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文檔簡介

1、.,1,楊晨,肩袖損傷的康復,.,2,肩袖損傷,肩袖肌腱是由岡上肌,岡下肌,小圓肌,肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結構,上述肌腱均止于肱骨大結節(jié)和小結節(jié),形成袖口,故稱為肩袖。 肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變。,.,3,.,4,.,5,肩袖的主要功能,維持肩關節(jié)穩(wěn)定和保證肩關節(jié)運動 肩袖的被動張力對盂肱關節(jié)面產(chǎn)生壓應力,因凹面壓縮機制而提供穩(wěn)定;同時運動中肩袖肌肉的同步收縮,可以保持關節(jié)面之間的位置相對恒定。 肩袖是肩關節(jié)活動中的解剖弱點,轉肩時它不僅要保護關節(jié)的穩(wěn)定,同時承擔著轉肩動力的重任,再加上它與肩峰緊貼,容易受到擠壓和摩擦,使肩袖肌腱,韌帶和滑囊發(fā)生細微損傷和

2、勞損。,.,6,肩袖損傷,肩袖損傷是一類十分常見的肩關節(jié)退行性病變,致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲,劃船,舉重,橄欖球。足球等,近年研究發(fā)現(xiàn),肩袖損傷更常見于60歲以上的老年人,提拉重物,摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因。 肩袖損傷發(fā)病率占肩關節(jié)疾病的17%41%。有專家指出肩袖損傷是引起肩關節(jié)疼痛的一個重要原因。由于過去認識不足,加之缺乏有效的診療手段,常將其籠統(tǒng)地診斷為肩周炎,治療效果欠佳。,.,7,主要臨床表現(xiàn),外傷史:急性損傷史,以及重復性及累積性損傷史,對本病的診斷有參考意義。 疼痛與壓痛:常見部位是肩前方痛,位于三角肌前方及外側。急性期疼痛劇烈,持續(xù)性。慢性期持

3、續(xù)性鈍痛,肩部活動后或增加負荷后加重。被動外旋肩關節(jié)也使癥狀加重??上蛏媳刍蝾i部放射,肩外展或伴有內(nèi)旋或外旋時加重。最典型的疼痛是“過項位”活動疼痛。夜間疼痛最明顯,常常痛醒,患者很難患側臥位。 功能障礙:肩袖大型斷裂者,主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45,但被動活動范圍無明顯受限。,.,8,肌肉萎縮:病史3周以上患者,肩周肌肉有不同程度萎縮,三角肌,岡上肌,岡下肌常見。 關節(jié)繼發(fā)性攣縮:病程超過3個月者,肩關節(jié)活動范圍有不同程度受限,以外展,外旋及上舉受限較明顯。,.,9,肩峰下間隙,在肩袖的上方有肩峰,喙突,以及由喙肩韌帶組成的喙肩弓,喙肩弓和肩袖之間有滑囊,喙肩弓與肱骨

4、頭之間組成肩峰下間隙。 肩峰下間隙有岡上肌腱,岡下肌腱,二頭肌長頭腱,喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。,.,10,.,11,肩袖損傷又稱肩關節(jié)撞擊綜合癥 肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見類型 肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂 岡上肌在肩袖中,是肩部四周力量集中的交叉點。岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙,肩部外展活動頻繁時,很容易受到擠壓,摩擦而損傷,產(chǎn)生無菌性炎癥甚至斷裂。其余的岡下肌,肩胛下肌,小圓肌也可同時受到損傷,只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。 肩胛下肌,岡上肌肌腱在結節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱,當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌,并向后波及岡下肌,引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷,臨床上表現(xiàn)

5、為岡上肌腱斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。,.,12,.,13,肩袖損傷原因,當外傷,骨刺增生導致肩袖損傷或發(fā)生退行性變時,肌腱會發(fā)生水腫和炎性改變,甚至產(chǎn)生斷裂,從而在肩關節(jié)外展活動時,肩峰和肩袖肌腱發(fā)生摩擦撞擊,導致肩關節(jié)疼痛,力弱及活動受限。這類病癥稱為肩袖損傷,也叫肩峰撞擊綜合癥。,.,14,損傷機制,原發(fā)性撞擊:肩部前屈,外展或內(nèi)旋時,肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊,導致肩峰下滑囊炎癥,肩袖組織退變,甚至撕裂,以及二頭肌長頭病變,引起肩痛。 繼發(fā)性撞擊:隨著年齡增加,與三角肌相比,肩袖肌力下降更為明顯。肩部外展時,肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降,肱骨頭上移,肩峰下間隙變窄肱骨頭反復與肩

