頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及最新進(jìn)展.ppt

1、頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念 上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科 賈連順,近年，頸椎脊髓損傷發(fā)病率有明顯上升，雖然診治手段和技術(shù)有很大提高，但是仍面臨著很多問(wèn)題： 如何獲得早期有效救治？ 如何減少死亡率？ 怎樣降低傷殘率和傷殘程度,脊髓損傷的治療許多根本問(wèn)題尚未解決 脊髓損傷及其繼發(fā)性損害一系列后遺癥，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)重 研究表明，對(duì)頸椎脊髓損傷的診治方面，提出了一些新的概念，同時(shí)也出現(xiàn)新的挑戰(zhàn),一、頸椎脊髓損傷的早期綜合救治,頸椎損傷的早期救治問(wèn)題的重要性越來(lái)越明顯 完善有效的早期救治措施，可大大提高頸椎損傷患者的存活率和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用 根據(jù)頸椎脊髓損傷的臨床研究，提出頸椎脊髓損傷

2、急救基本程序的五個(gè)步驟,1. 準(zhǔn)確臨床評(píng)價(jià),判斷生命體征 系統(tǒng)的全身的檢查是判斷損傷性質(zhì)和程度的必要步驟 檢查有無(wú)合并危及生命的重要器官損傷 特別是檢查確認(rèn)患者的氣道是否通暢 呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因 頸4以上脊髓損傷，膈肌和肋間肌同時(shí)受累，必然導(dǎo)致呼吸動(dòng)力障礙，呼吸道痰液潴留，加劇呼吸功能障礙,2 .基礎(chǔ)生命支持,初期復(fù)蘇的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）同樣適用于頸椎脊髓損傷 對(duì)于昏迷、生命體征不穩(wěn)和枕頸區(qū)的脊髓損傷，應(yīng)進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)并進(jìn)行綜合急救,3.嚴(yán)格頸椎制動(dòng)措施,戴硬性頸托臨時(shí)制動(dòng)頸椎 顱骨牽引是最有效的頸椎制動(dòng)，可以防止頸椎脊髓

3、進(jìn)一步損傷,4.準(zhǔn)確的頸椎損傷評(píng)價(jià),X線(xiàn)攝片、CT及MRI檢查，確定頸椎和脊髓損傷的影像學(xué)特征表現(xiàn)。 頸椎外傷的患者必須有醫(yī)生參與下作頸椎伸屈動(dòng)態(tài)攝片，否則可能加重頸椎脊髓損傷,5.損傷脊髓功能的復(fù)蘇,二、全身治療是早期救治的中心環(huán)節(jié),全身治療對(duì)減少頸脊髓損傷早期死亡率非常重要 全身治療是所有后續(xù)治療的基礎(chǔ),1、全身治療,脊髓損傷早期因交感神經(jīng)受到影響而造成低血壓和脈搏緩慢，維持足夠的循環(huán)血容量對(duì)脊髓的血液灌注尤其重要 血壓維持在90mmHg以上，就能保證脊髓的血供 始終保持呼吸道通暢，保證供氧,維持水電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng) 及時(shí)采取降溫措施，保持規(guī)律排便 防止并發(fā)癥，如呼吸道感染、肺不張、

4、泌尿系感染、褥瘡等,2、藥物治療 脊髓損傷急性期可選擇應(yīng)用藥物治療 減輕脊髓水腫和不良生化反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素 種類(lèi)較多，迄今仍是早期治療脊髓損傷最廣泛應(yīng)用的藥物。它具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化等作用,目前可選用的藥物有：,大劑量甲基強(qiáng)的松龍30mg/Kg于15分鐘內(nèi)滴完，余下45分鐘，用500ml生理鹽水靜滴，然后再以每小時(shí)5.4mg/Kg維持23小時(shí)，可改善脊髓功能 雖然一直有爭(zhēng)議，但仍然是目前唯一證明有效的藥物,脫水和利尿劑 采用高滲性脫水和利尿劑可以增加尿量，排除脊髓損傷后組織細(xì)胞外液中過(guò)多的水分,呋喃苯胺酸(速尿)，每次20mg，肌注或靜注，每日12次 20的甘露醇或25的山梨醇

