疼痛的診斷與發(fā)生機(jī)制.ppt

1、主講：劉彬,疼痛的診斷與發(fā)生機(jī)制,一、疼痛第五生命體征,疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織俗尚所引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。 1、疼痛作為第5生命體征，與體溫、脈搏、呼吸、血壓一起，是生命體征的重要指標(biāo)。 2、患者是自身疼痛的體驗(yàn)者和表述，鼓勵(lì)患者之間相互交流，只有患者才能真正的了解自身的疼痛感覺類型、疼痛如何影響生活以及如何減輕疼痛。 3、患者有權(quán)對(duì)自身的疼痛進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。,二、疼痛的分類,1、按病理學(xué)特征，疼痛可以分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛（或兩類的混合性疼痛） 傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。正常情況下，疼痛沖動(dòng)由神經(jīng)末梢

2、產(chǎn)生，神經(jīng)纖維負(fù)責(zé)傳遞沖動(dòng)。 當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時(shí)也會(huì)產(chǎn)生自發(fā)沖動(dòng)，引起痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛。,二、疼痛的分類,2、按疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。 急性疼痛指短期存在（少于2個(gè)月）、通常發(fā)生在傷害性刺激之后的疼痛。 慢性疼痛的時(shí)間界限說法不一，多數(shù)將無明顯組織損傷，但持續(xù)時(shí)間3個(gè)月的疼痛定義為慢性疼痛。 3、其他特殊疼痛類型還包括反射性疼痛、心因性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等。,三、疼痛發(fā)生的機(jī)制,急性疼痛是疾病的一個(gè)癥狀，而慢性疼痛本身就是一種疾病。 疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過

3、程分為4個(gè)階梯。即： 傷害感受器的痛覺傳感一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓丘腦束等上行束的痛覺傳遞皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控。,三、疼痛發(fā)生的機(jī)制,（一）急性疼痛的發(fā)生機(jī)制 急性疼痛為傷害感受性疼痛。傷害感受性疼痛的發(fā)生機(jī)制是疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程。機(jī)體受到物理、化學(xué)或炎癥刺激后產(chǎn)生急性疼痛的痛覺信號(hào)，并通過神經(jīng)傳導(dǎo)及大腦的分析而感知。 1、痛覺傳感 皮膚、軀體（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜和骨骼）、小血管和毛細(xì)血管旁結(jié)締組織和內(nèi)臟神經(jīng)末梢是痛覺的外周傷害感受器。,三、疼痛發(fā)生的機(jī)制,2、痛覺上行傳遞 （1）痛覺傳入神經(jīng)纖維：傳遞痛覺信號(hào)的一級(jí)傳入神經(jīng)軸突是有髓鞘的A 和無

4、髓鞘的C纖維，其神經(jīng)胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)。 （2）疼痛信號(hào)在脊髓中的傳遞：脊髓是疼痛信號(hào)處理的初級(jí)中樞。傷害性刺激的信號(hào)由一級(jí)傳入到脊髓背角，經(jīng)過初步整合后，一方面作用于腹角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，引起局部防御性反射，另一方面則繼續(xù)向上傳遞。,（3）疼痛信號(hào)由脊髓傳遞入腦 身體不同部位疼痛信號(hào)在脊髓傳導(dǎo)的上行通路分為：軀干和四肢的痛覺通路，頭面部的痛覺通路和內(nèi)臟痛覺通路。 軀干和四肢的痛覺通路包括： 新脊丘束，該束傳遞的信息可經(jīng)丘腦的特異性感覺核群投射到大腦灰質(zhì)中央后回（ 3.1.2 區(qū)）的上 2/3 處，具有精確的定位分析能力；舊脊丘束或脊網(wǎng)丘束，在上行途中多數(shù)纖維中止在腦干的內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處，再經(jīng)中間

5、神經(jīng)元的多級(jí)轉(zhuǎn)換傳遞達(dá)到丘腦的髓板內(nèi)側(cè)核群等結(jié)構(gòu)，與疼痛伴隨的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)和內(nèi)臟活動(dòng)密切相關(guān)。,頭面部的痛覺通路： 頭面部痛覺第一級(jí)神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三叉神經(jīng)感覺主核和三叉神經(jīng)脊束核。由此換元發(fā)出纖維越過對(duì)側(cè)，組成三叉丘系，投射到丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（ VPM ）。自 VPM 發(fā)出的纖維，經(jīng)內(nèi)囊枕部投射至大腦皮質(zhì)中央后回（ 3.1.2 區(qū)）的下 1/3 處。 內(nèi)臟痛覺通路： 內(nèi)臟痛的傳入途徑比較分散，即一個(gè)臟器的傳入纖維可經(jīng)幾個(gè)節(jié)段的脊髓進(jìn)入中樞，而一條脊神經(jīng)又可含幾個(gè)臟器的傳入纖維，因此內(nèi)臟痛往往是彌散的，定位不夠準(zhǔn)確。,（4）參與疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的受體 在傳導(dǎo)通路中有許多

