老年人健康管理.ppt

1、老年人健康管理,三明市第一醫(yī)院消化內(nèi)科 蔣義貴,老年人健康管理內(nèi)容,管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民 一、老年人健康信息管理 二、健康檔案建立與管理 三、健康體檢,中國(guó)老齡人口比例,一、老年人健康信息管理,1、檢查年度健康管理實(shí)施方案及總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括年度轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息、健康管理宣傳、健康危險(xiǎn)因素調(diào)查、健康體檢、健康指導(dǎo)及干預(yù)等。 2、檢查年度登記表、健康體檢表、隨訪記錄；入戶調(diào)查或電話隨訪核實(shí)老年自我保健、疾病防治及常見(jiàn)傷害預(yù)防、自救和他救等基本知識(shí)知曉情況；核實(shí)已管理數(shù)，計(jì)算老年居民健康管理率。 老年居民健康管理率=接受健康管理人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100% 2

2、010年，65歲以上老年居民健康管理率城市60%， 農(nóng)村 50%。 3、設(shè)全科醫(yī)生專（兼）職專項(xiàng)管理。,健康管理的定義,對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng) 估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素 進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。 宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性， 有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。 做法就是為個(gè)體和群體（包括政府）提供有針 對(duì)性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來(lái)改 善健康 。,第一部分： 健康信息的管理,個(gè)人注冊(cè),個(gè)人信息問(wèn)卷,個(gè)人數(shù)據(jù)錄入,數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存及使用 （時(shí)間序列數(shù)據(jù)跟蹤）,個(gè)人健康信息清單 A一般信息 B目前健康狀況及家族史 C膳食 D 生活方式 E 體格檢查

3、 F實(shí)驗(yàn)室檢查,A一般信息 B目前健康狀況及家族史 C膳食 D 生活方式 E體格檢查 F實(shí)驗(yàn)室檢查,第二部分,第二部分： 健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估,管理的疾病,與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素,糖尿病,高血脂 血糖控制無(wú)效 體力活動(dòng)少 超重 高血壓 腰圍 飲食因素 年齡 性別 家族史,冠心病,高血脂 高血壓 低運(yùn)動(dòng)水平 吸煙 糖尿病 體質(zhì)指數(shù)/腰圍 飲食因素 緊張的生活方式 年齡 性別 家族史,高血壓,中風(fēng),高血脂 體質(zhì)指數(shù)高 低運(yùn)動(dòng)水平 緊張的生活方式 高血壓 過(guò)度飲酒 吸煙 年齡 心臟病史 性別,危險(xiǎn)因素與中風(fēng)相同， 加上不合理飲食方式,肥胖和超重,不合理飲食方式 低運(yùn)動(dòng)水平 過(guò)度飲酒,個(gè)人疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

4、 糖尿病 冠心病 中風(fēng),第三部分,第三部分：健康干預(yù)：行為矯正與危險(xiǎn)因素控制,個(gè)人健康管理處方,找出可控制的危險(xiǎn)因素 體力活動(dòng)水平 脂肪攝入量 肉類攝入量 糧谷類攝入量 飲酒 食鹽攝入量 食糖攝入量 水果和蔬菜的攝入量 精神緊張 吸煙 營(yíng)養(yǎng)知識(shí),確立 目標(biāo),建立行為改善的計(jì)劃 A提高體力活動(dòng)水平 B減少脂肪攝入量 C控制肉類攝入量 D增加谷物消費(fèi)量 E控制飲酒 F減少食鹽攝入 G減少食糖攝入 H增加水果和蔬菜的 攝入 I增加飲水量 J減少精神壓力 K戒煙 L遵從臨床醫(yī)生醫(yī)囑 M堅(jiān)持記健康日記,采取行動(dòng)控制健康,隨訪 低度危險(xiǎn)：1年1次 中度危險(xiǎn)：6個(gè)月1次 高度危險(xiǎn)：3個(gè)月1次,進(jìn)入下一循環(huán),

5、老年人進(jìn)行健康管理的必要性,平均壽命延長(zhǎng)，但總體健康狀況欠佳 醫(yī)療保健的需求與醫(yī)療資源配置不協(xié)調(diào) 醫(yī)療費(fèi)用快速上漲 地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡性 醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理分布,健康管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、連續(xù)不斷的、周而復(fù)始的過(guò) 程, 在實(shí)施健康干預(yù)措施一定時(shí)間后，需要評(píng)價(jià)效果、 調(diào)整干預(yù)計(jì)劃和干預(yù)措施。只有周而復(fù)始，長(zhǎng)期堅(jiān) 持，才能達(dá)到健康管理的預(yù)期效果,二、健康檔案建立與管理,（一）規(guī)范管理：定期核查、及時(shí)更新、逐步實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。 （二）檢查核實(shí)65歲以上老年人數(shù)、建檔數(shù)、建檔率。2010年，65歲以上老年人建檔率城市60，農(nóng)村50%。 （三）表格填寫：內(nèi)容真實(shí)、填寫完整、記錄規(guī)范。,健康檔案的建立是否

6、有用？,建立老年人健康檔案，能夠了解老年人的健 康狀況；掌握老年人主要健康問(wèn)題和流行病學(xué) 特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取 針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。衛(wèi)生服務(wù)中心需 要建立完善的老年人健康檔案，并嚴(yán)格管理和 有效利用，有針對(duì)性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。,目的和意義,多重 需要,1、通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)獲得老年人健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的老年人健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。 2、通過(guò)健康檔案收集老年人健康信息，為老年人提供便捷、有效和連續(xù)

