臨床醫(yī)學腸外營養(yǎng)治療.ppt

1、腸外營養(yǎng)治療、徐輝銘、營養(yǎng)是指機體從外部攝取各種營養(yǎng)元素，促進機體生長發(fā)育，維持各種生理功能的連續(xù)動態(tài)過程。 營養(yǎng)要素：熱(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和不需要的氨基酸、水、維生素、電解質及微量元素。 營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良的主要原因，食欲低下消化、吸收功能障礙分解代謝創(chuàng)傷、手術、感染等合成代謝蛋白質合成病情重癥時分解代謝合成代謝(細胞因子、激素)、營養(yǎng)不良表現(xiàn)、分解代謝和能量攝取不足蛋白質分解和脂肪酸化增加， 合成減少體重下降：肌肉和脂肪組織消耗增加糖代謝障礙：與內分泌變化有關的(營養(yǎng)不良糖尿病)糖氧化、糖異生、糖原合成免疫功能下降、營養(yǎng)不良分類和特征；成人消瘦型：缺能型肌肉和脂肪消耗、體重下降

2、、血清蛋白水平基本正常。 低蛋白血癥型：又稱水腫型或惡性營養(yǎng)不良：血清蛋白水平下降和組織水腫、細胞免疫功能下降，人體檢測指標基本正常。 混合型：兼具兩個特點，較嚴重、預后差、感染率、并發(fā)癥高、營養(yǎng)不良風險、代謝障礙、全身臟器損傷感染、并發(fā)癥概率上升住院時間延長、醫(yī)療費增加死亡率上升(20%蛋白丟失導致肌肉功能下降、呼吸衰竭) 營養(yǎng)支持可能給這類患者帶來更好的臨床結果的臨床營養(yǎng)支持(nutrition support. NS )是通過口服、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素，目前臨床上是腸內營養(yǎng)(ENteral nutrition.) 包括支持和腸外營養(yǎng)(parenteration )在內的

3、支持、營養(yǎng)干預步驟、營養(yǎng)風險篩查特殊治療規(guī)劃營養(yǎng)替代和維持治療繼續(xù)治療、營養(yǎng)支持治療，應選擇哪些患者明顯中重度營養(yǎng)不良處于壓力狀態(tài)的患者(感染、創(chuàng)傷、手術)應選擇營養(yǎng)把壓力發(fā)生后4-5天以內應該實施營養(yǎng)支持的7天以內無法預料口服攝取的最少的“充足量”作為預想熱卡和蛋白量的75%，營養(yǎng)不良的診斷指標。 2002年歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會(ESPEN )發(fā)表了新的營養(yǎng)評價工具營養(yǎng)風險篩選(Nutrition Risk Screening，NRS2002 )。 核電站疾病給營養(yǎng)狀態(tài)帶來的影響的嚴重性。 近日(13個月)體重的變化。 最近一周的飲食攝取量的變化。 體質指數(shù)(身高體重)。 年齡作為營養(yǎng)風險因

4、素之一，營養(yǎng)風險初篩(NRS2002 )在上述任一問題回答“是”后，直接進入第二步營養(yǎng)風險篩選。 否：如果所有問題都回答“否”，則必須每周重復調查一次。 1，3個分數(shù)相加：疾病嚴重程度營養(yǎng)狀態(tài)損傷分數(shù)年齡分數(shù)2，結論：總分數(shù)3分：患者處于營養(yǎng)風險，開始制定營養(yǎng)治療修訂方案。 總分3分：每周探討營養(yǎng)風險篩選。 NRS 2002疾病嚴重程度評價對疾病嚴重程度進行了重新定義(有驗證醫(yī)學基礎)，1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院。 病人雖然很虛弱，但不必臥床休息。 蛋白質需求量略有增加，但可經(jīng)口補充。 2分：患者需要臥床休息，如腹部大手術后。 蛋白質需求量相應增加，但大多數(shù)人可以通過人工營養(yǎng)恢復。

