老年人健康管理.ppt

1、老年人健康管理,三明市第一醫(yī)院消化內(nèi)科 蔣義貴,老年人健康管理內(nèi)容,管理對象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民 一、老年人健康信息管理 二、健康檔案建立與管理 三、健康體檢,中國老齡人口比例,一、老年人健康信息管理,1、檢查年度健康管理實施方案及總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括年度轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息、健康管理宣傳、健康危險因素調(diào)查、健康體檢、健康指導(dǎo)及干預(yù)等。 2、檢查年度登記表、健康體檢表、隨訪記錄；入戶調(diào)查或電話隨訪核實老年自我保健、疾病防治及常見傷害預(yù)防、自救和他救等基本知識知曉情況；核實已管理數(shù)，計算老年居民健康管理率。 老年居民健康管理率=接受健康管理人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100% 2

2、010年，65歲以上老年居民健康管理率城市60%， 農(nóng)村 50%。 3、設(shè)全科醫(yī)生專（兼）職專項管理。,健康管理的定義,對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評 估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素 進行干預(yù)的全過程。 宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性， 有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。 做法就是為個體和群體（包括政府）提供有針 對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動來改 善健康 。,第一部分： 健康信息的管理,個人注冊,個人信息問卷,個人數(shù)據(jù)錄入,數(shù)據(jù)的儲存及使用 （時間序列數(shù)據(jù)跟蹤）,個人健康信息清單 A一般信息 B目前健康狀況及家族史 C膳食 D 生活方式 E 體格檢查

3、 F實驗室檢查,A一般信息 B目前健康狀況及家族史 C膳食 D 生活方式 E體格檢查 F實驗室檢查,第二部分,第二部分： 健康與疾病風(fēng)險性評估,管理的疾病,與疾病相關(guān)的危險因素,糖尿病,高血脂 血糖控制無效 體力活動少 超重 高血壓 腰圍 飲食因素 年齡 性別 家族史,冠心病,高血脂 高血壓 低運動水平 吸煙 糖尿病 體質(zhì)指數(shù)/腰圍 飲食因素 緊張的生活方式 年齡 性別 家族史,高血壓,中風(fēng),高血脂 體質(zhì)指數(shù)高 低運動水平 緊張的生活方式 高血壓 過度飲酒 吸煙 年齡 心臟病史 性別,危險因素與中風(fēng)相同， 加上不合理飲食方式,肥胖和超重,不合理飲食方式 低運動水平 過度飲酒,個人疾病危險性評價

4、 糖尿病 冠心病 中風(fēng),第三部分,第三部分：健康干預(yù)：行為矯正與危險因素控制,個人健康管理處方,找出可控制的危險因素 體力活動水平 脂肪攝入量 肉類攝入量 糧谷類攝入量 飲酒 食鹽攝入量 食糖攝入量 水果和蔬菜的攝入量 精神緊張 吸煙 營養(yǎng)知識,確立 目標,建立行為改善的計劃 A提高體力活動水平 B減少脂肪攝入量 C控制肉類攝入量 D增加谷物消費量 E控制飲酒 F減少食鹽攝入 G減少食糖攝入 H增加水果和蔬菜的 攝入 I增加飲水量 J減少精神壓力 K戒煙 L遵從臨床醫(yī)生醫(yī)囑 M堅持記健康日記,采取行動控制健康,隨訪 低度危險：1年1次 中度危險：6個月1次 高度危險：3個月1次,進入下一循環(huán),

5、老年人進行健康管理的必要性,平均壽命延長，但總體健康狀況欠佳 醫(yī)療保健的需求與醫(yī)療資源配置不協(xié)調(diào) 醫(yī)療費用快速上漲 地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不均衡性 醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理分布,健康管理是一個長期的、連續(xù)不斷的、周而復(fù)始的過 程, 在實施健康干預(yù)措施一定時間后，需要評價效果、 調(diào)整干預(yù)計劃和干預(yù)措施。只有周而復(fù)始，長期堅 持，才能達到健康管理的預(yù)期效果,二、健康檔案建立與管理,（一）規(guī)范管理：定期核查、及時更新、逐步實行計算機管理。 （二）檢查核實65歲以上老年人數(shù)、建檔數(shù)、建檔率。2010年，65歲以上老年人建檔率城市60，農(nóng)村50%。 （三）表格填寫：內(nèi)容真實、填寫完整、記錄規(guī)范。,健康檔案的建立是否

6、有用？,建立老年人健康檔案，能夠了解老年人的健 康狀況；掌握老年人主要健康問題和流行病學(xué) 特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取 針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。衛(wèi)生服務(wù)中心需 要建立完善的老年人健康檔案，并嚴格管理和 有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。,目的和意義,多重 需要,1、通過衛(wèi)生服務(wù)獲得老年人健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的老年人健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計劃，進行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評價的依據(jù)。 2、通過健康檔案收集老年人健康信息，為老年人提供便捷、有效和連續(xù)

