于患者后方，使患者肩關節(jié)內(nèi)收位前屈90，肘關節(jié)屈曲90，前臂保持水平。檢查者用力使患者前臂向下至肩關節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為陽性。 機理是認為地使肱骨大結節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰，喙突，喙肩韌帶形成的“喙肩弓” 陽性者，肩前部疼痛提示撞擊綜合癥，肩后部痛提示關節(jié)囊后部緊張。內(nèi)旋使二頭肌腱到達喙肩弓

10、內(nèi)側，因此該檢查基本可以排除二頭肌健與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。,.,31,.,32,疼痛弧,肩關節(jié)外展上舉時，正常者無疼痛。如果肩外展60120范圍內(nèi)，出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛，超過120則疼痛消失；或上臂從上舉位原路放下時又在12060之間出現(xiàn)疼痛時即為陽性。 機理是肩外展60120時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。 陽性者提示有肩袖損傷，尤其是岡上肌損傷的重要體征。,.,33,.,34,體格檢查,體格檢查中，肱骨大結節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗，疼痛弧征陽性，撞擊實驗及盂肱關節(jié)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的課診斷為肩袖損傷。 另外岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性

11、，對于肩袖損傷診斷也有特殊意義。,.,35,其他檢查,X線 MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影響學方法 超聲,.,36,其他檢查,關節(jié)鏡檢查 肩關節(jié)鏡技術是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑珍為肩袖損傷，盂唇病變，肱二頭肌長頭腱止點撕裂病變以及盂肱關節(jié)不穩(wěn)的病例 觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱撕裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在鏡內(nèi)觀察的同時做盂肱關節(jié)不同方向的推拉，牽引，可以了解關節(jié)的穩(wěn)定性。,.,37,鑒別診斷,肱二頭肌長頭肌腱炎 起病緩慢，逐漸加重，疼痛，壓痛以肱骨結節(jié)間溝為主，只要表現(xiàn)為，后伸時疼痛較甚。而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點再上舉外旋時。,.,38,鑒別

12、診斷,肩周炎 凍結肩又稱肩周炎，是由于肩關節(jié)周圍軟組織病變而引起的肩關節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上人群，女性多于男性（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙逐步加劇，肩關節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛。而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。,.,39,鑒別診斷,肩峰下滑囊炎 主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛，壓痛，并可放射至三角肌，嚴重者有微腫。病程久時可引起肌肉萎縮，肩關節(jié)不能做外展外旋等動作。肩峰下滑囊炎主要是肩外側痛，而肩袖損傷疼痛主要在肩前部。,.,40,肩袖撕裂病例分型,部分撕裂 關節(jié)側型 滑囊側型 腱間型 完全撕裂 小撕裂為撕裂前后徑1cm 中度撕裂

13、1-3cm 大撕裂 3-5cm 巨大撕裂為5cm或以上,.,41,康復治療,手術治療和保守治療的選擇 1.年齡 2.撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早進行肩袖修復 3.50歲以上因肩袖損傷至慢性肩痛的患者，保守治療無效，應行肩峰成形術和肩袖修補術。 4.治療方法選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷，部分斷裂或完全斷裂的急性期一般采用非手術療法。,.,42,保守治療,小到中度撕裂，部分撕裂，病程較短(3個月內(nèi))，neer期（出血水腫期），年齡較大對肩關節(jié)功能要求不高及不能耐受手術者。 患肩制動休息，功能為固定 物理治療：超聲治療，每次10分鐘，連續(xù)模式，強度0.5-1.2w/cm2

14、，每天一次，15次一療程 冰敷 疼痛，腫脹等癥狀控制后，可行肩關節(jié)功能及肌力訓練 口服非甾體抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎消腫及止痛；冷敷傷處，退熱鎮(zhèn)痛及消腫,.,43,關節(jié)功能訓練 肌肉力量練習，肌肉耐力及運動協(xié)調性和本體感覺訓練 重點練習三組肌肉 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌，岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌，前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背闊肌,.,44,手術治療,大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3個月正規(guī)非手術治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時，應考慮手術治療。 手術治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面,.,45,術后康復治療,限制階段：0-3周 4-7周 7-13周

