臨床醫(yī)學(xué)腸外營(yíng)養(yǎng)治療.ppt

1、腸外營(yíng)養(yǎng)治療、徐輝銘、營(yíng)養(yǎng)是指機(jī)體從外部攝取各種營(yíng)養(yǎng)元素，促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，維持各種生理功能的連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程。 營(yíng)養(yǎng)要素：熱(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和不需要的氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素。 營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，食欲低下消化、吸收功能障礙分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等合成代謝蛋白質(zhì)合成病情重癥時(shí)分解代謝合成代謝(細(xì)胞因子、激素)、營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)、分解代謝和能量攝取不足蛋白質(zhì)分解和脂肪酸化增加， 合成減少體重下降：肌肉和脂肪組織消耗增加糖代謝障礙：與內(nèi)分泌變化有關(guān)的(營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病)糖氧化、糖異生、糖原合成免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良分類和特征；成人消瘦型：缺能型肌肉和脂肪消耗、體重下降

2、、血清蛋白水平基本正常。 低蛋白血癥型：又稱水腫型或惡性營(yíng)養(yǎng)不良：血清蛋白水平下降和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，人體檢測(cè)指標(biāo)基本正常。 混合型：兼具兩個(gè)特點(diǎn)，較嚴(yán)重、預(yù)后差、感染率、并發(fā)癥高、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、代謝障礙、全身臟器損傷感染、并發(fā)癥概率上升住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)增加死亡率上升(20%蛋白丟失導(dǎo)致肌肉功能下降、呼吸衰竭) 營(yíng)養(yǎng)支持可能給這類患者帶來(lái)更好的臨床結(jié)果的臨床營(yíng)養(yǎng)支持(nutrition support. NS )是通過(guò)口服、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，目前臨床上是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ENteral nutrition.) 包括支持和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteration )在內(nèi)的

3、支持、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)步驟、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查特殊治療規(guī)劃營(yíng)養(yǎng)替代和維持治療繼續(xù)治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)選擇哪些患者明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良處于壓力狀態(tài)的患者(感染、創(chuàng)傷、手術(shù))應(yīng)選擇營(yíng)養(yǎng)把壓力發(fā)生后4-5天以內(nèi)應(yīng)該實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的7天以內(nèi)無(wú)法預(yù)料口服攝取的最少的“充足量”作為預(yù)想熱卡和蛋白量的75%，營(yíng)養(yǎng)不良的診斷指標(biāo)。 2002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN )發(fā)表了新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選(Nutrition Risk Screening，NRS2002 )。 核電站疾病給營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)帶來(lái)的影響的嚴(yán)重性。 近日(13個(gè)月)體重的變化。 最近一周的飲食攝取量的變化。 體質(zhì)指數(shù)(身高體重)。 年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因

4、素之一，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩(NRS2002 )在上述任一問(wèn)題回答“是”后，直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選。 否：如果所有問(wèn)題都回答“否”，則必須每周重復(fù)調(diào)查一次。 1，3個(gè)分?jǐn)?shù)相加：疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)損傷分?jǐn)?shù)年齡分?jǐn)?shù)2，結(jié)論：總分?jǐn)?shù)3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療修訂方案。 總分3分：每周探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選。 NRS 2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了重新定義(有驗(yàn)證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ))，1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院。 病人雖然很虛弱，但不必臥床休息。 蛋白質(zhì)需求量略有增加，但可經(jīng)口補(bǔ)充。 2分：患者需要臥床休息，如腹部大手術(shù)后。 蛋白質(zhì)需求量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。

5、3分：患者在強(qiáng)化病房以機(jī)械通風(fēng)支持。 蛋白質(zhì)需求量增加，雖然人工營(yíng)養(yǎng)支持不能彌補(bǔ)，但人工營(yíng)養(yǎng)能顯著減少蛋白質(zhì)分解和氮缺乏。NRS2002評(píng)分結(jié)果為： NRS評(píng)分3分的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持NRS評(píng)分3分，每周討論營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，如果患者計(jì)劃腹部大手術(shù)，初次評(píng)定時(shí)以新評(píng)分(2分)評(píng)分，最終以新總分評(píng)分營(yíng)養(yǎng)支持(3分)，NRS2002的優(yōu)點(diǎn)在病床問(wèn)診和簡(jiǎn)單測(cè)量的同時(shí)，能夠基本評(píng)價(jià)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)生，可以與患者直接溝通，了解病情的真實(shí)性，并能夠以患者知道、易于協(xié)助營(yíng)養(yǎng)治療的年齡為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)之一的多學(xué)科應(yīng)用、醫(yī)療同時(shí)操作。 腸外營(yíng)養(yǎng)介紹的主要內(nèi)容是PN、TPN適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)要素的合理量和配合注射方式對(duì)并發(fā)癥藥學(xué)監(jiān)護(hù)

