蛛網(wǎng)膜下腔出血ppt (1)ppt課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）,定義 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷 治療 三大合并癥及處理,1,.,定義 指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦實質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 占腦卒中10,CT圖示 SAH,動脈瘤破裂致SAH,2,.,病因及發(fā)病機制 動脈瘤(50%-80%)最常見 先天發(fā)育+后天因素(BP等) Willis環(huán)前部多,10mm易破裂出血 腦血管畸形,占第二位 發(fā)育缺陷:Moyamoya??；高血壓動脈硬化性梭形動脈瘤；,左VA瘤,右ACA瘤,3,.,病理及病理生理

2、血液入蛛網(wǎng)膜下腔，CSF染血，部分及全腦呈紫紅色，RBC沉積于腦溝腦池使其染色更深； 隨病程延長，RBC溶解釋放含鐵血黃素，腦膜及腦皮質(zhì)呈鐵銹色，出現(xiàn)局部粘連,背側(cè)面,腹側(cè)面,4,.,病理及病理生理 血液刺激腦膜等結(jié)構(gòu),致劇烈頭痛及腦膜刺激征 血液滲出或涌入蛛網(wǎng)膜下腔,發(fā)生顱內(nèi)壓力增高急性顱高壓使腦血流急劇下降，出現(xiàn)一過性意識喪失 血凝塊和血液致蛛網(wǎng)膜粘連影響CSF循環(huán)通路，致腦積水 血管活性物質(zhì)刺激血管和腦膜，致血管持久痙攣,會使腦組織發(fā)生嚴重缺血或引起腦梗死,5,.,臨床表現(xiàn) 1任何年齡，青壯年多 2突然劇烈頭痛,持續(xù)難緩解，嘔吐、昏迷 3除腦膜刺激征外多無其他定位體征 4腰穿均勻血性CS

3、F 5. 眼底可見視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前玻璃體下 出血（20%左右） 6. 60歲以上老年患者表現(xiàn)常不典型,6,.,臨床表現(xiàn) 前驅(qū)(信號性)出血前兆滲漏(warning leak)或動脈瘤受牽拉：少數(shù)發(fā)病前2w有輕微頭痛、頭暈等 其它癥狀：可有煩躁、譫妄等精神癥狀,及癲癇發(fā)作 定位體征：頸內(nèi)A海綿竇段前額、眼痛、突眼及海綿竇綜合征（、1）；頸內(nèi)A與后交通A連接可伴眼球運動障礙;MCA運動及感覺障礙；ACA/前交通動脈下肢癱瘓、精神癥狀；,7,.,8,.,常見并發(fā)癥,再出血(主要急性并發(fā)癥，死亡率增加一倍以上) 臨床表現(xiàn)： 病情突然加重，一度好轉(zhuǎn)的體征又加重或重現(xiàn)，CT顯示新的SAH部位 原因：

4、病人本身：煩躁，未絕對臥床 高血壓等,9,.,常見并發(fā)癥,腦血管痙攣 （CVS） 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于被血凝塊包繞的血管 出血量越多，血紅蛋白越多，CVS就越常見，病情越重 遲發(fā)性CVS高峰期天，死亡和致殘 體檢發(fā)現(xiàn)腦梗死體征時隱時現(xiàn)。TCD在CVS早期進行監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)管徑縮小、血速增快,10,.,常見并發(fā)癥,腦積水 動脈瘤性SAH常見 分急性與亞急性,多為蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞或纖維化所致。 急性腦積水(1周內(nèi))：輕者意識障礙加重,嚴重者顱高壓癥狀明顯:劇烈頭痛，頻繁嘔吐，腦膜刺激癥（+） 亞急性腦積水(數(shù)周)：表情淡漠，反應遲鈍，定向力和智力下降，步行障礙和尿失禁。 CT示各腦室普遍擴大，腦室周邊低密

5、度。,11,.,實驗室檢查 頭顱 CT 早期、首選，越早陽性率越高，7d后50。 (一)推測出血量和嚴重程度 (二)推測出血源:一側(cè)視交叉池出血頸內(nèi)動脈瘤，后交通動脈瘤 (三)再出血 SAH再出血要與首次CT對比，有新部位出血 臨床表現(xiàn)為原來好轉(zhuǎn)又突然加重時,應及時行CT (四)急性腦積水：各腦室普遍擴大,腦室周邊低密度 (五)腦動脈痙攣:根據(jù)出血程度、血塊位置預測腦動脈痙攣,12,.,實驗室檢查 腰穿腦脊液檢查 CT已顯示者可不作 腰穿可見均勻一致血性腦脊液 714d CSF黃變，鏡下可見大量皺縮RBC，有助于判斷出血時間,13,.,實驗室檢查 腦血管造影、 TCD 應行數(shù)字減影血管造影(D

6、SA) 尋找出血原因，指導治療。DSA的結(jié)果的價值最大 尤其適用于動脈瘤家族史及破裂先灶者 TCD動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速及局部腦血流量測定,提示可能發(fā)生的腦血管痙攣,14,.,蛛網(wǎng)膜下腔出血,診斷 起病形式、癥狀、體征、輔助檢查 突然起病,劇烈頭痛,腦膜刺激征陽性或動眼神經(jīng)麻痹，眼底檢查可見玻璃體下出血是最重要特征之一 早期CT檢查所見或腰穿均勻血性CSF可確診 目前主要依據(jù)影像學來診斷,15,.,蛛網(wǎng)膜下腔出血 治療,內(nèi)科對癥治療 1.絕對臥床46周，避免用力,避免任何引 起顱壓和血壓增高的因素 2.有腦水腫、顱高壓應予脫水降顱壓 3. 止痛、鎮(zhèn)靜等對癥治療,針對性治療 1.防治再出血:

