中風病綜合治療思路及展望.ppt

1、劉云會淄博中醫(yī)醫(yī)院中風綜合治療的思考與展望，一、中風的新趨勢，二、對中風形成的再認識，三、缺血性中風的治療現(xiàn)狀，四、缺血性中風的研究前景，一、中風的新趨勢，眾所周知，中風是世界上中老年人的常見病和多發(fā)病。近年來，隨著人口老齡化和人們生活條件和生活方式的明顯變化，腦卒中的發(fā)生也呈現(xiàn)出新的趨勢，一是發(fā)病率越來越高，越來越年輕(瑞士有臨床資料報告稱，1661例患者中，年輕腦卒中占225例，占13.5%)。同時，由于其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率和低治愈率，腦卒中嚴重危害中老年人的健康、生活質(zhì)量和生活質(zhì)量，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟和精神負擔，也產(chǎn)生了一些社會問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，在

2、57個被調(diào)查的國家中，有40個國家的中風發(fā)病率位居前三，這在東方高于西方，特別是在東歐和前蘇聯(lián)的一些國家，排名第一，其次是中國。與西方工業(yè)化國家相比，不同之處在于中國的腦卒中發(fā)病率和死亡率遠高于心血管疾病(原因令人困惑)。近年來，我國21個省的大城市和農(nóng)村地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾病流行病毒調(diào)查結(jié)果顯示，我國腦卒中的發(fā)病率和死亡率由南向北逐漸上升，城市居民的發(fā)病率和發(fā)病率高于農(nóng)村居民，但城鄉(xiāng)死亡率差異不大；城市地區(qū)中風的年發(fā)病率、死亡率和相對發(fā)病率分別為219/100，116/100，000和719/100，000，而農(nóng)村地區(qū)分別為185/100，142/100，000和394萬/100，000。根據(jù)這一

3、估計，中國每年大約有200萬次新的中風。據(jù)估計，到2030年，中國60歲以上的人口將達到3億以上，約三分之二的首發(fā)腦卒中患者年齡在60歲以上；每年大約有150萬人死于中風。近年來，中風已成為中國的三大死因。在600-700萬人中，約有3/4的人以不同方式失去了勞動力，其中約40%是重度殘疾人；腦卒中的復發(fā)也很常見，不僅加重了神經(jīng)功能的損傷，而且明顯增加了死亡率。據(jù)估計，中國每年用于治療中風的費用應該超過100億元，加上各種間接損失，每年用于這種疾病的費用接近200億元。為此，國家投入了大量的人力和財力，從中醫(yī)、西醫(yī)等相關(guān)方面對中風的防治進行了系統(tǒng)、多層次、多方面的專題研究和探討，使中風的病因、

4、病理機制和治療機制的研究達到了分子水平和基因水平。目前，該病臨床診斷較多，但防治方法相對較慢。當務(wù)之急是積極探索和研究有效的中風治療方法。中風的另一個特點是缺血性中風占所有中風疾病的60%-80%以上，明顯高于出血性中風。出血性中風腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血中風腦梗死：血栓性腦梗死、栓塞性缺血性腦梗死、腔隙性腦梗死。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，(2)對中風形成的再認識，(1)中醫(yī)認識到中風自古以來就被視為四大難治性疾病(風、鼓、癆、膈)之首，并被認為發(fā)展迅速，具有多病理因素、發(fā)病機制演變迅速的特點。中醫(yī)中風的形成經(jīng)歷了病因?qū)W理論的三個歷史階段。唐宋以前，他提出“內(nèi)虛中邪”的觀點，認為中風的發(fā)生屬于