15、 發(fā)展階段：14-19周 過渡階段：20-24周 重返訓練,.,46,術后康復訓練,術后第一階段：0-3周 最大限度的保護 目標：保護手術修復部位 減輕疼痛炎癥反應 逐漸肩關節(jié)活動度達到外旋45內(nèi)旋45，前屈120 改善肩胛及遠端肌力及活動度 獨立進行家庭訓練計劃,.,47,術后康復治療,第一周 住院（大約術后1-2天） 第一天 1.開始肘腕關節(jié)和手的主動活動都訓練 2.冰敷減輕腫脹和炎癥 3.觀察手的腫脹情況 4.知道病人正確使用支具荷外展架等,.,48,治療措施 懸吊制動 患者教育：睡姿，動作矯正 冷療：每次10-20分鐘，一天多次 鐘擺訓練 遠端肢體的主動活動：肘，前臂，腕手 肩鎖關節(jié)和

16、胸鎖關節(jié)的練習，上肢等長收縮練習等,.,49,被動活動度和自主被動練習 1.治療師進行被動關節(jié)活動度練習：外展，前屈90 2.仰臥位由對側肢體協(xié)助主動關節(jié)前屈 3.仰臥位體操棒進行肩胛平面內(nèi)外旋 短力臂下的三角肌等長訓練（亞極量）,.,50,注意事項：訓練之外保持懸?guī)е苿?禁止主動活動患側肩關節(jié)，但可以輕柔活動遠端關節(jié)，術后3-4周內(nèi)不要主動活動度訓練 避免在等長訓練及活動范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛 避免手臂內(nèi)收至對側，避免肩后伸和內(nèi)旋 避免超出手術醫(yī)生規(guī)定的活動范圍 冰敷,.,51,術后第二階段：4-7周 中度保護 目標：保護手術修復部位 減少疼痛/炎性反應 使前屈，外旋的活動范圍達到全范圍 改善肩胛周

17、圍肌力和穩(wěn)定性 改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制 減小肩袖抑制,.,52,治療措施 繼續(xù)第一階段練習，增大關節(jié)活動范圍，開始力量訓練 解除懸吊制動，不要上舉重物 主動輔助活動范圍練習在肩關節(jié)平面以下前屈，外展，不負重內(nèi)外旋，開始手臂過頂訓練，以上訓練最好在鏡子前進行 a.仰臥位體操幫前屈，內(nèi)外旋訓練 b.前去活動范圍正常后，開始拉力器訓練 c.關節(jié)松動術,.,53,等長收縮練習：中立位的內(nèi)外旋 中立位長力臂的三角肌等長收縮 等張收縮練習 活動范圍90后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習 肩帶肌力量穩(wěn)定性訓練,.,54,注意事項： 避免在日常生活及訓練中引起疼痛 避免主動抬起高手臂 不能進行檢修最大范圍活動 避免超

18、出活動范圍限制,.,55,術后第三階段：7-13周 早期功能和肌力增強 目標：消除/減輕疼痛和炎性反應 重獲全面的被動活動范圍 提高力量和柔韌性 繼續(xù)力量訓練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌 恢復抬高90以下的肩肱節(jié)律 逐漸恢復抬臂90以下的低強度日常生活活動,.,56,康復措施 1.體操幫練習：內(nèi)外旋，前屈 2.，級關節(jié)松動術，防止關節(jié)囊緊張導致肱骨頭上移 3.自主水平內(nèi)收牽伸后關節(jié)囊 4.防止過頭活動 5.肩帶等張肌力訓練 6.仰臥位到坐位的肩關節(jié)主動前屈訓練 7.肩關節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習 8.閉鏈控制能力訓練,.,57,注意事項 監(jiān)控活動水平 限制過頭活動 在活動及練習時避免聳肩 患者避免猛烈運動及提重物,.,58,術后第四階段：14-19周 后期肌力強化 目標：使肌力與柔韌性達到正常水平 改善神經(jīng)肌肉控制 是全范圍的肩肱節(jié)律正常,.,59,治療措施 1.繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌等張肌力練習，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌訓練 2.關節(jié)囊松動技術 3.水平面以下的往復運動練習,.,60,術后第五階段：20-24周 重返運動 目標：最大限度提高柔韌性，力量，神經(jīng)肌肉控制，以適應重返工作要求 提高雙上肢協(xié)調能力