認(rèn)識(shí)肱骨髁上骨折ppt課件

1、認(rèn)識(shí)肱骨髁上骨折，濮陽(yáng)市油田綜合醫(yī)院骨一科馬方南、肱骨髁上骨折、肱骨髁上骨折是指肱骨內(nèi)、外髁上cm范圍內(nèi)的骨折，多見(jiàn)于12歲以下兒童，尤其是歲兒童發(fā)生率最高，是兒童常見(jiàn)骨折，發(fā)病率約占兒童全身骨折的26.7% 老年人也有骨折。一、解剖生理，一、肱骨髁上是堅(jiān)質(zhì)與松質(zhì)骨的邊界，結(jié)構(gòu)平坦薄，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩兩窩之間有薄骨片，是應(yīng)力上的弱點(diǎn)。 2、肱骨下端參與肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有兩個(gè)生理角度：前傾角度3050度。 (側(cè)位片)攜帶角1015度。 骨折后，可改變上述角度，影響功能。 肱骨下端周?chē)兄匾?，神?jīng)通過(guò)： ()前外側(cè)：橈神經(jīng)。 圖(1) ()前中部：正中神經(jīng)肱動(dòng)脈。 圖(2) ()內(nèi)后方：尺神

2、經(jīng)。 圖(3)、二、病因病機(jī)、一、伸展型： 90，多見(jiàn)。 摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，手掌支撐地面，尺鷹嘴向前施加應(yīng)力，干骨端骨折。 骨折歪斜多，近端向前，遠(yuǎn)端向后移位。 容易損傷肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)。 伸展型可分為1 .尺偏(內(nèi)收)型：內(nèi)側(cè)骨膜完整，外側(cè)骨膜斷裂，遠(yuǎn)處折斷常內(nèi)旋，向尺側(cè)移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)常壓縮，內(nèi)翻愈合。 2 .橈骨偏位(外展)型：病理機(jī)制與上相反。 尺偏壓型橈骨偏壓型尺偏壓型橈骨偏壓型，彎曲型： 210 (1)僅占跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)彎曲、肘后部著地，暴力是通過(guò)上腕尺關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)而產(chǎn)生的。 (2)骨折前端向前上方位移。 (3)血管、神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)少的近端可以挫傷尺神經(jīng)。 三粉碎型髁上間骨折(1)多見(jiàn)于

3、老年兒童和成年人。 (2)內(nèi)外髁破裂，骨折線(xiàn)呈“t”字、“y”字、不規(guī)則形。 伸展型骨折位移分類(lèi)，型：骨折無(wú)位移型：遠(yuǎn)折端后傾或同時(shí)橫向位移，后側(cè)皮質(zhì)尚完整。 IIa單純遠(yuǎn)折端后傾，后側(cè)皮質(zhì)完整。 IIb骨折橫向位移或兼有遠(yuǎn)折傾斜。 型：骨折斷端完全移位，皮質(zhì)不接觸。針對(duì)不同分型、文獻(xiàn)提示治療方案：型、原位曲肘前臂旋前90固定、46周左右解體a、b型、手技整復(fù)后固定方法與前型相同，手技整復(fù)失敗時(shí)，(不論是否伴有神經(jīng)血管癥狀)應(yīng)積極盡早進(jìn)行手術(shù)治療。 三、診斷、傷后肘部腫脹、疼痛，肘關(guān)節(jié)呈半伸位，不能屈伸活動(dòng)。 位移大者，局部明顯腫脹，有皮下瘀斑和張力性水泡。 圖(4)，伸展型骨折：肘呈鞋狀畸形