6、受體參與疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。 其中阿片受體（ - 阿片受體、 - 阿片受體和 - 阿片受體）是疼痛信號(hào)傳遞及鎮(zhèn)痛過程中最重要的受體。過去認(rèn)為這三種阿片受體主要分布于脊髓背角和腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最近研究發(fā)現(xiàn)，三種阿片受體分布于整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，包括外周神經(jīng)系統(tǒng)及中間神經(jīng)元。,3、皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合 脊髓丘腦束進(jìn)入丘腦后形成二級(jí)神經(jīng)元，發(fā)出纖維：至白質(zhì)的軀體感覺部位；與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核相連，因此在感到疼痛時(shí)呼吸和循環(huán)會(huì)受到影響；延伸至邊緣系統(tǒng)和扣帶回，導(dǎo)致疼痛的情緒變化；與垂體相連，引起內(nèi)分泌改變；與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相連，影響注意力和警覺力。丘腦既是各種軀體感覺信息進(jìn)入大腦皮質(zhì)之前最重要的傳遞中樞，

7、也是重要的整合中樞。 在邊緣系統(tǒng)的某些結(jié)構(gòu)可能和疼痛的情緒成分有關(guān)。大腦皮質(zhì)這是多種感覺信號(hào)進(jìn)入意識(shí)領(lǐng)域形成感覺的重要部位。大腦皮質(zhì)在痛覺的整合過程中的主要作用是對(duì)痛覺進(jìn)行分辨。,4 、下行痛覺調(diào)控 在神經(jīng)系統(tǒng)中不僅存在痛覺信號(hào)傳遞系統(tǒng)，而且存在痛覺信號(hào)調(diào)控系統(tǒng)。 （1）脊髓水平的調(diào)控：在脊髓背角膠質(zhì)區(qū)存在大量參與背角痛覺信號(hào)調(diào)節(jié)的內(nèi)源性阿片肽 ( 腦啡肽和強(qiáng)啡肽 ) 、中間神經(jīng)元及各類阿片受體。 （2）腦水平的調(diào)控：內(nèi)源性痛覺調(diào)制的重要結(jié)構(gòu)位于腦部的下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) (PAG) 是內(nèi)源性痛覺調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的重要結(jié)構(gòu)。 （3）下行痛覺易化系統(tǒng)：通過降低痛閾值 (

8、敏化 ) 提高機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)能力，也使患者表現(xiàn)出對(duì)疼痛高度敏感。,（4）下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子：阿片肽是下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)中最重要的激活及調(diào)節(jié)因子。人體自身鎮(zhèn)痛潛能在較大程度上受內(nèi)源性阿片肽釋放及其參與的下行痛覺調(diào)控的影響。 痛覺調(diào)控系統(tǒng)還參與止痛藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制過程。外源性阿片也是通過激活腦、脊髓背角、神經(jīng)節(jié)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。三環(huán)類抗抑郁藥則是通過選擇性抑制神經(jīng)末梢對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和 5- 羥色胺的再攝取發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛作用。,（二）慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制 除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，慢性疼痛的發(fā)生還有表現(xiàn)出不同于急性疼痛的特殊發(fā)生機(jī)制： 1、傷害感受器過度興奮：反復(fù)