6、點(diǎn)、腸外營(yíng)養(yǎng)(perenteral nutrition，PN )、經(jīng)靜脈不能或不能從胃腸管攝取的營(yíng)養(yǎng)素不滿足自身代謝需要的患者所有營(yíng)養(yǎng)素完全從腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition .簡(jiǎn)稱TPN )，腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展，1940，結(jié)晶氨基酸注射液1945，靜脈輸液1959，熱氮比150:09靜脈高營(yíng)養(yǎng)21世紀(jì)對(duì)于大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用PN會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥增加，從而增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。 決定患者是否使用PN的決定性因素之一是有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法。 可以在篩選營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)提供患者是否能從營(yíng)養(yǎng)支持中受益的證據(jù)。 腸外營(yíng)養(yǎng)

7、支持的適應(yīng)證、腸胃阻塞：賁門癌、幽門阻塞、高位腸梗阻腸胃吸收面積不足：短腸綜合征腸道廣泛炎癥性疾病放療和大量化療蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)內(nèi)臟器官衰竭、腸外營(yíng)養(yǎng)支持不適合的情況、心血管功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定重度心功能不全代謝障礙低鉀血癥腸胃功能正常/部分正常EN末期肝腎功能衰竭、腸外營(yíng)養(yǎng)元素、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量：碳水化合物、脂蛋白(氨基酸)及其他水、電解質(zhì)、維生素、微量元素、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、碳水化合物、葡萄糖靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要基質(zhì)，作為主要能源濃度5%，省蛋白質(zhì)燃料特別依賴于葡萄糖紅血球、腦組織每天至少提供100-150g，可以抑制糖異生防止酮癥(肌肉脂肪喪失)，有缺點(diǎn)，由于對(duì)超過(guò)單一能量源4-5

8、mg/kg/min的葡萄糖的利用不良，使得氣壓的增加與免疫抑制和感染并發(fā)癥的發(fā)生率的增加有關(guān)g提供占非蛋白熱卡50-70%的需求：2-4g/kg臨床實(shí)用量200-300g注入速度4-5mg/kg/min5正常人體不需要壓力的狀態(tài)6-10g葡萄糖： 1單位胰島素糖尿病4g葡萄糖： 1單位胰島素我院500脂肪乳、脂肪供給能量占非蛋白熱卡的30-50%無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng)傷和重癥的患者應(yīng)該適當(dāng)提高脂肪比率，其脂肪構(gòu)成應(yīng)該使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或者用魚油脂肪乳代替部分長(zhǎng)鏈脂肪乳，有利于高效能量和必須脂肪酸亞油酸、亞麻酸血糖， 利尿肝功能呼吸負(fù)荷免疫系統(tǒng)、缺點(diǎn)、缺點(diǎn)脂肪過(guò)載綜合征血脂異常胰腺炎酸中毒(酮癥)、缺氧

9、肝內(nèi)膽汁淤積、脂肪乳、熱量：9kcal/g(10 )需求：1-2g/kg/d注入速度慢： LCT4-5mmol/L停止6，9 )、常見(jiàn)不飽和脂肪酸、油亞油酸(c 18，26 )亞麻酸(c 18，33 )花生四烯酸(c20 )， 46 )炎癥性反應(yīng)大豆油20%-500kcal 30%-750kcal必須脂肪酸60% pH8滲透壓350mosm 3:6=1:7孕婦安全，中長(zhǎng)鏈脂肪乳C8-24，大豆油10%中鏈甘油三酯10% (辛酸60%，癸酸40% ) 250ml 477kcal pH6-8.5滲透壓380mosm必需脂肪酸30% 3:6=1:7減少亞油酸含量，避免了其過(guò)剩導(dǎo)致的免疫抑制(小于2