7、性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。,3、用于實(shí)現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了老年人不同時(shí)期的基線健康資料，保證了衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。 4、用于衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)健康檔案中記載的衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。,5、用于預(yù)測(cè)需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了老年人疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求。,老 年 人 個(gè) 人 健 康 檔 案,以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資

8、料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等,周期性健康檢查、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等,老年人健康檔案,設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句 是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料,以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式,各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整,按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄 圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無(wú)誤 健康問(wèn)題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn) 健康問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范,如實(shí)地記載 調(diào)查不

9、太明晰的情況 不因某種需要而任意改動(dòng) 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力,健康檔案基本要求,可用性,多元化 信息采集方式,老年人個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序,檔案建立原則,檔案建立主體,自愿+政策導(dǎo)向,門診科室 住院部 家庭病床科室 預(yù)防保健科室,衛(wèi)生服務(wù)人員,患者就診 入戶服務(wù) 疾病篩查 健康體檢,基本程序,確定建檔對(duì)象,詢問(wèn) 分類,建立健康檔案,歸檔 保管,調(diào)用、更新,具體流程,發(fā)放信息卡,現(xiàn)有疾病管理效果 及下次年檢目標(biāo)表,健康評(píng)價(jià)表,建立老年人個(gè)人健康檔案,填寫首頁(yè),填寫年檢表,詢問(wèn)個(gè)人一般情況,詢問(wèn)個(gè)人 健 康 史,包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系

10、人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等,包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等,生活方式及 疾病用藥情況表,健康檢查表,概念,建立老年人個(gè)人健康檔案,填寫服務(wù)記錄表,填寫封面,隨訪表,接診記錄,轉(zhuǎn)會(huì)診記錄 （轉(zhuǎn)診單）,填寫健康問(wèn)題目錄,長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄 暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄,填 寫 信 息 卡,首 頁(yè)：一般情況表 問(wèn)題目錄：長(zhǎng)期性健康問(wèn)題、暫時(shí)性健康問(wèn)題 年檢記錄：健康管理年檢表 特定人群健康管理年檢表 服務(wù)記錄：重點(diǎn)人群健康管理隨訪表（高血壓等） 暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄表（感冒） 會(huì)診記

11、錄表、轉(zhuǎn)診記錄表、轉(zhuǎn)診單 信息卡,老年人個(gè)人健康檔案文本概貌,三、健康體檢,健康體檢：使用健康管理適宜技術(shù) （一）規(guī)范體檢，每年一次。 體格檢查。 輔助檢查：檢測(cè)空腹血糖1次 。 （二）規(guī)范健康體檢工作流程。 準(zhǔn)備工作。 健康評(píng)估流程：第一次：體檢；第二次：接受評(píng)估結(jié)果。 隨訪流程。,（三）健康體檢分類處理。 評(píng)估健康狀況。 篩查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、可疑疾?。约膊?、慢性傳染病、腫瘤）。 復(fù)查既往確診慢性病患者。 干預(yù)藥物、非藥物（健康生活方式指導(dǎo)）、轉(zhuǎn)診。 （四）要求健康體檢表完整率80%。 健康體檢表，內(nèi)容填寫完整，記錄如實(shí)規(guī)范；計(jì)算健康體檢表完整率。 健康體檢表完整率=填寫完整的健康體檢表數(shù)

12、抽樣的健康體檢表數(shù)100%,體格檢查,（一） 測(cè)量血壓 （二） 測(cè)量體重和身高 （三） 皮膚檢查 （四） 乳腺檢查 （五） 睪丸檢查 （六） 直腸檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）常規(guī)慢性病實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目： 1、高血壓：血脂類。 2、糖尿?。禾穷?、蛋白。 3、惡性腫瘤：見(jiàn)“腫瘤的篩查”。 （二）實(shí)驗(yàn)室篩檢注意事項(xiàng)： 1、篩查不同于檢查， 2、方法簡(jiǎn)單，速度要快。 3、費(fèi)用低廉。 4、靈敏度高。 5、準(zhǔn)確率高。 合理解釋,周期性健康檢查,（一）重視健康史的詢問(wèn)： 技巧， 策略， 訪談， 溝通， 干預(yù)措施。,（二）篩查： 應(yīng)用簡(jiǎn)單方法早期發(fā)現(xiàn)“線索”，非診斷性； 尋找高危人群； 發(fā)現(xiàn)可疑者進(jìn)一步診斷或治療。 慢性病篩查原則： 本地區(qū)（社區(qū)）危害較大的慢性??； 以高危人群為重點(diǎn)； 所查疾病早期治療有顯著意義（療效、發(fā)病率、死亡率）；廉價(jià)無(wú)創(chuàng)方法。,（三）篩查異常結(jié)果 1、不良行為和生活方式方面； 2、心理和社會(huì)適應(yīng)方面； 3、病史、特征、實(shí)驗(yàn)室異常； （四）處理方法： 健康教育，醫(yī)學(xué)咨詢，進(jìn)一步檢查、診斷、治療； 群體性問(wèn)題，專項(xiàng)臨床預(yù)防項(xiàng)目。,（五）常見(jiàn)慢性病篩查異常結(jié)果處理原則： 咨詢； 進(jìn)一步篩查； 隨訪；