妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理PPT課件

1、妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,周子華 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬協(xié)和醫(yī)院心研所,.,2,妊娠期高血壓疾病診治指南（2012 版） 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組 妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識2012 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會 ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy（2011）,.,3,1、定義與分類,內(nèi) 容,2、機(jī)制和危害,3、評估及治療,4、子癇的處理,.,4,1、定義與分類,妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders in p

2、regnancy）：妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常升高。 發(fā)病率：歐美占孕婦6%-10%，我國5.6%-9.4%； 占非分娩產(chǎn)科住院1/4。 妊娠期高血壓(gestational hypertension) 子癇前期(preeclampsia) 子癇(eclampsia) 妊娠合并慢性高血壓(chronic hypertension in pregnancy) 慢性高血壓并發(fā)子癇前期(superimposed preelampsia on chronic hypertension),.,5,1、定義與分類,妊娠期高血壓： 妊娠期出現(xiàn)高血壓，于產(chǎn)后12 周恢復(fù)正常，產(chǎn)后方可確診； SBP 140mmHg

3、 和（或）DBP90mmHg； 尿蛋白（一）； 少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。 血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/ 90mmHg 時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。,.,6,1、定義與分類,子癇前期： 輕度：妊娠20 周后出現(xiàn)SBP140mmHg 和（或）DBP90mmHg 伴蛋白尿0.3g/24h。 重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。,.,7,1、定義與分類,重度子癇前期 子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷： 血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg 和（或）舒張壓110mmHg； 蛋白尿2.0g/24h 或隨機(jī)蛋白尿（+）； 持續(xù)性頭痛或

4、視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀； 持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀； 肝臟功能異常：肝酶ALT 或AST 水平升高； 腎臟功能異常：少尿（24h 尿量106mol/L； 低蛋白血癥伴胸水或腹水； 血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH 升高； 心力衰竭、肺水腫； 胎兒生長受限或羊水過少； 孕34 周以前發(fā)病。,.,8,1、定義與分類,子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐； 妊娠合并慢性高血壓：妊娠20 周前SBP140 mmHg 和（或）DBP90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20 周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12 周以后

5、。 慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20 周前無蛋白尿，20 周后出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少100109/L。,.,9,2、機(jī)制與危害,發(fā)病的高危因素 初產(chǎn)婦； 孕婦年齡過小或35歲； 多胎妊娠； 妊娠高血壓病史及家族史； 慢性高血壓； 慢性腎炎； 抗心磷脂抗體綜合征； 糖尿??； 肥胖或高BMI指數(shù)； 營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟(jì)狀況等。,.,10,2、機(jī)制與危害,Lancet 2010; 376: 63144,.,11,2、機(jī)制與危害,發(fā)病機(jī)制 未完全闡明： 胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激； 免疫機(jī)制； 遺傳易感性：遺傳方

6、式未定； 營養(yǎng)缺乏：如低蛋白血癥、低鈣鎂鋅硒等。,.,12,2、機(jī)制與危害,胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激,Lancet 2010; 376: 63144,.,13,2、機(jī)制與危害,免疫機(jī)制：如抗AT1受體自身抗體（AT1-AA）,.,14,2、機(jī)制與危害,J Immunol 2007;179;3391-3395,.,15,2、機(jī)制與危害,病理生理 子癇前期/子癇基本病理改變：血管內(nèi)皮受損和系統(tǒng)炎性反應(yīng)致全身小動脈痙攣。 表現(xiàn)：血壓升高、水腫、蛋白尿及血液濃縮 重要器官嚴(yán)重缺血：腦、心、肺、肝、腎，血液（血液濃縮、凝血障礙和溶血）； 胎盤：胎盤梗死、出血，胎盤早剝及功能減退。,.,16,2、機(jī)制與

7、危害,危 害 妊娠期：胎兒發(fā)育延緩、胎盤早剝、DIC、腦水腫、急性心衰及急性腎衰，嚴(yán)重者導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒死亡。 分娩后：心、腦及外周血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。,Am Heart J 2008;156:918-30.,.,17,3、評估及治療,評估及監(jiān)測 目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。 1. 基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀；檢查血壓、血尿常規(guī)、體質(zhì)量、尿量；胎心、胎動、胎心監(jiān)護(hù)。 2. 孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。 3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B 超和胎心監(jiān)護(hù)

8、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。 根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化。,.,18,3、評估及治療,治療目的及基本原則 治療目的：預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。 治療基本原則： 休息、鎮(zhèn)靜 解痙 有指征地降壓、利尿或擴(kuò)容 適時(shí)終止妊娠,.,19,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負(fù)法律責(zé)任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,.,20,3、評估及治療,根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療：,妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療； 子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿、補(bǔ)充膠體，密切監(jiān)測母胎

