ICU的血流動力學(xué)監(jiān)測ppt課件.ppt

1、1,ICU的血流動力學(xué)監(jiān)測,梅河口市新華醫(yī)院 文振豪,2,概念,血流動力學(xué)：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。,3,血流動力學(xué)監(jiān)測：是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。,4,前負荷 后負荷 心肌收縮力 SV x HR CO,Hb x SaO2 x a + PaO2 x b CaO2,氧供DO2,氧耗VO2,兩者平衡嗎？ 不平衡如何處理？,組織灌注？,5,血流動力學(xué)以監(jiān)測心排量（CO）為核心,

2、心排量監(jiān)測是核心 早期以壓力監(jiān)測為主 有創(chuàng)和無創(chuàng)共存,6,影響心輸出量重要因素,心肌收縮力,前負荷,后負荷,7,血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床意義,前負荷（TFC） 后負荷 （SVR） SV CO BP 心肌收縮力（ACI，VI）,代償,代償,HR,SVR,原因,結(jié)果,各臟器供血不足-心肌缺血,1）病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)改變 2）通過壓力、阻力、血流變化綜合評價病人的病情，指導(dǎo)治療,8,血流動力學(xué)監(jiān)測的目的或作用,急危重癥病人病情評估及診斷分析 搶救治療中療效監(jiān)測及指導(dǎo)治療 器官功能監(jiān)測（不單指心血管系統(tǒng)）,9,血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用,維持最佳氧輸送，保證組織灌注 監(jiān)測阻力血管

3、、毛細血管、容量血管、血容量和心臟五個部分。,10,血流動力學(xué)常用參數(shù),壓力參數(shù) 流量參數(shù) 容積參數(shù) 氧輸送相關(guān)參數(shù),11,血流動力學(xué)監(jiān)測方法,心臟活動：1）心電活動 2）機械活動 心電活動：電信號產(chǎn)生及傳導(dǎo)心律失常 監(jiān)測：心電圖，心電監(jiān)護，電生理 機械活動：心臟機械收縮血流動力學(xué) 監(jiān)測：有創(chuàng)-漂浮導(dǎo)管 微創(chuàng)-Picco 無創(chuàng)-ICG等,12,血流動力學(xué)常用手段,無創(chuàng)： BioZ ;Dynamic等 無創(chuàng)動脈壓 胃粘膜PH 心臟超聲 有創(chuàng)： 有創(chuàng)動脈血壓，維捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、 AKI的早期指標(biāo) SVO2等,13,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段，將容量和壓力同

4、時監(jiān)測，具有一定的指導(dǎo)意義，比傳統(tǒng)的CVP監(jiān)測有一定的優(yōu)勢 但沒有絕對的那個監(jiān)測技術(shù)或監(jiān)測指標(biāo)有絕對的優(yōu)勢,14,重要的因地制宜 重要的是用好手中的武器 重要的是不斷更新血流動力學(xué)知識 整體看待血流動力學(xué)指標(biāo) 不為了血流動力學(xué)指標(biāo)而監(jiān)測， 也不是為了血流動力學(xué)指標(biāo)而治療 主旋律：氧供/氧耗，組織灌注,15,病例,61歲男性，因“發(fā)熱80余天”入院， 既往：20年前縱膈懷疑占位，1年前鼻咽部腫瘤化療 在市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院就診，診斷： 1、發(fā)熱待查：腫瘤？真菌？細菌？ 2、皮肌炎？ 3、惡組？,16,7.13由市醫(yī)院轉(zhuǎn)回我院綜合科，給予支持治療，短暫抗生素，仍發(fā)熱，全院會診腫瘤未明確， 近幾天高

5、熱，幾乎每日可達39， 無咳嗽， 血常規(guī)：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5萬， 7.30因“高熱、呼吸困難，神志恍惚”轉(zhuǎn)入我科,17,1、在沒有血壓的情況下，診斷？ 2、在沒有尿量的情況下，診斷？ 3、在沒有胸片的情況下，診斷？,18,查體,T39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%（面罩）,19,胸片,20,到底是肺水腫？還是肺部感染？,21,血流動力學(xué)監(jiān)測后,CVP 4cmH2O， C反應(yīng)蛋白 200 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白 5.0 mg/L 肌鈣蛋白-I 0.82 ng/mL， BNP 36.7 pg