7、性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。,3、用于實現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了老年人不同時期的基線健康資料，保證了衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育六位一體功能的實現(xiàn)。 4、用于衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法對健康檔案中記載的衛(wèi)生問題進行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實施后對其進行評價，至此一個建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。,5、用于預(yù)測需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了老年人疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點位，由此可以估計出老年人對衛(wèi)生服務(wù)的需求。,老 年 人 個 人 健 康 檔 案,以問題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資

8、料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等,周期性健康檢查、病人教育、危險因素篩查及評價等,老年人健康檔案,設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句 是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料,以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式,各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整,按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄 圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準確無誤 健康問題名稱符合疾病分類標準 健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范,如實地記載 調(diào)查不

9、太明晰的情況 不因某種需要而任意改動 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力,健康檔案基本要求,可用性,多元化 信息采集方式,老年人個人健康檔案建立和使用的基本程序,檔案建立原則,檔案建立主體,自愿+政策導(dǎo)向,門診科室 住院部 家庭病床科室 預(yù)防保健科室,衛(wèi)生服務(wù)人員,患者就診 入戶服務(wù) 疾病篩查 健康體檢,基本程序,確定建檔對象,詢問 分類,建立健康檔案,歸檔 保管,調(diào)用、更新,具體流程,發(fā)放信息卡,現(xiàn)有疾病管理效果 及下次年檢目標表,健康評價表,建立老年人個人健康檔案,填寫首頁,填寫年檢表,詢問個人一般情況,詢問個人 健 康 史,包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系

10、人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等,包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等,生活方式及 疾病用藥情況表,健康檢查表,概念,建立老年人個人健康檔案,填寫服務(wù)記錄表,填寫封面,隨訪表,接診記錄,轉(zhuǎn)會診記錄 （轉(zhuǎn)診單）,填寫健康問題目錄,長期性健康問題目錄 暫時性健康問題目錄,填 寫 信 息 卡,首 頁：一般情況表 問題目錄：長期性健康問題、暫時性健康問題 年檢記錄：健康管理年檢表 特定人群健康管理年檢表 服務(wù)記錄：重點人群健康管理隨訪表（高血壓等） 暫時性健康問題接診記錄表（感冒） 會診記

11、錄表、轉(zhuǎn)診記錄表、轉(zhuǎn)診單 信息卡,老年人個人健康檔案文本概貌,三、健康體檢,健康體檢：使用健康管理適宜技術(shù) （一）規(guī)范體檢，每年一次。 體格檢查。 輔助檢查：檢測空腹血糖1次 。 （二）規(guī)范健康體檢工作流程。 準備工作。 健康評估流程：第一次：體檢；第二次：接受評估結(jié)果。 隨訪流程。,（三）健康體檢分類處理。 評估健康狀況。 篩查發(fā)現(xiàn)危險因素、可疑疾?。约膊　⒙詡魅静?、腫瘤）。 復(fù)查既往確診慢性病患者。 干預(yù)藥物、非藥物（健康生活方式指導(dǎo)）、轉(zhuǎn)診。 （四）要求健康體檢表完整率80%。 健康體檢表，內(nèi)容填寫完整，記錄如實規(guī)范；計算健康體檢表完整率。 健康體檢表完整率=填寫完整的健康體檢表數(shù)

12、抽樣的健康體檢表數(shù)100%,體格檢查,（一） 測量血壓 （二） 測量體重和身高 （三） 皮膚檢查 （四） 乳腺檢查 （五） 睪丸檢查 （六） 直腸檢查,實驗室檢查,（一）常規(guī)慢性病實驗室檢查項目： 1、高血壓：血脂類。 2、糖尿?。禾穷?、蛋白。 3、惡性腫瘤：見“腫瘤的篩查”。 （二）實驗室篩檢注意事項： 1、篩查不同于檢查， 2、方法簡單，速度要快。 3、費用低廉。 4、靈敏度高。 5、準確率高。 合理解釋,周期性健康檢查,（一）重視健康史的詢問： 技巧， 策略， 訪談， 溝通， 干預(yù)措施。,（二）篩查： 應(yīng)用簡單方法早期發(fā)現(xiàn)“線索”，非診斷性； 尋找高危人群； 發(fā)現(xiàn)可疑者進一步診斷或治療。 慢性病篩查原則： 本地區(qū)（社區(qū)）危害較大的慢性??； 以高危人群為重點； 所查疾病早期治療有顯著意義（療效、發(fā)病率、死亡率）；廉價無創(chuàng)方法。,（三）篩查異常結(jié)果 1、不良行為和生活方式方面； 2、心理和社會適應(yīng)方面； 3、病史、特征、實驗室異常； （四）處理方法： 健康教育，醫(yī)學(xué)咨詢，進一步檢查、診斷、治療； 群體性問題，專項臨床預(yù)防項目。,（五）常見慢性病篩查異常結(jié)果處理原則： 咨詢； 進一步篩查； 隨訪；