5、絡(luò)空，風邪利用虛入中?！疤撔捌戆肷恚霚Y而居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍弱，則真氣其本質(zhì)是由“義與自虧”引起的；朱丹溪還提出了“痰生痰，痰生熱，熱生風”的理論。這三種理論從不同角度強調(diào)了內(nèi)因在中風發(fā)生中的重要作用。明清以后，張景岳明確指出中風的“無風”病因?qū)W說，這是中風的本質(zhì)。葉、綜合各家的學術(shù)觀點，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，認為中風病常因“水不含木，而木少榮，故肝陽上亢”所致。提倡氣虛血瘀，使“氣虛不能及血管，血管不暢，須留瘀”，從而造成半身不遂，并創(chuàng)制了補陽還五湯，重用黃芪彌補其50%的損失，吳近年來，國內(nèi)外對熱毒郁結(jié)也致中風的理論做了大量的研究工作。中醫(yī)理論認為“凡能害人者，謂之毒”，有外毒，也有內(nèi)毒。外界

6、毒物是有毒氣體或毒物，毒物是人體在有害因素作用下產(chǎn)生的有害物質(zhì)。例如，中風可以產(chǎn)生“痰毒”、“火毒”和“瘀血毒”。臨床運用清開靈、脈絡(luò)寧治療中風急癥，黃連解毒湯等清熱解毒藥治療熱毒熾盛的風病，均支持中風毒邪理論。簡而言之，中風的病因與風、火、痰、瘀、氣逆、虛實相關(guān)，其中中風的形成離不開有形之邪，即痰瘀；出血性中風與缺血性中風在病因病機上并無明顯區(qū)別，“九五”、“十五”等攻關(guān)研究及大量臨床資料分析表明，中風以氣血兩虛為基礎(chǔ)，也可由疲勞、內(nèi)傷、焦慮、心煩、煙酒成癮、腑氣不通等誘發(fā)。 導致臟腑陰陽失調(diào)、氣血失調(diào)、風火壅盛、痰瘀互結(jié)、腦脈不通。主要癥狀：半身不遂、神志不清、口齒不清或沉默不語、偏身異常

7、、舌質(zhì)歪斜。 2.次要癥狀：頭痛、頭暈、瞳孔變化、喝水時窒息、部分視力和共濟失調(diào)。3、急性發(fā)作，發(fā)病前有許多誘因，常伴有先兆癥狀。4.發(fā)病年齡在40歲以上。有兩個主要癥狀或一個主要癥狀和兩個次要癥狀，可結(jié)合發(fā)病年齡、病因和先兆癥狀進行診斷；如果不滿足上述條件，可以通過結(jié)合成像檢查結(jié)果進行診斷。(2)現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學認為導致腦卒中的危險因素可分為兩種非干預因素：干預和不干預：年齡和性別為非干預因素；隨著年齡的增長，中風的風險持續(xù)增加，55歲以后中風的風險每10年翻一番；不同國家的中風患者。干預因素：高血壓：高血壓是腦卒中最重要的危險因素，腦卒中的發(fā)病率和死亡率與血壓升高之間存在直接、持續(xù)和獨立的

8、關(guān)系。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示；就高血壓而言，收縮壓每增加10毫微克，舒張壓每增加5毫微克，中風的相對風險分別增加49%和46%。2.心臟?。焊鞣N心臟病患者中風的風險是無心臟病患者的兩倍多。對于缺血性中風，高心臟病和冠心病的相對風險為2.2，先天性心臟病的相對風險為1.7；房顫患者中風的年風險為3%5%，這與年齡呈正相關(guān)。3.糖尿病：這種疾病是中風的另一個重要因素，也是缺血性中風的獨立危險因素。據(jù)報道，缺血性中風的風險增加了3.6倍。同時，糖尿病患者的血糖水平和疾病控制程度與腦卒中的嚴重程度和預后有關(guān)。4.血脂異常：研究表明，他汀類藥物可以將缺血性中風的風險降低19.1%，但是如果血清總膽固醇水平5.吸煙