4、，肘后三點(diǎn)關(guān)系(肘三角)無(wú)改變。 圖(5)、肱骨髁上壓痛，有骨摩擦音和異?；顒?dòng)。 切片顯示骨折。 圖(6)、四、并發(fā)癥、1、前臂缺血性肌攣縮又稱(chēng)olkmann氏肌攣縮。 原因：骨折塊和血腫的膨脹力壓迫肱動(dòng)脈及其分支，使血管壓迫、痙攣，引起前臂屈肌缺血、浮腫，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹(肌肉缺血小時(shí)發(fā)生功能障礙，12小時(shí)不可逆壞死。 神經(jīng)缺血30 min時(shí)感覺(jué)異常，1224小時(shí)不可逆障礙)最后肌肉壞死、瘢痕攣縮、畸形發(fā)生。 5P征，肢痛難忍(Pain )橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失(Pulselessness )皮膚蒼白(Pallow )感覺(jué)異常(Paresthesia )肌無(wú)力或麻痹(Paralysis )無(wú)源牽引痛()

5、手指無(wú)法伸展，被動(dòng)伸展后疼痛加劇()橈動(dòng)脈的博動(dòng)減弱或消失。 后期出現(xiàn)癥狀：肌肉壞死、瘢痕攣縮、爪狀手畸形。 圖(7)、2，正中神經(jīng)損傷。 (1)第一、二指不能彎曲，第三指彎曲不完整。 (2)大拇指不能與手掌合指。 (3)橈側(cè)3個(gè)半手指掌側(cè)及背側(cè)遠(yuǎn)端皮膚感覺(jué)障礙。 (4)后期前臂部分屈肌和大魚(yú)圈肌萎縮(猴掌)。 3、橈神經(jīng)損傷。(1)虎口區(qū)皮膚感覺(jué)消失或減弱；(2)垂臂畸形、伸指障礙；(4)肘內(nèi)翻畸形。 圖(8)年齡越小發(fā)生率越高，原因還沒(méi)有完全弄清楚，()遠(yuǎn)端偏移位置被認(rèn)為沒(méi)有被修正。 ()骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋位移。 ()內(nèi)側(cè)皮質(zhì)陷落，失去支持，在愈合中自動(dòng)地標(biāo)尺偏移。 預(yù)防肘內(nèi)翻畸形，閉合復(fù)位后肢

6、體固定在有利的骨折穩(wěn)定位置，伸長(zhǎng)尺偏位型骨折由于前臂充分旋轉(zhuǎn)前和銳角屈肘位固定的手法過(guò)度復(fù)位骨折使內(nèi)側(cè)骨膜斷裂，在消除不利復(fù)位因子的骨折復(fù)位710天更換肘位石膏管型，將肘伸到最大限度， 同時(shí)，手法矯正遠(yuǎn)段傾斜的不穩(wěn)定骨折或肢瘤必須嚴(yán)格允許銳角屈肘固定者骨折復(fù)位后，經(jīng)皮穿針固定。 否則接受牽引治療的切開(kāi)復(fù)位必須使復(fù)位骨折正常對(duì)線(xiàn)，攜帶物的角度反而矯正過(guò)度，不能取得不足。 內(nèi)固定要牢固。 肘外翻畸形。 6、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。 7、關(guān)節(jié)功能障礙8、骨化性肌炎、五、治療，(一)無(wú)移位骨折：屈肘90、超肘關(guān)節(jié)小夾板或石膏固定46周。 圖(9)(2)有轉(zhuǎn)位骨折： 1、手法整復(fù)： (1)首先在牽引下矯正側(cè)位和