9、慢性刺激促使脊髓背角細(xì)胞發(fā)生病理變化，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而產(chǎn)生逆向動(dòng)作電位 ( 由神經(jīng)傳至感受器 ) 。儲(chǔ)存在神經(jīng)末端的化學(xué)物質(zhì)顆粒釋放 P 物質(zhì)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子，提高了傷害感受器的興奮性，增強(qiáng)外周痛覺信號(hào)向中樞的傳遞。因此，嚴(yán)重的慢性疼痛患者甚至可能在無任何刺激的情況下也會(huì)感覺到疼痛。,2 、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)：慢性疼痛常表現(xiàn)為在組織損傷愈合后的持續(xù)性疼痛。神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)元的異位電活動(dòng)是痛覺異常的生理基礎(chǔ)。神經(jīng)損傷引起的痛覺異常通常與神經(jīng)損傷方式有關(guān)。神經(jīng)損傷誘發(fā)異位電活動(dòng)的發(fā)放形式與正常神經(jīng)末梢受刺激產(chǎn)生的傳入活動(dòng)具有明顯的差別，受損神經(jīng)可以在無任何外部刺激的條件下產(chǎn)生高頻簇狀放電，導(dǎo)致痛覺

10、過敏和感覺異常。,3、痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體異常：在慢性疼痛過程中，痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體發(fā)生異常變化。 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)：慢性疼痛的“疼痛記憶”表現(xiàn)為損傷治愈后疼痛信號(hào)依然持續(xù)存在。這種“疼痛記憶”并非心理性因素的結(jié)果，而是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)?！疤弁从洃洝睂⑦M(jìn)一步加重慢性疼痛對(duì)患者認(rèn)知行為和精神心理的損害。 脊髓損傷后的幻覺痛發(fā)生機(jī)制 脊髓損傷后的幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一種，指患者感覺發(fā)生于損傷平面以下已喪失皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。,四、疼痛的診斷 1 、病史：進(jìn)行疼痛診斷時(shí)，除一般病史外，還應(yīng)該了解既往疼痛史，需要了解的內(nèi)容包括：疼痛部位；疼痛時(shí)

11、間；疼痛性質(zhì)；可能改變疼痛的因素等。 2 、疼痛強(qiáng)度評(píng)估 疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強(qiáng)度的評(píng)估并沒有客觀的醫(yī)療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主觀描述。目前臨床常用的疼痛評(píng)估方法有以下幾種。 (1) 數(shù)字分級(jí)法 (NRS) 數(shù)字分級(jí)法用 010 代表不同程度的疼痛， 0 為無痛， 10 為劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重 ? 或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。,(2) 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法 (VRS 法 ) 0 級(jí)：無疼痛。 I 級(jí) ( 輕度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II 級(jí) ( 中度 ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

12、 III 級(jí) ( 重度 ) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,(3) 視覺模擬法 (VAS 劃線法 ) 劃一條長(zhǎng)線 ( 一般長(zhǎng)為 10cm ) ，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。,(4) 疼痛強(qiáng)度評(píng)分 Wong-Bakcr 臉適用于 3 歲及以上人群 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。,3、疼痛的性質(zhì)分類 刺痛 又稱第一痛、銳痛或快痛，其痛刺激沖動(dòng)是經(jīng)外周神經(jīng)中的A纖維傳入中樞的。痛覺主觀體驗(yàn)的特點(diǎn)是定位明確，痛覺迅速形成

13、，除去刺激后即刻消失。常引發(fā)受刺激的肢體保護(hù)性回縮反射，情緒反應(yīng)不明顯，因而比較穩(wěn)定，易于進(jìn)行定量研究。 脊髓前外側(cè)束和后束與刺痛的傳導(dǎo)有關(guān)。切斷前外側(cè)束，刺痛完全消失；切斷后束，刺痛的閾值降低，定位性也受到嚴(yán)重的影響。刺痛信息經(jīng)脊髓至丘腦后腹核的基底部換神經(jīng)元后，傳至大腦皮質(zhì)體感區(qū)。與此類痛覺傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱皮質(zhì)痛覺系統(tǒng)。,灼痛 又稱第二痛、慢痛或鈍痛，多因化學(xué)物質(zhì)刺激痛覺感受器而引起，一般認(rèn)為此類性質(zhì)的痛覺信號(hào)是經(jīng)外周神經(jīng)中的C類纖維傳入的。其主觀體驗(yàn)的特點(diǎn)是定位不明確，往往難以忍受。痛覺的形成緩慢，常常在受刺激后0.51.0s后才出現(xiàn)，而除去刺激后，還要持續(xù)幾秒鐘才能消失。灼痛可反