9、情況，適時(shí)終止妊娠； 子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠； 妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生； 慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,.,21,3、評估及治療,一般治療 地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。 休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入。 鎮(zhèn)靜：可睡前口服地西泮2.55mg。,.,22,3、評估及治療,降壓何時(shí)藥物降壓及目標(biāo)血壓 重度高血壓（如何定義有爭論）孕婦應(yīng)降壓治療； 輕中度

10、高血壓何時(shí)開始治療以及治療目標(biāo)血壓存在爭論：,.,23,3、評估及治療,降壓常用藥物 ESC2011： 甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾； 次選CCB：硝苯地平、isradipine； 利尿劑：因減少胎盤血流避免應(yīng)用； ACEI、ARB、腎素抑制劑：禁用； 肼苯噠嗪：因更多圍生期不良反應(yīng)不再作為選擇； 重度高血壓（高血壓急診）：拉貝洛爾、甲基多巴、CCB、烏拉地爾、硝普鈉（延長使用注意胎兒氰化物中毒）、硝酸甘油（肺水腫時(shí)）； 與硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用時(shí)：低血壓及胎兒缺氧,.,24,3、評估及治療,降壓常用藥物 指南2012 口服降壓藥物：常用的有拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片(注意：非控釋片)，其他如尼卡

11、地平和甲基多巴； 靜脈用藥：常用的有拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明 ，其他有硝酸甘油（適用于合并心衰和ACS）和硝普鈉（其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦，產(chǎn)前應(yīng)用不超過4 小時(shí)）； 一般不使用利尿劑降壓，不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪； 硫酸鎂不可作為降壓藥使用； 禁止使用ACEI和ARB。,.,25,3、評估及治療,專家共識2012 注： 早期妊娠滿12周以前； 中期妊娠13周至滿28周前； 晚期：妊娠28周至分娩。,.,26,3、評估及治療,解痙硫酸鎂的應(yīng)用 適應(yīng)癥： 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥； 硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑

12、等鎮(zhèn)靜藥物； 除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類用于子癇的預(yù)防或治療； 對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。,.,27,3、評估及治療,用法： (1)控制子癇： 靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.55g，溶于10%GS 20ml 靜推(1520分鐘)，或者5%GS 100ml 快速靜滴，繼而12g/小時(shí)靜滴維持。 或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml 臀部肌內(nèi)注射。 24 小時(shí)硫酸鎂總量2530g 。 (2) 預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）： 負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。 用藥時(shí)間長短根

13、據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴612 小時(shí)，24 小時(shí)總量不超過25g。 用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,.,28,3、評估及治療,注意事項(xiàng)： 血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0mmol/L，超過3.5mmol/L 即可出現(xiàn)中毒癥狀； 使用硫酸鎂必備條件： 膝腱反射存在；呼吸16 次/分鐘；尿量25ml/小時(shí)或600ml/天；備有10%葡萄糖酸鈣； 鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(510 分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml； 如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用； 用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。,.,29,3、評估及治療,擴(kuò)容及利尿 擴(kuò)容：

14、不推薦擴(kuò)容治療，因子癇前期孕婦需限制補(bǔ)液量以避免肺水腫； 除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者； 子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米。 利尿： 不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑； 僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。 甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。 嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。,.,30,3、評估及治療,終止妊娠 1.終止妊娠時(shí)機(jī)： （1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37 周以后； （2）重度子癇前期患者：

15、 小于孕26 周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠； 孕2628 周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療； 孕2834 周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448 小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 孕34 周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠； 孕37 周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠。 （3）子癇：控制2 小時(shí)后可考慮終止妊娠。,.,31,3、評估及治療,2.終止妊娠的方式： 如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)； 如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。 3.分娩期間注意事項(xiàng)： 注意觀察自

16、覺癥狀變化； 監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在160/110 mmHg； 監(jiān)測胎心變化； 積極預(yù)防產(chǎn)后出血； 產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物 。,終止妊娠,.,32,3、評估及治療,ESC2011治療措施推薦級別,.,33,4、子癇的處理,子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理： 一般急診處理； 控制抽搐； 控制血壓； 預(yù)防子癇復(fù)發(fā) 適時(shí)終止妊娠等。 要注意和其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進(jìn)行鑒別。 應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡；,.,34,4、子癇的處理,1.一般急診處理：保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量等，避免聲、光等刺激，預(yù)防墜地外傷