6、峰前緣撞擊。 肩關節(jié)不穩(wěn):關節(jié)過度松弛會導致肱骨頭上移,與肩峰發(fā)生撞擊,尤其常見有從事肩部訓練的運動員,如游泳,棒壘球的投手等。,.,15,肩袖損傷的診斷,病史:許多患者有肩部過度活動的病史,部分患者有肩部外傷史 癥狀:1.肩外側疼痛較甚,前屈外展時加劇,“過項位”活動疼痛,有時可放射至三角肌止點區(qū)域,逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛,患者不能像患側臥。 2.肱骨大結節(jié)部,肩峰下有明顯壓痛或位于結節(jié)間溝處。 3.主動活動受限,但被動活動不受限。 4.部分患者感覺力弱。,.,16,常用臨床試驗,外展檢查 落臂試驗 被動抬高患臂至90120范圍,撤除支撐,患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。 該試驗

7、隊診斷岡上肌損傷具有高度特異性,但陽性率不高,多見于岡上肌完全撕裂的病例。,.,17,.,18,空罐試驗,肩外展90,然后內(nèi)旋并向前30,肩內(nèi)旋,前臂旋前使拇指指尖向下,雙側同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力,患者感覺疼痛,無力為陽性。 陽性者提示岡上肌腱病變,肩撞擊綜合癥。,.,19,.,20,外旋肌力檢查,墜落實驗 患者取坐位,肩關節(jié)在肩胛骨平面外展90,屈肘90,檢查者使肩關節(jié)達到最大程度外旋,然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為無力保持最大外旋,手從上方墜落,至肩內(nèi)旋。 陽性者提示岡下肌,小圓肌損傷。,.,21,.,22,外旋減弱征,患者肘關節(jié)屈曲90,肩關節(jié)在肩胛骨平面外展

8、20。檢查者一首固定肘關節(jié),另一手使肩關節(jié)外旋達到最大程度,然后放松,囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減小者為陽性。 陽性者提示岡下肌,小圓肌損傷。,.,23,.,24,內(nèi)旋肌力檢查,抬離試驗 患者將手置于下背部,掌心向后。然后囑患者將手抬離背部,必要時可以適當給予阻力。陽性者不能完成動作。 陽性者提示肩胛下肌損傷。,.,25,.,26,拿破侖試驗,患者將手置于腹部,手背向前,屈肘90,注意肘關節(jié)不能貼近身體。檢查者將患者手向前拉,囑患者抗組里做壓腹部的動作?;颊咴趯⒅庀蚯皶r不能保持手壓腹部的力量或肩后伸則為陽性。 陽性者同樣提示肩胛下肌損傷,.,27,.,28,肩峰下撞擊實驗,Neer征

9、 檢查者位于患者背后,一首固定肩胛骨,另一手保持肩關節(jié)內(nèi)旋位,使患肢拇指尖向下,然后使患肩前屈過項。如果誘發(fā)出疼痛則為陽性。 機理是認為地使“肱骨大結節(jié)”和“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊,從而誘發(fā)疼痛。陽性提示撞擊綜合癥,肩袖斷裂或者肱二頭肌長頭腱病變。,.,29,.,30,Hawkins試驗,檢查者立于患者后方,使患者肩關節(jié)內(nèi)收位前屈90,肘關節(jié)屈曲90,前臂保持水平。檢查者用力使患者前臂向下至肩關節(jié)內(nèi)旋,出現(xiàn)疼痛者為陽性。 機理是認為地使肱骨大結節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰,喙突,喙肩韌帶形成的“喙肩弓” 陽性者,肩前部疼痛提示撞擊綜合癥,肩后部痛提示關節(jié)囊后部緊張。內(nèi)旋使二頭肌腱到達喙肩弓