14、射性地引起同一脊髓節(jié)段所支配的橫紋肌緊張性強(qiáng)直，并多伴有心血管和呼吸系統(tǒng)的變化，以及帶有強(qiáng)烈的情感色彩。皮膚燒傷、暴曬傷、局部軟組織炎性滲出，亦可引起灼痛，一般來說，灼痛多較表淺。 傳入脊髓內(nèi)的灼痛信息主要經(jīng)由對(duì)側(cè)的前外側(cè)束上行，小部分通過同側(cè)的前外側(cè)束上傳。切斷一側(cè)的前外側(cè)束后，對(duì)側(cè)身體在收到痛刺激時(shí)仍能出現(xiàn)慢痛。此類痛覺信息主要傳至中腦中央灰質(zhì)、丘腦的非特異性投射系統(tǒng)和下丘腦，這些與灼痛傳導(dǎo)相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為皮質(zhì)下痛覺系統(tǒng)。 上述兩種類型痛覺，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，合成為雙重痛覺，即痛覺的雙重性。,酸痛 又稱第三痛，痛覺導(dǎo)入沖動(dòng)經(jīng)外周神經(jīng)中的A和C類纖維傳入。此類痛覺是由內(nèi)臟和軀體

15、深部組織受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的，尤其是指機(jī)體發(fā)熱或燒傷時(shí)源自深部組織的痛感覺。疼痛在刺激后緩慢地發(fā)生于廣泛部位，數(shù)分鐘后達(dá)最高值，這是由于致痛物質(zhì)生成緩慢所致。其主觀體驗(yàn)的特點(diǎn)是痛覺難以描述，感覺定位差，很難確定痛源部位。痛覺產(chǎn)生時(shí)常伴有內(nèi)臟和軀體反應(yīng)，以及較強(qiáng)的情緒反應(yīng)。,跳痛 常伴動(dòng)脈壓的搏動(dòng)而短暫加劇，多發(fā)生于炎癥區(qū)，敏感的神經(jīng)末梢受所在組織膨脹壓力而產(chǎn)生規(guī)律性或陣發(fā)性痛，痛常劇烈難忍。在枕顳部、肩胛區(qū)，當(dāng)神經(jīng)伴隨血管時(shí)，兩者之一的炎癥，亦可引起難忍的跳痛。 點(diǎn)擊痛 為根性痛的一種表現(xiàn)，神經(jīng)根受刺激時(shí)可產(chǎn)生，敏感的神經(jīng)根受到突出的椎間盤擠壓或組織短時(shí)間內(nèi)壓力升高，如咳嗽、噴嚏，可引起觸

16、電樣疼痛。根性痛對(duì)疾病定位具有診斷意義，疼痛區(qū)域提示相應(yīng)節(jié)段病灶發(fā)生部位。,疼痛的部位分類 局部痛 局部痛是指病變所在部位的局限性疼痛，多為感受器或神經(jīng)末梢受刺激引起，如體表痛、深部痛和內(nèi)臟痛等。其中體表痛（如皮炎或皮膚損傷）性質(zhì)以銳痛即快痛為主；深部痛（如關(guān)節(jié)痛）和內(nèi)臟痛性質(zhì)則多為鈍痛或慢痛（也可稱延遲痛）。,放射痛 放射痛是指感覺通路的病變引起的受累感覺神經(jīng)纖維所支配軀體部位的疼痛或不適。即當(dāng)周圍神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的感覺通路受某種病變刺激時(shí)，疼痛可沿受累的神經(jīng)向末梢傳導(dǎo)，并致遠(yuǎn)離病變的部位，但在其分布區(qū)域內(nèi)。例如，通過腕管處的正中神經(jīng)可因臨近組織病變的壓迫而發(fā)生拇指和食指遠(yuǎn)端的刺痛；脊神經(jīng)根因腫瘤、骨刺或椎間盤突出等而受壓時(shí)，可出現(xiàn)向相應(yīng)皮節(jié)或皮節(jié)放射的疼痛。此外，幻肢痛和中樞痛均屬放射痛之列。放射痛不因在放射痛區(qū)注射局部麻醉劑而減輕。,擴(kuò)散痛 擴(kuò)散痛是指當(dāng)某神經(jīng)的一個(gè)分支受損傷刺激時(shí)，疼痛除向該分支遠(yuǎn)端分布區(qū)放射外，尚可擴(kuò)散至同一神經(jīng)的近端部分（雙向傳遞作用），甚至可擴(kuò)散至鄰近的其他周圍神經(jīng)或相距較遠(yuǎn)的脊髓節(jié)段的感覺分布區(qū)域。例如，當(dāng)上肢的正中神經(jīng)或尺神經(jīng)于腕管內(nèi)受壓損傷時(shí)，疼痛不