7、旋轉(zhuǎn)位。 (2)伸展型：助手牽引前臂使肘關(guān)節(jié)逐漸彎曲，手術(shù)人員用手法將遠(yuǎn)端向前推，靠近端向后拉，使其復(fù)位。 (3)屈曲型：助手牽引前臂逐漸伸展肘關(guān)節(jié)，術(shù)者用手法將近端向前推，遠(yuǎn)端向后拉復(fù)位。 (4)粉碎型：尺骨鷹嘴牽引，配合手法復(fù)位。 圖(10) 2、石膏固定： (1)伸展型：屈肘90-110度、固定34周。 (2)彎曲型：伸肘固定3周，然后逐漸彎曲肘改為90，固定23周。 (三)注意事項(xiàng)： ()原則上在明確診斷后，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)復(fù)位，用石膏固定或皮膚牽引，抬起患肢，復(fù)位后立即觀(guān)察x線(xiàn)復(fù)位情況。 ()發(fā)現(xiàn)血管有損傷(橈動(dòng)脈波動(dòng)、遠(yuǎn)端皮溫)，行松解固定，解除斷端對(duì)血管的壓迫，肘關(guān)節(jié)置于半屈位，嚴(yán)

8、格觀(guān)察，如無(wú)好轉(zhuǎn)，行手術(shù)探查。 伸展型以分型治療為基礎(chǔ)，Ia型無(wú)需復(fù)位，用長(zhǎng)臂石膏將患肢固定于屈肘位90120度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位46周。 Ib型該型骨折有移位傾向，要求固定在穩(wěn)定的位置，即尺偏型骨折固定在彎曲肘120度，前臂最大旋轉(zhuǎn)前位，橈骨偏型骨折固定在彎曲肘位90100度，前臂旋轉(zhuǎn)后90度。 遠(yuǎn)段后傾角度必須矯正。 IIa型這個(gè)模型只有后側(cè)皮質(zhì)連續(xù)，手法的復(fù)位必須是軟件，以免失去穩(wěn)定。 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮明顯者，僅靠前臂旋轉(zhuǎn)前固定很難防止肘內(nèi)翻和攜帶角的喪失，有條件的話(huà)可以經(jīng)皮地通過(guò)克氏針進(jìn)行固定。 b型無(wú)橫斷性或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮的穩(wěn)定性骨折，麻醉下封閉石膏固定，盡量將肘彎曲90度，條件不允許時(shí)暫時(shí)

9、固定在90度左右，1周后進(jìn)行石膏交換，增大彎曲角度，或者引起35天腫脹后整復(fù)。 如果長(zhǎng)斜骨折或內(nèi)皮層有壓縮，可以根據(jù)情況選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺針固定或牽引治療。 a型如果沒(méi)有合并損傷的處理原則，與b型骨折相似，由于軟組織損傷比b型重，骨折的不穩(wěn)定傾向也比前者大，適合牽引或內(nèi)固定治療。 b型此型骨折容易產(chǎn)生原發(fā)或繼發(fā)血管神經(jīng)并發(fā)癥，手術(shù)復(fù)位難度大。 處理前要仔細(xì)檢查并記錄有無(wú)神經(jīng)血管損傷癥狀，復(fù)位過(guò)程要注意脈搏的變化。 由于軟組織損傷嚴(yán)重，肢體腫脹明顯，骨折多不穩(wěn)定，復(fù)位成功必須用克氏針固定，如果沒(méi)有閉合穿針條件，最好選擇牽引治療。 手術(shù)治療可使骨折充分復(fù)位，緩解肘前筋膜間室的高壓，避免閉合復(fù)位引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。 屈曲型的治療，治療基本原則與伸展型大致相同，但手法復(fù)位方向相反。 肘關(guān)節(jié)彎曲40度左右進(jìn)行外固定，46周后開(kāi)始積極練習(xí)肘關(guān)節(jié)彎曲活動(dòng)。、內(nèi)外翻殘留處理、兒童期肱骨髁上骨折復(fù)位時(shí)，橈側(cè)或尺側(cè)位移未糾正或合并嚴(yán)重骨質(zhì)損傷，骨折愈合后出現(xiàn)肘內(nèi)外翻畸形。 觀(guān)察畸形惡化趨勢(shì)并發(fā)功能障礙者可于1214歲時(shí)行肱骨下端截骨矯正術(shù)。 典型病例，MB型，一例思考，圖(1)，橈神經(jīng)在肱橈肌與肱肌之間下