5、3分：患者在強化病房以機械通風支持。 蛋白質需求量增加，雖然人工營養(yǎng)支持不能彌補，但人工營養(yǎng)能顯著減少蛋白質分解和氮缺乏。NRS2002評分結果為： NRS評分3分的患者進行營養(yǎng)支持NRS評分3分，每周討論營養(yǎng)評定，如果患者計劃腹部大手術，初次評定時以新評分(2分)評分，最終以新總分評分營養(yǎng)支持(3分)，NRS2002的優(yōu)點在病床問診和簡單測量的同時，能夠基本評價有無營養(yǎng)風險的醫(yī)生，可以與患者直接溝通，了解病情的真實性，并能夠以患者知道、易于協(xié)助營養(yǎng)治療的年齡為風險指數(shù)之一的多學科應用、醫(yī)療同時操作。 腸外營養(yǎng)介紹的主要內容是PN、TPN適應癥腸外營養(yǎng)要素的合理量和配合注射方式對并發(fā)癥藥學監(jiān)護

6、點、腸外營養(yǎng)(perenteral nutrition，PN )、經(jīng)靜脈不能或不能從胃腸管攝取的營養(yǎng)素不滿足自身代謝需要的患者所有營養(yǎng)素完全從腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition .簡稱TPN )，腸外營養(yǎng)的發(fā)展，1940，結晶氨基酸注射液1945，靜脈輸液1959，熱氮比150:09靜脈高營養(yǎng)21世紀對于大多數(shù)無營養(yǎng)不良風險的患者，使用PN會導致感染和代謝并發(fā)癥增加，從而增加不必要的醫(yī)療費用。 決定患者是否使用PN的決定性因素之一是有無營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)評定的方法。 可以在篩選營養(yǎng)不良的同時提供患者是否能從營養(yǎng)支持中受益的證據(jù)。 腸外營養(yǎng)

7、支持的適應證、腸胃阻塞：賁門癌、幽門阻塞、高位腸梗阻腸胃吸收面積不足：短腸綜合征腸道廣泛炎癥性疾病放療和大量化療蛋白質能量營養(yǎng)不良并發(fā)內臟器官衰竭、腸外營養(yǎng)支持不適合的情況、心血管功能障礙、血流動力學不穩(wěn)定重度心功能不全代謝障礙低鉀血癥腸胃功能正常/部分正常EN末期肝腎功能衰竭、腸外營養(yǎng)元素、三大營養(yǎng)物質能量：碳水化合物、脂蛋白(氨基酸)及其他水、電解質、維生素、微量元素、三大營養(yǎng)物質代謝、碳水化合物、葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要基質，作為主要能源濃度5%，省蛋白質燃料特別依賴于葡萄糖紅血球、腦組織每天至少提供100-150g，可以抑制糖異生防止酮癥(肌肉脂肪喪失)，有缺點，由于對超過單一能量源4-5

8、mg/kg/min的葡萄糖的利用不良，使得氣壓的增加與免疫抑制和感染并發(fā)癥的發(fā)生率的增加有關g提供占非蛋白熱卡50-70%的需求：2-4g/kg臨床實用量200-300g注入速度4-5mg/kg/min5正常人體不需要壓力的狀態(tài)6-10g葡萄糖： 1單位胰島素糖尿病4g葡萄糖： 1單位胰島素我院500脂肪乳、脂肪供給能量占非蛋白熱卡的30-50%無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和重癥的患者應該適當提高脂肪比率，其脂肪構成應該使用中長鏈脂肪乳或者用魚油脂肪乳代替部分長鏈脂肪乳，有利于高效能量和必須脂肪酸亞油酸、亞麻酸血糖， 利尿肝功能呼吸負荷免疫系統(tǒng)、缺點、缺點脂肪過載綜合征血脂異常胰腺炎酸中毒(酮癥)、缺氧

9、肝內膽汁淤積、脂肪乳、熱量：9kcal/g(10 )需求：1-2g/kg/d注入速度慢： LCT4-5mmol/L停止6，9 )、常見不飽和脂肪酸、油亞油酸(c 18，26 )亞麻酸(c 18，33 )花生四烯酸(c20 )， 46 )炎癥性反應大豆油20%-500kcal 30%-750kcal必須脂肪酸60% pH8滲透壓350mosm 3:6=1:7孕婦安全，中長鏈脂肪乳C8-24，大豆油10%中鏈甘油三酯10% (辛酸60%，癸酸40% ) 250ml 477kcal pH6-8.5滲透壓380mosm必需脂肪酸30% 3:6=1:7減少亞油酸含量，避免了其過剩導致的免疫抑制(小于2

