最新手足口病培訓(xùn)課件(2012-5).ppt

1、1,手足口病防控知識培訓(xùn),2、 腸道病毒71型感染重癥病例 臨床救治建議 3、手足口病的防控措施,1、手足口病診療指南(2012年版),2,流行概況 手足口病診療指南(2012年版) 手足口病預(yù)防控制措施,3,全球流行概況,全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道: 1957年在加拿大首次報告 新西蘭Seddon于1957年最早加以描述HFMD(Hand foot and mouth disease) 1958年加拿大obinson從患者糞便和咽拭中分離出oxA16,同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明oxA16為本病病原 1959年提出HFMD命名 1972年美國首次分離出EV71病毒

2、,4,國內(nèi)流行情況,1981年起，在上海、北京、福建等地有少數(shù)病例零星報道，但缺乏病原學(xué)支持 1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病爆發(fā)流行，5-10月間發(fā)生了7000余病例，經(jīng)過兩年散發(fā)流行，1986年又出現(xiàn)爆發(fā)。兩次爆發(fā)的發(fā)病率分別達2.3%和1.9%,5,2000年5-8月煙臺招遠(yuǎn)市立醫(yī)院報告1698例，6月15-7月15發(fā)病高峰，3例死亡。 2000年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情 2001年4月，北京昌平區(qū)某幼兒園手足口病爆發(fā)，患病率達6.65%。,國內(nèi)流行情況,6,國內(nèi)流行情況,2008年3月，安徽省阜陽市發(fā)生

3、了較大規(guī)模的手足口病疫情,累計報告手足口病4929例，其中22例死亡.（2008年5月2日手足口病被納入丙類傳染病管理） 安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都有報告,7,我國手足口病現(xiàn)狀,2011年丙類傳染病中報告發(fā)病數(shù)居前五位的病種依次為手足口病（1619706例）、其它感染性腹瀉病、流行性腮腺炎、流行性感冒和風(fēng)疹，報告死亡數(shù)居前三位的病種依次為手足口病、其它感染性腹瀉病和流行性感冒。,8,我國手足口病現(xiàn)狀,2012年1月：全國共報告丙類傳染病發(fā)病165795例，死亡10人。報告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的92%。 2012年

4、2月：全國共報告丙類傳染病發(fā)病129844例，死亡15人。報告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的84。,9,浙江省的手足口病發(fā)病情況,去年全省4月共報告5453例，死亡2例；今年4月，手足口病病例達到18237例，死亡2例。今年4月的手足口病發(fā)病人數(shù)是去年同期的3.34倍，比全國的增幅還要大。而且，浙江省2月和3月手足口病的發(fā)病數(shù)分別只有2768例和7473例，4月的發(fā)病人數(shù)又比前兩個月多出好幾倍。,10,江西省也發(fā)布了全省手足口病情況,共報告手足口病病例11598例，與去年同期相比，病例數(shù)增加185.80%。數(shù)據(jù)顯示，今年手足口病來

5、勢兇猛，不禁讓人“談虎色變”。,11,手足口病的定義,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是腸道病毒引起的常見傳染病之一 多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒 發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍 少數(shù)病例，特別是EV71感染患兒，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。,12,病原學(xué),引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括COX-A組的2、4、5、7、9、10、16，B組的1、2、3、4、5型等，腸道病毒71型（EV71）.埃可病毒等。 最常見為CoxA16及EV71型,13,腸道病毒的生物特性,屬于RNA

6、病毒 對75%酒精及5%來蘇不敏感。對熱敏感，在50 可被迅速滅活，對紫外線及干燥敏感,各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活,14,15,傳染源,人是本病的傳染源，患者和隱形感染者均為本病的傳染源。 發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強。,16,傳播途徑,為腸道傳染病：腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播。尚不能明確是否可經(jīng)水或食物傳播。,17,易感人群,人對人腸道病毒普遍易感。 不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3

7、歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長時間，對同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉免疫。,18,流行特征,該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰。托幼機構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，控制難度大，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時間內(nèi)較大范圍流行。,19,臨床表現(xiàn),手足口病潛伏期為2-10天，平均3-5天，病程一般為7-10天。,20,急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流

8、涕、食欲不振等癥狀。部分患者無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹。一般預(yù)后良好；少數(shù)病例，特別是EV71感染患兒，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。,21,(一)普通病例表現(xiàn),急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。,22,二)重癥病例表現(xiàn),少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)