9、：經(jīng)常吸煙是缺血性中風的公認危險因素，也是中風的獨立危險因素。吸煙者患缺血性中風的相對風險為2.55.6。6.飲酒：飲酒與出血性中風直接相關(guān)，其對缺血性中風的影響仍有爭議。然而，長期酗酒和急性酒精中毒是導致年輕人缺血性中風的危險因素。建議男性每日飲酒量限制在2030克，有飲酒習慣的女性每日飲酒量限制在1520克。頸動脈狹窄、肥胖、代謝綜合征(腹部肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗)、缺乏體力活動、不合理的飲食和營養(yǎng)、口服避孕藥、高凝狀態(tài)等。都不同程度地影響中風的發(fā)生。(1)缺血性卒中的治療在原則指導下是個體化的。目前，中西醫(yī)都有基本的治療原則，在這些原則的指導下，隨著對疾病病因和病理的進一步

10、認識，許多有效的治療方法被應用到臨床實踐中，中西醫(yī)都不斷產(chǎn)生新的治療方法，其中許多在實驗室或個別病例中顯示出良好的效果。然而，具有多中心合作的大樣本是有前景的。事實上，如果不考慮中風的許多原因、復雜的病理生理變化和影響預后的各種因素，試圖使用一種治療模式來實現(xiàn)普遍效果是不現(xiàn)實的。臨床上，經(jīng)?？梢钥吹较嗤再|(zhì)的中風。即使采用相同模式的常規(guī)治療，其效果也可能不同，有些甚至可能因時機或方法不當而造成不良后果。原因有很多，其中之一就是不能根據(jù)每個病人的具體情況確定最佳的個體化治療方案。因此，有必要根據(jù)腦部病變的不同、一般情況和病因等進行個體化選擇。中醫(yī)運用辨證論治的手段，指在治療時充分反映不同個體、不

11、同病因、不同病機階段的三要素規(guī)律，制定適合個體素質(zhì)和病機變化的治療方法，并據(jù)此選擇方劑、遣藥、循經(jīng)、選穴，以取得最佳療效。(2)辨證施治，中風痰瘀互結(jié)的病理因素與風、火、痰、瘀、氣逆、虛不同，但導致腦脈阻滯，多為有形痰瘀所致；第八個五年計劃中風合作組的研究也證實了中風的主要病理因素為痰瘀互結(jié)；結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗，缺血性中風的整個病理過程可以概括為四個階段。1、肝瘀血綜合征，指肝經(jīng)郁結(jié)，或肝腎陰虛，水不含木，肝陽上亢，熱灼血瘀；其臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、紅眼、易怒、肢體麻木、短暫性語言喪失、短暫性肢體癱瘓、便秘或排便不暢。舌質(zhì)紅而暗，或瘀點散在舌下。脈搏平穩(wěn)或微弱或堅硬。該綜合征是中風早期常見的病

12、理表現(xiàn)。選擇張學文老師提出的清腦通絡(luò)湯進行治療?；舅幬镉芯栈?、葛根、決明子、川芎、地龍、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹參和川牛膝等?？筛鶕?jù)具體情況稍加修改，如竹茹黃膩舌苔、膽囊等。值得注意的是，便秘是這種綜合征的重要誘發(fā)因素之一，所以保持大便通暢往往可以收到事半功倍的效果。2、痰熱腑實證，肝陽上亢，焦燒中焦，痰熱郁結(jié)，腑氣不通，傳導失和大便不通?；蛞蚋文I陰虛、肝陽上亢、精血不足、胃腸失津、失導，腑氣受阻，上閉下固；癥狀：意識或昏厥，半身不遂，舌頭和舌頭強壯？斜，紅臉，厚流本方采用大黃、牛膝活血化瘀，活血化瘀；石菖蒲伴膽南星醒來，清痰化濁；栝樓和芒硝一起使用，宣傳呼吸機，幫助其下降。所有藥物