6、/Ml ALB 19,22,診斷：還是肺水腫嗎？ 處理：抗感染，補液，適當(dāng)強心 當(dāng)晚，無創(chuàng)，后改為插管 正在治療中,23,生物阻抗心動描記術(shù)Impedance Cardiography (ICG),四對專用阻抗電極分別至于頸部和胸部 電流通過胸部傳導(dǎo)，電信號循阻抗最小的路徑主動脈傳導(dǎo) 阻抗的基線值被測量 每次心跳，主動脈內(nèi)的血容量和血流速度發(fā)生變化 相應(yīng)發(fā)生的阻抗變化被測量 阻抗的基線值和變化被用來測量和計算得出血液動力學(xué)的參數(shù),24,25,ICG 提供的參數(shù),測量的參數(shù) Heart Rate 心率 Acceleration Index 心肌加速指數(shù) Velocity Index 速度指數(shù) T

7、horacic Fluid Content 胸腔液體水平 Pre-Ejection Period 預(yù)射血期 LV Ejection Time 左室射血時間,計算的參數(shù) Stroke Volume / Index 每博輸出量/每博指數(shù) Cardiac Output / Index 心排量/ 心指數(shù) SVR / SVRI 外周血管阻力/ 外周血管阻力指數(shù) LVSWI / LCWI 左室做功/ 左室做功指數(shù) Systolic Time Ratio 收縮時間比例,26,ICG反映前負荷的參數(shù),胸腔液體水平（TFC） TFC三種成分：血管內(nèi)，肺泡內(nèi)，組織間隙內(nèi) 無大量胸腔積液時TFC可以反映前負荷 有大

8、量胸腔積液時TFC的變化趨勢可以反映前負荷的變化趨勢 臨床意義： 1 、評價心臟前負荷，TFC與PAOP成正相關(guān)； 2 、指導(dǎo)臨床輸液治療，實時指導(dǎo)輸液的量與輸液速度,27,ICG反映心肌收縮力的參數(shù),心肌收縮力的指標(biāo)：ACI；VI 臨床意義： 1 、獨有參數(shù)（有創(chuàng)無法提供），使心臟功能評價更趨完善； 2 、專門評價心肌收縮能力，較EF值更準(zhǔn)確，反映更靈敏； 3 、心衰，缺血性心肌病等情況反映明確； 4 、實時指導(dǎo)應(yīng)用心臟活性藥物,28,ICG反映后負荷的參數(shù),體血管阻力/阻力指數(shù)（SVR/SVRI） 1）概念：血流在動脈系統(tǒng)內(nèi)遇到的阻力770 1500dynes/sec/cm-5 2）臨床意

9、義： A、代表后負荷 B、指導(dǎo)擴血管藥物應(yīng)用 SVRCO=MAP,29,-受體阻滯劑,利尿劑 硝酸甘油 醛固酮拮抗劑,ACEI,ARB 肼屈嗪 其他血管擴張劑,-受體阻滯劑 短期內(nèi)-受體阻滯劑劑量可能應(yīng)下降，長期可能上升,強心苷類藥物,心力衰竭病人通常表現(xiàn)為心輸出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴隨前負荷增加，心肌收縮力減弱（與心動過速相關(guān)），和/或后負荷增加 血液動力學(xué)治療包括給利尿劑以降低血容量，擴血管藥以降低后負荷 氧運輸量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36,心衰：血流動力學(xué)狀態(tài)和藥物治療,30,后負荷 SVR/SVRI,利尿劑,每搏輸出量 SV,-受體阻滯劑,血壓 BP,