5、，250500ml靜滴，每6小時(shí)一次，可反復(fù)使用連續(xù)數(shù)日 20的人血白蛋白1020g，靜滴，可反復(fù)長(zhǎng)期使用，不但可明顯減輕脊髓水腫，還可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，且不會(huì)引起和加重電解質(zhì)紊亂等脊髓常見(jiàn)的并發(fā)癥，是較好的脫水劑,神經(jīng)節(jié)苷脂 為細(xì)胞膜上含糖脂的唾液酸 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)特別豐富 在正常神經(jīng)元分化發(fā)育中起重要作用,三、頸椎脊髓損傷的手術(shù)與非手術(shù)治療,根據(jù)頸椎損傷的類(lèi)型和狀況選擇手術(shù)和非手術(shù)治療 在治療的方法選擇上，比較強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，而對(duì)于非手術(shù)處理缺乏足夠的重視,據(jù)統(tǒng)計(jì)，合并頸脊髓損傷占頸椎損傷的75%80%；頸椎脊髓損傷死亡病例中，80由于并發(fā)癥所致，其中50患者死于呼吸功能障礙 頸椎脊髓損傷后脊髓功能

6、包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能存在不同程度的障礙 頸脊髓損傷患者的死亡往往不是脊髓損傷直接引起的，而是脊髓損傷并發(fā)癥所致 頸椎骨折的治療不僅有脊柱外科治療，還必須包括相關(guān)學(xué)科，特別是急救科、呼吸科等的綜合治療 尤其急性損傷得早期，呼吸功能支持十分重要，圍手術(shù)期管理的失敗，往往影響后續(xù)治療。,根據(jù)頸椎損傷類(lèi)型和脊髓受壓迫的部位和節(jié)段，可選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù),普遍認(rèn)為：最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是損傷后3天內(nèi)進(jìn)行，如果喪失了這個(gè)最佳時(shí)機(jī)，應(yīng)在受傷7天后手術(shù)。 頸椎損傷后37天內(nèi)，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)烈階段，此時(shí)手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高，是頸椎外傷手術(shù)的危險(xiǎn)期,我們的臨床經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，早期手術(shù)的關(guān)鍵是圍手術(shù)

7、期管理，主要是調(diào)整呼吸功能、水電解質(zhì)平衡、心腎等主要臟器功能 實(shí)行早期手術(shù)減壓和重建頸椎穩(wěn)定功能，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件 早期手術(shù)穩(wěn)定損傷的頸椎可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 這種觀點(diǎn)正逐漸推廣，臨床效果明顯,頸椎脊髓損傷后并發(fā)癥的預(yù)防和早期治療同樣重要，包括呼吸困難、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、低血壓、低蛋白血癥等 并發(fā)癥的發(fā)生率與脊髓損傷的嚴(yán)重程度和急救有密切相關(guān)性，完全癱瘓者的并發(fā)癥明顯高于不全癱患者 目前，頸椎損傷并發(fā)癥的治療費(fèi)用占據(jù)了頸椎損傷的2/3，而且延長(zhǎng)了住院時(shí)間。并發(fā)癥的發(fā)生使頸椎治療無(wú)法按時(shí)實(shí)施，甚至使一些患者失去手術(shù)治療機(jī)會(huì) 我們的經(jīng)驗(yàn)證明，頸椎脊髓損傷的治療是一個(gè)醫(yī)院整體治療水

8、平和協(xié)調(diào)能力的體現(xiàn)，不能單純靠骨科治療，而要求各學(xué)科共同參與、密切合作,頸椎損傷的死亡時(shí)期通常有四個(gè)時(shí)間段：,損傷現(xiàn)場(chǎng)，或多發(fā)傷、休克，或高位脊髓損傷立刻致死 脊髓損傷引起呼吸功能障礙后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡 早期并發(fā)癥，一般傷后3天3周 脊髓損傷晚期并發(fā)癥,四、老年頸椎損傷治療的問(wèn)題,隨著社會(huì)的老齡化，老年人頸椎損傷明顯增加，約占全部頸椎損傷1015。 老年人的頸椎間盤(pán)存在不同程度的退變、頸椎管狹窄以及因此導(dǎo)致的頸椎穩(wěn)定性功能喪失，在輕度的外界暴力下，容易發(fā)生頸椎脊髓損傷 老年人全身情況較差，常伴有心肺腦等內(nèi)科疾患，全身性的骨質(zhì)疏松，骨性愈合功能差。這些給頸椎損傷的治療帶來(lái)新的課題,老年頸椎脊髓損傷最