10、內(nèi)側,因此該檢查基本可以排除二頭肌健與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。,.,31,.,32,疼痛弧,肩關節(jié)外展上舉時,正常者無疼痛。如果肩外展60120范圍內(nèi),出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛,超過120則疼痛消失;或上臂從上舉位原路放下時又在12060之間出現(xiàn)疼痛時即為陽性。 機理是肩外展60120時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。 陽性者提示有肩袖損傷,尤其是岡上肌損傷的重要體征。,.,33,.,34,體格檢查,體格檢查中,肱骨大結節(jié)或肩峰下壓痛,落臂試驗,疼痛弧征陽性,撞擊實驗及盂肱關節(jié)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的課診斷為肩袖損傷。 另外岡上肌無力(肩外展上抬),肩外旋肌無力,內(nèi)/外旋撞擊陽性

11、,對于肩袖損傷診斷也有特殊意義。,.,35,其他檢查,X線 MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影響學方法 超聲,.,36,其他檢查,關節(jié)鏡檢查 肩關節(jié)鏡技術是一種微創(chuàng)性檢查方法,一般用于疑珍為肩袖損傷,盂唇病變,肱二頭肌長頭腱止點撕裂病變以及盂肱關節(jié)不穩(wěn)的病例 觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱撕裂,同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在鏡內(nèi)觀察的同時做盂肱關節(jié)不同方向的推拉,牽引,可以了解關節(jié)的穩(wěn)定性。,.,37,鑒別診斷,肱二頭肌長頭肌腱炎 起病緩慢,逐漸加重,疼痛,壓痛以肱骨結節(jié)間溝為主,只要表現(xiàn)為,后伸時疼痛較甚。而肩袖損傷有典型疼痛,疼痛點再上舉外旋時。,.,38,鑒別

12、診斷,肩周炎 凍結肩又稱肩周炎,是由于肩關節(jié)周圍軟組織病變而引起的肩關節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上人群,女性多于男性(3:1)。其特征是肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙逐步加劇,肩關節(jié)被動活動差,肩周壓痛點廣泛。而肩袖損傷一般被動活動可,壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。,.,39,鑒別診斷,肩峰下滑囊炎 主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛,壓痛,并可放射至三角肌,嚴重者有微腫。病程久時可引起肌肉萎縮,肩關節(jié)不能做外展外旋等動作。肩峰下滑囊炎主要是肩外側痛,而肩袖損傷疼痛主要在肩前部。,.,40,肩袖撕裂病例分型,部分撕裂 關節(jié)側型 滑囊側型 腱間型 完全撕裂 小撕裂為撕裂前后徑1cm 中度撕裂

13、1-3cm 大撕裂 3-5cm 巨大撕裂為5cm或以上,.,41,康復治療,手術治療和保守治療的選擇 1.年齡 2.撕裂大小,大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早進行肩袖修復 3.50歲以上因肩袖損傷至慢性肩痛的患者,保守治療無效,應行肩峰成形術和肩袖修補術。 4.治療方法選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷,部分斷裂或完全斷裂的急性期一般采用非手術療法。,.,42,保守治療,小到中度撕裂,部分撕裂,病程較短(3個月內(nèi)),neer期(出血水腫期),年齡較大對肩關節(jié)功能要求不高及不能耐受手術者。 患肩制動休息,功能為固定 物理治療:超聲治療,每次10分鐘,連續(xù)模式,強度0.5-1.2w/cm2

14、,每天一次,15次一療程 冰敷 疼痛,腫脹等癥狀控制后,可行肩關節(jié)功能及肌力訓練 口服非甾體抗炎藥及活血化瘀藥,抗炎消腫及止痛;冷敷傷處,退熱鎮(zhèn)痛及消腫,.,43,關節(jié)功能訓練 肌肉力量練習,肌肉耐力及運動協(xié)調性和本體感覺訓練 重點練習三組肌肉 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌,岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌,前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置的主要肌肉三角肌,胸大肌和背闊肌,.,44,手術治療,大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3個月正規(guī)非手術治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時,應考慮手術治療。 手術治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面,.,45,術后康復治療,限制階段:0-3周 4-7周 7-13周