10、心率 HR,心輸出量 CO,前負荷 TFC,心肌收縮力 VI/STR,高血壓: 血液動力學(xué)狀態(tài)和藥物治療,31,高血壓: ICG指導(dǎo)的治療原則,評估,血液動力學(xué)狀態(tài),治療選擇,診斷,病史，體征 實驗室檢查,ICG血液動 力學(xué)檢查,低血液動 力學(xué)狀態(tài),高血液動 力學(xué)狀態(tài),血管收縮,液體潴留,加用/增加劑量： -受體阻滯劑， 非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑,降低劑量： -受體阻滯劑 （除非不利其他并存疾病）,加用/增加劑量： ACEI，ARB， 非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑 或血管擴張劑,加用/增加劑量： 利尿劑,32,呼吸困難: ICG指導(dǎo)的治療原則,評估,血液動力學(xué)狀態(tài),診斷,治療選擇,病史，體

11、征,ICG血液動 力學(xué)檢查,提示呼吸困難 是心源性的,提示呼吸困難 是非心源性的,考慮心力衰竭的診斷 和治療措施,考慮肺或其他病因 的治療措施,33,PICCO脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測,將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形(pulse contour)分析技術(shù)結(jié)合起來而形成的一個新系統(tǒng) 同時具備了CO連續(xù)監(jiān)測功能和容量指標(biāo),并可監(jiān)測血管阻力的變化。,34,35,36,37,PICCO,38,哪些患者最需要血流動力學(xué)監(jiān)測,休克的患者 心衰的患者 呼衰的患者 重癥胰腺炎患者 ARDS的患者 嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者,39,實例,1、尿毒癥合并急性重癥胰腺炎 如何輸液？如何液體復(fù)蘇？ 2、急性心梗合并消化道出血 3、妊

12、高癥合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰 4、嚴(yán)重腹腔感染，腸漏，ARDS，機械通氣患者如何指導(dǎo)輸液？,40,1、CVP反應(yīng)的什么意義？ 2、應(yīng)該保持較低的中心靜脈壓 壓力不是容量；壓力不代表容積；壓力與流量有關(guān)； 與心輸出量有關(guān)；與回心血量有關(guān) 心輸出量=回心血量?!通常情況下是。,41,循環(huán)充盈壓力-CVP決定了回心流量，如果 CVP過高，影響回心血量。 CVP正常時可以小于或等于0而劇烈活動時如果容量和心功正常也可以是任何數(shù)值，因此CVP升高一定存在問題；,42,血流動力學(xué)監(jiān)測的應(yīng)用重點,1、何時需要上血流動力學(xué)監(jiān)測？ 2、上何種血流動力學(xué)監(jiān)測？ 3、血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的判讀 4、動態(tài)化解讀

13、最有意義,43,44,器官與器官目標(biāo)與平衡點,血液流過器官，維持著系統(tǒng)的正常運行。 血流動力學(xué)研究的深入，使人們對機體的理解進入新的空間。,45,器官與器官目標(biāo)與平衡點,“器官”和“系統(tǒng)”又開始繁衍出新的兄弟?！叭硌装Y反應(yīng)綜合征”似乎要與免疫系統(tǒng)爭奪地盤，“微循環(huán)”、“細胞代謝”更想與“氧輸送”分出主次。貌似熟悉，實際復(fù)雜、不斷變化的這一切，孕育著生命，也詮釋著疾病的淵源與發(fā)展，更暗示著臨床治療中：新的目標(biāo)、新的強度、新的平衡點。,46,器官與器官目標(biāo)與平衡點,以血流動力學(xué)為基礎(chǔ)，如何分出主次，把控全局，調(diào)整治療強度。,47,器官與器官目標(biāo)與平衡點,涉及病因的診斷、病情的監(jiān)測、器官的支持、功能的替代、感染的控制、營養(yǎng)支持等多個方面的醫(yī)療、護理內(nèi)容,48,重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）血流動力學(xué)監(jiān)測的新趨勢,1對所有危重病人建立血流動力學(xué)基線評估 2連續(xù)監(jiān)護病情不穩(wěn)定患者 3趨勢監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心臟功能改變，早期干預(yù)，以改善治療方法或進行及時搶救 4監(jiān)測藥物治療效果，指導(dǎo)藥物調(diào)整 5