10、)的含魚油的脂肪乳劑，最合理的-3FA和-6FA的比例為1:2-1:4 適當?shù)拿庖邞痿~油中的-3:-6約7.6:1抗炎和免疫調節(jié)抗癌作用補充膜磷脂、尤文科-3魚油脂肪乳(。 重癥患者也應該將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分來考慮。蛋白質(氨基酸)，非主要供體物質是蛋白質合成基質肝腎功能正常需要：1-1.5g/kg/d氮0.15-0.25g/kg/d (氨基酸克數(shù)/6.25 )提供熱氮比(120-125 )的優(yōu)質平衡氨基酸，總氮量滿足生物體需要的各種氨基酸氨基酸，必要氨基酸：賴氨酸，色氨酸，苯丙氨酸，蛋氨酸，蘇氨酸，異亮氨酸，亮氨酸，纈氨酸條件必要氨基酸：精氨酸，谷氨酰胺，組氨酸含有的

11、氨基酸的種類完全平衡氨基酸溶液注射用氨基酸(18aa 復合氨基酸(3AA )、肝病用氨基酸肝性腦病、肝硬化纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸支鏈氨基酸BCAA/芳香氨基酸(3- )腎病用氨基酸急、慢性腎功能功能衰竭、腎功能衰竭8種必須氨基酸/不必要氨基酸禁忌：氨基酸代謝障礙、其他氨基酸20AA (支鏈、精氨酸增加、芳香降低)、丙氨酰胺、n(2) 100ml建議外科術后患者加入重癥患者到PN處方中，PN處方中也含有電解質，血清電解質必須稀釋，維生素、水溶性： b、c、葉酸， 泛酸水樂纖維的9種水溶性脂溶性： a、e、k、d維他命4種脂溶性多種微量元素安達美銅、碘、鋅、硒、鉬、錳、鉻、鐵每天1根，腸外營養(yǎng)合

12、理總量， 確定能量供應量的最直接方法是直接或間接能量測量法的臨床觀察根據(jù)疾病狀態(tài)的不同，能量需求量不同，決定腸外營養(yǎng)合理總量，制定確定營養(yǎng)素需求的合理處方，監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀的體征、血電解質水平等， 及時調整補充量大部分住院患者的實際能耗低于典型方程式或教科書上公式估計的值，腸外營養(yǎng)合理總量。 推薦熱量15-25kcal/kg/d每天的能量攝取量通常在2000kcal以下的熱氮比(90-150):1可容忍性低攝取圍手術期相對低熱卡(1520kcal/kg.d )是感染并發(fā)癥與腸外營養(yǎng)合理總量、腸外營養(yǎng)合理配比、失衡供應供能不足，糖異生增強，外源性氮作為能量消耗，不能發(fā)揮蛋白質合成促進

13、作用的生物體不能貯藏氨基酸，過早或過量給藥單獨給藥代謝負擔，肝功能腎功能障礙，不平衡供給的營養(yǎng)缺陷能量(熱氮比高)合成蛋白，是必要的給予物理并發(fā)癥、酮癥、特殊組織(腦)，單獨給予葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸負荷、免疫功能，可更合理、同時均勻各種營養(yǎng)基質的組合卡文，1440ml脂肪乳(c 14-24，20 %，255ml，510kcal )氨基酸(17AA，300ml，N5.4g )葡萄糖(11%，885ml磷總熱卡1000kcal熱氮比167:1糖：脂=4:5 如何選擇注射路徑，需要考慮患者的既往靜脈置管經(jīng)歷、靜脈解剖路徑、凝血功能、PN持續(xù)時間的鎖骨下靜脈穿刺、頸內動脈穿刺：更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸發(fā)生率股靜脈穿刺：更高的感染，靜脈栓塞發(fā)生率PICC :穿刺風險和機械并發(fā)癥，降低感染概率， 延長導管留置時間血栓性靜脈炎的發(fā)生率高，預防感染和并發(fā)癥，預灌抗生素和輸液間歇期定期抗生素的肝素打孔是減少導管相關感染的有效手段，中心靜脈留置管必須嚴格按照無菌操作規(guī)范明確規(guī)定CVC和PICC體內最長留置時間， 常時監(jiān)測穿刺部位，若懷疑導管感染或其他相關并發(fā)癥，應立即拔掉導管，調制混合順序、PN并發(fā)癥。 機械并發(fā)癥(氣胸、氣栓、靜脈炎、導管異位、心內膜炎)感染性并發(fā)癥(敗血癥)代謝性并發(fā)癥(糖脂代謝異常、肝功能、膽道、代謝性骨病、腸功能障礙)、注意事項、