13、組合在一起，達到上下受益的效果。此法可通絡(luò)、化瘀、通絡(luò)、氣血，促進偏癱的恢復；第二，它能清胃中的痰熱郁結(jié)，使?jié)嵝安荒軘_神；第三，陰可以被緊急保存，以防止陰從里面搶劫，陽從外面離開。正確運用化痰通腑法，把握通腑時機，是治療痰熱腑實證的關(guān)鍵。3、痰瘀互結(jié)證，指經(jīng)絡(luò)停滯，對經(jīng)絡(luò)不利，對津氣不利，而津氣的積聚就是痰；或因脾失健運，水濕內(nèi)生，聚為痰，淤滯血脈，不利于血液流動；或者是由燃燒液體和消耗血液引起的痰的綜合征。癥狀包括偏癱肢體萎陷，咽喉有痰，流涎不暢，或因飲水引起的咳嗽，語言不佳或失語癥，脈弦光滑或堅硬，舌胖或彎曲，舌暗或瘀點和絲點。白、膩或白滑的舌常見于其他痰瘀互結(jié)型中風急性期或康復早期患者。

14、金與血是同源的，而痰與瘀又是相關(guān)的，所以就決定了血瘀或痰濁是本病發(fā)展的一般結(jié)果。久而久之，痰與瘀就會夾在中間，然后它就會變成一個小袋，占據(jù)腦竅，壓制腦髓。如果是緊急的，它將是微弱和封閉的，如果是緩慢的，它將是一種癱瘓的疾病。治療應滌痰開竅，活血化瘀。我們最初開發(fā)了“蒲金丹”(郁金、石菖蒲、丹參等)。)注射，取得了良好的效果。痰瘀積久，腐壞身體，化為毒邪。最好用“清開靈”和“醒腦靜”進行輸液。或鼻飼化痰祛瘀開竅湯(自制):瓜蔞、半夏、陳皮、竹茹、郁金、菖蒲、茯苓、丹參、水蛭、雞血藤等。4。氣虛血瘀證是由于氣虛、中氣不足而導致的氣虛不能活血的證候，血液循環(huán)緩慢為血瘀，表現(xiàn)為半身不遂、肢體麻木或腫脹

15、、語言不暢或流涎、精神萎靡、面色蒼白、舌淡、苔白或膩、脈細等。它可以在中風早期、缺血性中風發(fā)作和中風恢復期及后遺癥期看到。我們認為氣滯可導致血瘀，而氣虛不能活血，血不能在脈道中自由流動，也可導致血液凝固形成血瘀而堵塞血管，這是氣虛血瘀的結(jié)果，也是本病的主要病機之一。本著益氣活血的宗旨，早在20世紀70年代，我們就成功研制出純中藥“通脈舒絡(luò)液”(黃芪、丹參、川芎、赤芍等)。)，以靜脈滴注的形式加用辨證口服湯劑，20多年來療效未減。對于缺血性中風的應用，其總有效率為98.2%。對中風恢復期、后遺癥期及多種氣虛血瘀證疾病有較好療效。5、腦水瘀阻證，腦水瘀阻證是指以瘀血、水濕、痰濁阻滯腦絡(luò)，導致神失助

16、、九竅失悟、肢體廢用為主要表現(xiàn)的一種證型。這種觀點是張學文教授在我院中風研究中的獨到見解，其證候常見：(1)神失其主：表現(xiàn)為頭部腫脹、頭痛、痰多、頭暈、嘔吐、恍惚、健忘、失眠，甚至神不清、表情呆滯、反應遲鈍，或癲癇、抽搐；或者看到愚蠢的哭泣和傻笑，失去認可和雜項本方在通竅活血湯的基礎(chǔ)上加入丹參，增強活血化瘀功能，茯苓、益母草采用利尿活血除濁，川牛膝加入補腎活血利濕。在麝香的作用下，所有藥物都具有醒腦開竅、活血利水、升清降濁的功能，臨床應用時可根據(jù)病情靈活定制。如果出現(xiàn)嚴重腦水腫，增加益母草、茯苓和川牛膝的用量，并加入30克白茅根，以增強活血利濕的功效。如有便秘或便秘，可加入適量大黃，增強排毒、活血、止血的功能。這個藥方使用了蔥、姜、棗和黃酒，這是不能忽視的。大面積腦梗死或多發(fā)