9、、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。,23,二)重癥病例表現(xiàn)。,1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。,24,二)重癥病例表現(xiàn)。,2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。,25,二)重癥病例表現(xiàn)。,3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢

10、，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,26,27,28,29,30,二、實驗室檢查,(一)血常規(guī)。白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?， 病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。,二、實驗室檢查,31,二、實驗室檢查,(二)血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高（8.3）。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。,32,二、實驗室檢查,(三)血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。 (四)腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)

11、胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,33,二、實驗室檢查,(五)病原學(xué)檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。(六)血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,34,三、物理學(xué)檢查,(一)胸X線檢查。可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。(二)磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。(三)腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。,35,三、物理學(xué)檢查,(四)心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可

12、見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。,36,四、診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童， 嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分 病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難， 需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,37,2.重癥病例,(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。,38,2.重癥病例,(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝

13、。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,39,重癥病例早期識別,(一)持續(xù)高熱不退。(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五)高血壓。(六)外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。(七)高血糖。,40,五、鑒別診斷,(一)其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。,41,五、鑒別診斷,(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎

14、 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,42,五、鑒別診斷,(三)脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。,43,五、鑒別診斷,四)肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般

15、無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,44,五、鑒別診斷,(五)暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。,45,重癥病例早期識別,有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。,46,早期重癥病例識別,(一)持續(xù)高熱不退。 (二)精神差、嘔吐、易驚、肢

16、體抖動、無力 。 (三)呼吸、心率增快 。 (四)出冷汗、末梢循環(huán)不良 。 (五)高血壓 。 (六)外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。 (七)高血糖。,47,七、處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。,48,七、處置流程,(一)臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進行報告。(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重

17、病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。,49,八、治療,(一)普通病例。,1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。 適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理 2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合 治療。,50,八、治療,(二)重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。,51,八、治療,(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg

18、d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。,52,八、治療,(3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護。,53,八、治療,2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -3

19、0cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。,54,八、治療,(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。(7)保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素

20、。(9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,55,八、治療,3.恢復(fù)期治療。(1)促進各臟器功能恢復(fù)。(2)功能康復(fù)治療(3)中西醫(yī)結(jié)合治療。,八、治療,56,手足口病預(yù)防控制措施,現(xiàn)場調(diào)查處置 流行病學(xué)調(diào)查 傳染源的管理 標(biāo)本采集和檢測 消毒措施 健康教育 重點人群及重點機構(gòu)的預(yù)防控制措施,57,手足口病流行病學(xué)調(diào)查,（1）聚集性病例調(diào)查：了解聚集性病例的臨床表現(xiàn)、流行特征，以分析流行因素，為采取防控措施提供依據(jù)。要對首發(fā)或指示病例開展流行病學(xué)調(diào)查，填寫手足口病個案調(diào)查表（附件2）。,58,（2）重癥或死亡病例調(diào)查：詳細(xì)了解病例的基本信息、臨床癥狀

21、、發(fā)病就診治療過程、感染傳播情況、病原檢測結(jié)果，以分析重癥及死亡病例的主要危險因素，填寫手足口病重癥或死亡病例個案調(diào)查表（附件3）。,59,聚集性病例,1周內(nèi)，同一托幼機構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生5例及以上手足口病病例；或同一班級（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；或同一自然村發(fā)生3例及以上手足口病病例；或同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。,60,傳染源的管理,患兒應(yīng)及時就醫(yī)，并遵醫(yī)囑采取居家或住院方式進行治療。 居家患兒，家長或監(jiān)護人應(yīng)在社區(qū)（村）醫(yī)生的指導(dǎo)下，密切關(guān)注患兒的病情變化，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等相關(guān)癥狀時，應(yīng)立即送醫(yī)院就診，同時，要盡量避免與其他兒童接觸。住院患兒應(yīng)

22、在指定區(qū)域內(nèi)接受治療，防止與其他患兒發(fā)生交叉感染。 管理時限為自患兒被發(fā)現(xiàn)起至癥狀消失后1周。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等負(fù)責(zé)本轄區(qū)居家治療的手足口病患兒的隨訪工作，掌握居家治療患兒的病情進展情況。,61,標(biāo)本采集和檢測,所有重癥和死亡病例均要采集標(biāo)本 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)樣本采集，疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)生物學(xué)標(biāo)本的采集,62,消毒措施,消毒技術(shù)規(guī)范（2002版） 手足口病疫源地消毒指南,63,健康教育,廣播報紙等多種形式開展防病知識宣傳 舉辦相關(guān)人員手足口病防治知識的培訓(xùn),64,散居兒童的預(yù)防控制措施,（1）飯前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等給兒童洗

