肝功能不全(麗) - 副本.ppt

1、肝功能不全 Hepatic insufficiency,主講教師:陳麗,第一節(jié) 概述,一、肝臟疾病的常見病因和機制 （一）生物性因素 （二）理化性因素 （三）遺傳性因素 （四）免疫性因素 （五）營養(yǎng)性因素,二、肝臟細胞與肝功能不全 實質(zhì)細胞肝細胞 肝臟： 非實質(zhì)細胞肝巨噬細胞、肝星形細胞、 肝臟相關(guān)淋巴細胞、肝竇內(nèi)皮細胞、,肝臟的功能 物質(zhì)代謝：包括糖、脂、蛋白、維生素等。 分泌和排泄：膽汁（包括膽鹽和膽紅素）。 凝血和抗凝血的調(diào)節(jié) 免疫：產(chǎn)生Ig和補體；處理抗原、抗體；枯否細胞。 生物轉(zhuǎn)化: 藥物、毒物、激素等。,肝臟細胞損傷,肝功能衰竭(hepatic failure),是肝功能不全的晚期

2、階段 主要表現(xiàn):肝性腦病 肝腎綜合征,(一)肝細胞損害與肝功能障礙 1、代謝障礙 （）糖代謝障礙,（）蛋白質(zhì)代謝障礙,、水、電解質(zhì)代謝紊亂 （）肝性腹水 ）門脈高壓 ）血漿膠體滲透壓降低 ）淋巴循環(huán)障礙 ）鈉、水潴留 （）電解質(zhì)代謝紊亂 低鉀血癥 低鈉血癥,膽汁分泌和排泄障礙 高膽紅素血癥黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積,4.凝血功能障礙 5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙 (1)藥物代謝障礙 (2)解毒功能障礙 (3)激素滅活功能減弱,(二)肝Kupffer細胞與腸源性內(nèi)毒素血癥 1. Kupffer細胞被激活損害肝細胞 （）產(chǎn)生活性氧 （）產(chǎn)生細胞因子:TNF-a、IL-1 （）釋放組織因子，啟動凝血系統(tǒng) . Kup

3、ffer細胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥 （）內(nèi)毒素入血 （）內(nèi)毒素清除,（三）肝星形細胞與肝纖維化 （四）肝竇內(nèi)皮細胞與肝功能障礙 （五）肝臟相關(guān)淋巴細胞與肝功能障礙,第二節(jié)肝性腦病 一、概念、分類與分期 概念繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征 分類內(nèi)源性和外源性 分期一期（前驅(qū)期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,二. 發(fā)病機制,(一) 氨中毒學說 (二) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 (三) 血漿氨基酸失衡學說 (四) GABA學說,提出依據(jù),80%的肝昏迷患者血氨升高,肝硬化患者口服含氨藥物或進食大 量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性 腦病癥狀及腦電圖改變,(一)氨中毒學說（ammon

4、ia intoxication hypothesis）,中心論點,肝功能嚴重受損,尿素合成障礙,血氨水平升高,進入腦組織中氨增多,腦功能障礙,(1) 氨清除,鳥氨酸循環(huán)障礙-ATP 酶受損 底物缺乏 門-體分流使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥氨酸循環(huán),1.血氨增高的原因,(2) 氨產(chǎn)生 腸黏膜淤血、水腫，菌群活躍 上消化道出血 合并腎衰彌散至腸道的尿素 肌肉產(chǎn)氨,氨對腦組織的毒性作用,.干擾腦的能量代謝 2. 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變 3. 干擾神經(jīng)細胞膜的正常功能,.干擾腦的能量代謝產(chǎn)生消耗 2. 使神經(jīng)遞質(zhì)含量改變興奮性（谷氨酸、乙酰膽堿） 抑制性（谷氨酰胺、氨基丁酸）,3. 氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用 氨

5、與鉀競爭細胞缺鉀 干擾神經(jīng)細胞膜上的鈉鉀酶活性 抑制神經(jīng)沖動的形成、傳導(dǎo),提出依據(jù),部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性,用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù),（二）、 假性神經(jīng)遞質(zhì)學說,中心論點,肝功能嚴重障礙,假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積,神經(jīng)沖動傳遞障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,昏迷,假性神經(jīng)遞質(zhì)-結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)極為相似，能與 正常神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合同一受體，但 缺乏或具有 極弱的傳遞信號的能力，這樣的一類由芳香族氨 基酸代謝產(chǎn)生的物質(zhì).如:苯乙醇胺和羥苯乙醇胺,1.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持 -腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng),2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性昏迷,提出依據(jù),肝性腦

6、病患者支鏈氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸(AAA)較正常人顯著下降,糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到 改善,(三)、血漿氨基酸失衡學說,中心論點,肝功能障礙,門體循環(huán),胰島素,胰高血糖素,胰島素 /胰高血糖素,BCAA/AAA,AAA競爭入腦增多,抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成,3.血漿氨基酸不平衡的原因,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,血漿,血腦屏障,腦,苯丙氨酸 羥化酶,中性氨基酸,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲腎上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,-羥化酶,酪胺,羥苯乙醇胺,5-羥色氨酸,5-羥色胺,色氨酸,脫羧酶,色氨酸羥化酶,FNT 苯丙氨酸 色氨酸,FNT 中性氨基酸 5-羥色胺,FNT,脫

7、羧酶,-羥化酶,4.芳香族氨基酸與肝性昏迷,(四) GABA (-氨基丁酸)學說 1. GABA增高 血中GABA主要來源于腸道，由谷氨酸經(jīng)腸道 細菌脫羧酶催化形成。 2.GABA毒性作用-中樞神經(jīng)主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì),GABA與突觸后神經(jīng)元的特異性GABA受體結(jié)合 氯離子通道開放氯離子進入 神經(jīng)細胞的靜息電位處于超極化狀態(tài) 突觸后抑制肝性腦病。,圖1614 突觸后膜GABA氯離子復(fù)合體,(五)其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用 許多蛋白質(zhì)和脂肪代謝產(chǎn)物如硫醇、短鏈脂肪 酸、酚等對肝性腦病的發(fā)生、發(fā)展也有一定作用,(六）當前的觀點綜合學說,血氨增高,胰高血糖素 胰島素,谷氨酰胺,GABA 轉(zhuǎn) 氨酶活性,促進AAA 進入腦內(nèi),氨基酸失衡,FNT、5-HT 正常遞質(zhì),腦內(nèi)GABA,+谷氨酸,三、肝性腦病的影響因素,氮的負荷,血腦屏障通透性,腦的敏感性,四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ),防止誘因 降低血氨：口服新霉素，乳果糖 糾正氨基酸失衡 人工肝 肝移植,第三節(jié)肝腎綜合征 一、概念繼發(fā)于嚴重肝病的腎功能