7、止血藥(6-氨基己酸 ,EACA) 2.防治腦血管痙攣:鈣通道拮抗劑(尼莫地平 注射液) 3.防治腦積水：脫水降顱壓，手術(shù) 外科手術(shù)或介入治療根除病因,防止復發(fā),16,.,流行病學及發(fā)病因素,推薦意見： (1)SAH 病死率很高，應該盡快行腦血管檢查，以明確病因，及時治療( 級推薦，B 級證據(jù)) 。 (2) 動脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH 的獨立危險因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與 SAH 的發(fā)病相關(guān)( 級推薦， B 級證據(jù)) 。(3) 如果一級親屬中有 2 例以上動脈瘤性 SAH 者，建議做 CTA 或 MRA 進行動脈瘤篩查(級推薦， C級證據(jù)) 。,17,.,急診診斷、評估

8、和處理,推薦意見： (1) 突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應高度懷疑 SAH 診斷( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (2) 對可疑 SAH 患者應首選 CT 檢查。 (3) 當CT 結(jié)果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進一步提供診斷信息( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (4) 對于 SAH 患者宜早期行 DSA 檢查，以明確有無動脈瘤( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (5) 在 DSA 不能及時實施時，可予CTA 或 MRA 檢查( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (6) 動脈瘤介入治療后，同時再做血管造影，以判斷動脈瘤治療的效果( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (7)SAH 評分有助于判斷預后及采取不同的

9、治療手段。 SAH 早期應該 使用 GCS 等工具進行評價( 級推薦， B 級證據(jù)) 。Hunt Hess 量表簡單方便，臨床常用于選擇手術(shù)時的參考。在預后評估方面， PAASH 量表比 WFNS 量表的效能更好。,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,SAH 的監(jiān)測和一般處理,推薦意見： (1) 注意保持呼吸道通暢( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (2) 注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓90 mmHg( 級推薦，C 級證據(jù)) 。 (3) 重視心電監(jiān)護，采取積極的預防措施，保護心功能( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (4) 注意診治低鈉血癥( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (5) 空腹血糖需控

10、制在 10 mmol/L 以下。 (6) 治療發(fā)熱，但是亞低溫(33 ) 治療存在爭議。,23,.,動脈瘤介入和外科手術(shù)治療,推薦意見： (1) 外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動脈瘤再破裂出血的風險( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (2) 應盡可能選擇完全栓塞治療動脈瘤(級推薦， B 級證據(jù)) 。 (3) 動脈瘤的治療方案應由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動脈瘤情況共同商討后決定( 級推薦， C 級證據(jù)) 。 (4) 對于同時適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動脈瘤患者，應首先考慮介入栓塞( 級推薦， A 級證據(jù)) 。 (5) 支持手術(shù)夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應以及動脈瘤的

11、因素(位置：大腦中動 脈和胼胝體周圍血管的動脈瘤；寬頸動脈瘤；動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出 ) ；支持栓塞的因素：年齡超過 70 歲，無具有占位效應的血腫存在，動脈瘤因素(后循環(huán)、窄頸動脈瘤、單葉型動脈瘤) ， WFNS量表評分為級和 級的危重患者( 級推薦， C級證據(jù)) 。 (6) 早期治療可降低再出血風險，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導向裝置等新技術(shù)可 提高早期動脈瘤治療的有效性( 級推薦， B 級證據(jù)) 。,24,.,預防再出血的藥物和其他治療,推薦意見： (1) 針對病因治療是預防再出血的根本措施(I 級推薦， A 級證據(jù)) 。 (2) 臥床休息有助于減少再出血，但需結(jié)合其他治療措施

12、( 級推薦，B 級證據(jù)) 。 (3) 早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生( 級推薦，B 級證據(jù)) 。,25,.,血管痙攣的監(jiān)測和治療,推薦意見： (1) 血管痙攣在出血后的 35 d 內(nèi)開始出現(xiàn)， 514 d 達到高峰， 24 周后逐漸緩解。 (2) 新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時，應首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動脈壓增高可能間接提示血管痙攣的發(fā)生。(3)DSA 判斷血管痙攣的標準是：大腦中動脈主干或大腦前動脈 A1 段直徑小于 1 mm，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠端支直徑小于 0.5 mm( 級推薦，A 級證據(jù)) 。 (4)TCD 判斷

13、標準為： TCD 平均流速超過 120 cm/s 或 2 次檢查增加 20 cm/s 與血管痙攣 相關(guān)( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (5) 推薦 CT 或 MRI灌注成像明確腦缺血的范圍( 級推薦， B 級證據(jù)) 。,26,.,血管痙攣的治療,推薦意見： (1) 常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動脈痙攣( 級推薦， A 級證據(jù)) 。 (2)維持有效的循環(huán)血容量可預防遲發(fā)性缺血( 級推薦， B 級證據(jù)) 。不推薦預防性應用高容量治療和球囊擴張(級推薦， B 級證據(jù)) 。 (3) 動脈瘤治療后，如發(fā)生動脈痙攣性腦缺血，可以誘導血壓升高，但若血壓已經(jīng)很高或心臟情況不允許時則不能進行( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (4) 如動脈痙攣對高血壓治療沒有反應，可酌情選擇腦血管成形術(shù)和(或)動脈內(nèi)注射血管擴張劑治療(級推薦， B 級證 據(jù)) 。,27,.,腦積水的治療,推薦意見： (1) 伴第三、四腦室積血的急性腦積水患者可考慮行腦室引流( 級推薦， B 級證據(jù)) 。 (2) 伴有癥狀的慢性腦積水患者