23、手；看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手； （2）嬰幼兒的尿布要及時清洗、曝曬或消毒；注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被； （3）嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴及兒童使用的餐具使用前后應(yīng)充分清洗、消毒；不要讓兒童喝生水、吃生冷食物； （4）本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所；避免接觸患病兒童； （5）兒童出現(xiàn)發(fā)熱、出疹等相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診； （6）居家治療的患兒避免與其他兒童接觸，以減少交叉感染；父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理。,65,托幼機構(gòu)預(yù)防控制措施,（1）每日進行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要采取立即送診、居

24、家觀察等措施；對患兒所用的物品要立即進行消毒處理； （2）出現(xiàn)重癥或死亡病例，或1周內(nèi)同一班級出現(xiàn)2例及以上病例，建議病例所在班級停課10天；1周內(nèi)累計出現(xiàn)10例及以上或3個班級分別出現(xiàn)2例及以上病例時，經(jīng)風(fēng)險評估后，可建議托幼機構(gòu)停課10天； （3）教育、指導(dǎo)兒童養(yǎng)成正確洗手等良好的衛(wèi)生習(xí)慣；老師要保持良好的個人衛(wèi)生狀況； （4）教室和宿舍等場所要保持良好通風(fēng)；定期對玩具、兒童個人衛(wèi)生用具（水杯、毛巾等）、餐具等物品進行清洗消毒； （5）定期對活動室、寢室、教室、門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進行擦拭消毒； （6）托幼機構(gòu)應(yīng)每日對廁所進行清掃、消毒，工作人員應(yīng)戴手套，工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手；

25、 （7）托幼機構(gòu)應(yīng)配合衛(wèi)生部門采取手足口病防控措施,66,腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治建議,重癥病例多由腸道病毒7 1 型( E V 7 1 ) 感染引起，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，病情兇險，病死率高。部分嬰幼兒可引起腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭時可在短期內(nèi)危及生命。為有效降低腸道病毒（EV71）感染重癥病例的死亡率，特制定本建議。,67,一、臨床分期與診斷要點,根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。,68,第1期（手足口出疹期）：,診斷要點為：發(fā)熱：多為不規(guī)則發(fā)熱，或一過性發(fā)熱，部分病例可不發(fā)熱；皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑

26、丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,69,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：,診斷要點為：病程：多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)；發(fā)熱：可持續(xù)高熱或反復(fù)高熱；出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。,70,第3期（心肺功能衰竭前期）：,診斷要點為：病程：多發(fā)生在病程5天內(nèi)；年齡：以0-3歲為主；呼吸

27、異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/min（按年齡）；循環(huán)功能障礙：心率增快（140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），,71,出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（2秒）；血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,72,第4期（心肺功能衰竭期）：,診斷要點為：多發(fā)生在病程5天內(nèi)；呼吸異常：呼吸急促或窘迫、呼吸減慢或節(jié)律異常，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體；持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、

28、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,73,第5期（恢復(fù)期）：,診斷要點為：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,74,二、早期識別重癥病例,3歲以下嬰幼兒，病程在4天內(nèi)，注意交感神經(jīng)亢進表現(xiàn)。出現(xiàn)以下情況之一者，提示為重癥病例： （一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）39，常規(guī)退熱效果不佳； （二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡不振或煩躁不安，嘔吐、易驚、頻繁驚跳、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等； （三）呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/min（按年齡），需警惕

29、神經(jīng)源性肺水腫； （四）循環(huán)功能障礙：心率增快（140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（2秒）；,75,（五）外周血白細(xì)胞計數(shù)升高：超過15109/L，除外其他感染因素； （六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖8.3mmol/L。,76,三、轉(zhuǎn)入至三級醫(yī)院PICU指征,（一）重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入PICU救治。 1、持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、意識障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、肢體麻痹、共濟失調(diào)。 2、顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼等）。 3、呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)紺、肺部病變短時間內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血。 4、循環(huán)障礙：心率過速（160次以上/分）或過慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降。,77,2、顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)