10、)的含魚油的脂肪乳劑，最合理的-3FA和-6FA的比例為1:2-1:4 適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答魚油中的-3:-6約7.6:1抗炎和免疫調(diào)節(jié)抗癌作用補(bǔ)充膜磷脂、尤文科-3魚油脂肪乳(。 重癥患者也應(yīng)該將魚油脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳配方的一部分來(lái)考慮。蛋白質(zhì)(氨基酸)，非主要供體物質(zhì)是蛋白質(zhì)合成基質(zhì)肝腎功能正常需要：1-1.5g/kg/d氮0.15-0.25g/kg/d (氨基酸克數(shù)/6.25 )提供熱氮比(120-125 )的優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸，總氮量滿足生物體需要的各種氨基酸氨基酸，必要氨基酸：賴氨酸，色氨酸，苯丙氨酸，蛋氨酸，蘇氨酸，異亮氨酸，亮氨酸，纈氨酸條件必要氨基酸：精氨酸，谷氨酰胺，組氨酸含有的

11、氨基酸的種類完全平衡氨基酸溶液注射用氨基酸(18aa 復(fù)合氨基酸(3AA )、肝病用氨基酸肝性腦病、肝硬化纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸支鏈氨基酸BCAA/芳香氨基酸(3- )腎病用氨基酸急、慢性腎功能功能衰竭、腎功能衰竭8種必須氨基酸/不必要氨基酸禁忌：氨基酸代謝障礙、其他氨基酸20AA (支鏈、精氨酸增加、芳香降低)、丙氨酰胺、n(2) 100ml建議外科術(shù)后患者加入重癥患者到PN處方中，PN處方中也含有電解質(zhì)，血清電解質(zhì)必須稀釋，維生素、水溶性： b、c、葉酸， 泛酸水樂(lè)纖維的9種水溶性脂溶性： a、e、k、d維他命4種脂溶性多種微量元素安達(dá)美銅、碘、鋅、硒、鉬、錳、鉻、鐵每天1根，腸外營(yíng)養(yǎng)合

12、理總量， 確定能量供應(yīng)量的最直接方法是直接或間接能量測(cè)量法的臨床觀察根據(jù)疾病狀態(tài)的不同，能量需求量不同，決定腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量，制定確定營(yíng)養(yǎng)素需求的合理處方，監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀的體征、血電解質(zhì)水平等， 及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充量大部分住院患者的實(shí)際能耗低于典型方程式或教科書上公式估計(jì)的值，腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量。 推薦熱量15-25kcal/kg/d每天的能量攝取量通常在2000kcal以下的熱氮比(90-150):1可容忍性低攝取圍手術(shù)期相對(duì)低熱卡(1520kcal/kg.d )是感染并發(fā)癥與腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量、腸外營(yíng)養(yǎng)合理配比、失衡供應(yīng)供能不足，糖異生增強(qiáng)，外源性氮作為能量消耗，不能發(fā)揮蛋白質(zhì)合成促進(jìn)

13、作用的生物體不能貯藏氨基酸，過(guò)早或過(guò)量給藥單獨(dú)給藥代謝負(fù)擔(dān)，肝功能腎功能障礙，不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷能量(熱氮比高)合成蛋白，是必要的給予物理并發(fā)癥、酮癥、特殊組織(腦)，單獨(dú)給予葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸負(fù)荷、免疫功能，可更合理、同時(shí)均勻各種營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的組合卡文，1440ml脂肪乳(c 14-24，20 %，255ml，510kcal )氨基酸(17AA，300ml，N5.4g )葡萄糖(11%，885ml磷總熱卡1000kcal熱氮比167:1糖：脂=4:5 如何選擇注射路徑，需要考慮患者的既往靜脈置管經(jīng)歷、靜脈解剖路徑、凝血功能、PN持續(xù)時(shí)間的鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺：更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、氣胸發(fā)生率股靜脈穿刺：更高的感染，靜脈栓塞發(fā)生率PICC :穿刺風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)械并發(fā)癥，降低感染概率， 延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間血栓性靜脈炎的發(fā)生率高，預(yù)防感染和并發(fā)癥，預(yù)灌抗生素和輸液間歇期定期抗生素的肝素打孔是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段，中心靜脈留置管必須嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范明確規(guī)定CVC和PICC體內(nèi)最長(zhǎng)留置時(shí)間， 常時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺部位，若懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)立即拔掉導(dǎo)管，調(diào)制混合順序、PN并發(fā)癥。 機(jī)械并發(fā)癥(氣胸、氣栓、靜脈炎、導(dǎo)管異位、心內(nèi)膜炎)感染性并發(fā)癥(敗血癥)代謝性并發(fā)癥(糖脂代謝異常、肝功能、膽道、代謝性骨病、腸功能障礙)、注意事項(xiàng)、