9、常見(jiàn)的損傷原因是跌倒致傷（常為平地摔倒和下樓梯摔跌倒），約占老年頸椎外傷原因的7075 最常見(jiàn)的損傷類(lèi)型為頸椎過(guò)伸傷或中央脊髓損傷綜合征。 老年人發(fā)生上頸椎損傷的幾率是年輕人的24倍，而且容易被漏診，需要引起注意。,對(duì)于老年頸椎損傷的治療爭(zhēng)議較大,治療方法和外科干預(yù)問(wèn)題； 內(nèi)固定應(yīng)用問(wèn)題； 骨愈合問(wèn)題,已往對(duì)這類(lèi)患者，多主張非手術(shù)治療,非手術(shù)治療有其固有的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)機(jī)體的干擾小，安全，通過(guò)顱骨牽引可使一些頸椎骨折脫位患者得到復(fù)位。,保守治療一般需要長(zhǎng)時(shí)間躺床，引發(fā)多種并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈栓塞形成等 這些并發(fā)癥往往導(dǎo)致患者的病情加劇甚至死亡 老年患者的心肺功能往往有病變，對(duì)

10、外固定的耐受力差，容易出現(xiàn)呼吸困難 骨折不愈合，研究表明保守治療組的骨性愈合率明顯低于手術(shù)組,手術(shù)組脊髓損傷的恢復(fù)率高于保守治療組。 但是手術(shù)是對(duì)患者再次創(chuàng)傷的過(guò)程，如伴有心肺肝腎等重要器官疾患，手術(shù)的耐受性差，機(jī)體的代償能力差，容易出現(xiàn)病情突然惡化 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，需要權(quán)衡利弊，決定采取治療的方案。目前老年頸椎外傷的患者死亡率1525，明顯高于同類(lèi)損傷的年輕患者,由于老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定的穩(wěn)定程度欠佳，容易造成內(nèi)固定失敗，無(wú)法起到即刻穩(wěn)定作用 因此，對(duì)老年患者手術(shù)問(wèn)題仍是今后研究的重要內(nèi)容,五、兒童頸椎損傷治療的新概念,車(chē)禍傷和運(yùn)動(dòng)傷是造成兒童頸椎損傷的主要原因 頸椎損傷住院患者中

11、兒童占到1.5，其中有35的兒童伴有脊髓損傷 兒童處于發(fā)育階段，頸椎脊髓損傷的治療與成人有很大不同,兒童頸椎損傷有兩個(gè)特點(diǎn)：,上頸椎損傷多 死亡率低,對(duì)于損傷較輕的、沒(méi)有神經(jīng)癥狀；或者經(jīng)過(guò)顱骨牽引后神經(jīng)癥狀消失的患兒，給予頭頸胸石膏固定即可 傳統(tǒng)石膏笨重、容易引起皮膚感染等，患者一般難以接受。高分子材料的石膏，具有輕便、可拆洗等特點(diǎn) 在隨訪(fǎng)觀察過(guò)程中，一旦出現(xiàn)進(jìn)行性畸形或脊髓損害，則手術(shù)治療,伴有椎體骨折的嚴(yán)重傷 后方結(jié)構(gòu)和椎間盤(pán)均有損傷的骨折脫位 有脊髓壓迫的頸椎骨折,目前對(duì)于兒童頸椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證有較大爭(zhēng)議，通常認(rèn)為下列情況需要手術(shù)治療：,對(duì)兒童頸椎脊髓損傷的治療爭(zhēng)議,是否行內(nèi)固定：多數(shù)主張不使用內(nèi)固定，單純椎間盤(pán)摘除或骨折塊切除植骨融合術(shù)。術(shù)后頭頸胸石膏固定3個(gè)月，對(duì)于一些