15、 發(fā)展階段:14-19周 過渡階段:20-24周 重返訓練,.,46,術后康復訓練,術后第一階段:0-3周 最大限度的保護 目標:保護手術修復部位 減輕疼痛炎癥反應 逐漸肩關節(jié)活動度達到外旋45內(nèi)旋45,前屈120 改善肩胛及遠端肌力及活動度 獨立進行家庭訓練計劃,.,47,術后康復治療,第一周 住院(大約術后1-2天) 第一天 1.開始肘腕關節(jié)和手的主動活動都訓練 2.冰敷減輕腫脹和炎癥 3.觀察手的腫脹情況 4.知道病人正確使用支具荷外展架等,.,48,治療措施 懸吊制動 患者教育:睡姿,動作矯正 冷療:每次10-20分鐘,一天多次 鐘擺訓練 遠端肢體的主動活動:肘,前臂,腕手 肩鎖關節(jié)和

16、胸鎖關節(jié)的練習,上肢等長收縮練習等,.,49,被動活動度和自主被動練習 1.治療師進行被動關節(jié)活動度練習:外展,前屈90 2.仰臥位由對側肢體協(xié)助主動關節(jié)前屈 3.仰臥位體操棒進行肩胛平面內(nèi)外旋 短力臂下的三角肌等長訓練(亞極量),.,50,注意事項:訓練之外保持懸?guī)е苿?禁止主動活動患側肩關節(jié),但可以輕柔活動遠端關節(jié),術后3-4周內(nèi)不要主動活動度訓練 避免在等長訓練及活動范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛 避免手臂內(nèi)收至對側,避免肩后伸和內(nèi)旋 避免超出手術醫(yī)生規(guī)定的活動范圍 冰敷,.,51,術后第二階段:4-7周 中度保護 目標:保護手術修復部位 減少疼痛/炎性反應 使前屈,外旋的活動范圍達到全范圍 改善肩胛周

17、圍肌力和穩(wěn)定性 改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制 減小肩袖抑制,.,52,治療措施 繼續(xù)第一階段練習,增大關節(jié)活動范圍,開始力量訓練 解除懸吊制動,不要上舉重物 主動輔助活動范圍練習在肩關節(jié)平面以下前屈,外展,不負重內(nèi)外旋,開始手臂過頂訓練,以上訓練最好在鏡子前進行 a.仰臥位體操幫前屈,內(nèi)外旋訓練 b.前去活動范圍正常后,開始拉力器訓練 c.關節(jié)松動術,.,53,等長收縮練習:中立位的內(nèi)外旋 中立位長力臂的三角肌等長收縮 等張收縮練習 活動范圍90后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習 肩帶肌力量穩(wěn)定性訓練,.,54,注意事項: 避免在日常生活及訓練中引起疼痛 避免主動抬起高手臂 不能進行檢修最大范圍活動 避免超

18、出活動范圍限制,.,55,術后第三階段:7-13周 早期功能和肌力增強 目標:消除/減輕疼痛和炎性反應 重獲全面的被動活動范圍 提高力量和柔韌性 繼續(xù)力量訓練,包括前鋸肌,背闊肌和斜方肌 恢復抬高90以下的肩肱節(jié)律 逐漸恢復抬臂90以下的低強度日常生活活動,.,56,康復措施 1.體操幫練習:內(nèi)外旋,前屈 2.,級關節(jié)松動術,防止關節(jié)囊緊張導致肱骨頭上移 3.自主水平內(nèi)收牽伸后關節(jié)囊 4.防止過頭活動 5.肩帶等張肌力訓練 6.仰臥位到坐位的肩關節(jié)主動前屈訓練 7.肩關節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習 8.閉鏈控制能力訓練,.,57,注意事項 監(jiān)控活動水平 限制過頭活動 在活動及練習時避免聳肩 患者避免猛烈運動及提重物,.,58,術后第四階段:14-19周 后期肌力強化 目標:使肌力與柔韌性達到正常水平 改善神經(jīng)肌肉控制 是全范圍的肩肱節(jié)律正常,.,59,治療措施 1.繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌等張肌力練習,包括前鋸肌,背闊肌和斜方肌訓練 2.關節(jié)囊松動技術 3.水平面以下的往復運動練習,.,60,術后第五階段:20-24周 重返運動 目標:最大限度提高柔韌性,力量,神經(jīng)肌肉控制,以適應重返工作要求 提高雙上肢協(xié)調能力

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