臨床營養(yǎng)學(xué) - 腎臟疾病

1、第八章 腎臟疾病,第一節(jié) 腎 炎 原發(fā)性腎小球疾病臨床可分： 急性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球病癥 腎病綜合征,一、急性腎小球腎炎,急性腎小球腎炎 (acute glomerulonephritis) 多發(fā)生于溶血性鏈球菌感染后產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球引起的病理改變，造成腎小球炎癥和損傷。,acutepoststreptococcalglomerulonephritis APSGN,本病可發(fā)生在任何年齡，但以兒童多見。 臨床以少尿、血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、氮質(zhì)血癥和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征（acutene

2、phriticsyndrome)。,本癥可發(fā)生在任何年齡，但小兒時期最常見的一種腎臟病。 年齡以38歲多見，2歲以下罕見。 男女比例約為21。,急性腎炎遷延不愈，病程一年以上，可劃入慢性腎炎，但大部分慢性腎炎并非由急性腎炎遷延而來。,(一)營養(yǎng)代謝特點,腎小球病變，濾過膜受損，導(dǎo)致腎小球濾過率明顯下降，而腎小管功能基本正常，導(dǎo)致鈉、水潴留，表現(xiàn)為浮腫、少尿、高血壓及循環(huán)淤血。嚴(yán)重時可致右心衰竭及高血壓，腦水腫。,(二)營養(yǎng)治療原則及配膳方案,1輕癥病例,表現(xiàn)：尿中僅有少量蛋白質(zhì)及血細(xì)胞， 偶有浮腫或高血壓 控制： 1、蛋白質(zhì) ：飲食中蛋白質(zhì)和鈉鹽可稍加限 制，蛋白質(zhì)的供給量約0.8 g/ (k

3、gd)，每人每日攝入量大約4050g。 2、鈉：鈉鹽可根據(jù)浮腫及血壓情況而定，一般控制在4g/d,2中度和重癥病例,(1)總能量,由于患者必須臥床休息，每日供給能量以16002000kcal為宜。 食物中應(yīng)以碳水化合物和脂肪為主要能量來源。 但脂肪含量不宜過多，菜肴不宜過分油 膩，為防止血中膽固醇增高，可選用富含多不飽和脂肪酸的植物油。,(2)水分,患者的水分?jǐn)z入量按每日排尿量多少而定。 補液量的簡單計算方法為： 前一日排出量(尿量、糞便、嘔吐)+500mL液體為宜。,嚴(yán)重浮腫或少尿時： 每日入水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)； 出現(xiàn)尿閉時： 按急性腎衰處理,(3)鈉鹽,當(dāng)患者出現(xiàn)浮腫、高血壓時：

4、 應(yīng)采用低鹽、無鹽或低鈉飲食。,低鹽飲食是：,全日烹調(diào)用食鹽量不超過 23g 或醬油1015mL,禁用：(含鹽豐富食物),咸菜、咸蛋、泡菜、鹵制品、海味、掛面等,無鹽飲食是：,全日烹調(diào)不用食鹽與醬油 為增進食欲可使用糖、醋、芝麻醬、番茄汁等調(diào)味， 必要時可加些糖色以改變食物的外觀而增進食欲,低鈉飲食是：,除全日不加食鹽和醬油外， 還要避免食用含鈉高的食物， 如蘇打餅干、饅頭和糕點等。 禁食含鈉量在 200mgl00g以上的蔬菜，飲食中全日鈉量不超過500mg為宜。,待患者血壓下降，浮腫消退后， 飲食中可逐漸增加食鹽量，以不使癥狀加重為原則。,(4)蛋白質(zhì),發(fā)病初期，為減少蛋白質(zhì)在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物

5、，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，飲食中應(yīng)限制蛋白質(zhì)， 每日膳食蛋白質(zhì)供給量為2040g/d 或0.30.5g/(kgd)； 待病情穩(wěn)定23個月以后，蛋白質(zhì)可恢復(fù)正常攝入量。,(5)無機鹽,患者飲食中可增加鈣、鐵的攝入量，鈣的攝入量為10001500mgd 。 由于奶的供給不宜太多，膳食攝入量達不到供給需求時，可以補充鈣制劑， 如碳酸鈣、檸檬酸鈣等。 但對無尿或少尿者，應(yīng)限制鉀的攝入， 選用含低鉀的食物如蛋類、海參、藕粉、花菜等。,(6)維生素,供給富含各種維生素的食物，特別是VitC在抗過敏性炎癥方面有良好的作用，每天攝入量可達300mg以上。,3飲食配膳方案,急性腎小球腎炎病人的膳食治療食譜見表4-23。

6、表4-23 急性腎小球腎炎病人食譜舉例,二、慢性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)是指各種病因引起慢性腎小球病變?yōu)橹鞯哪I小球疾病。,15%20%從急性轉(zhuǎn)變而來 目前較多學(xué)者認(rèn)為，慢性腎小球腎炎與急性腎炎之間無肯定的關(guān)聯(lián)，(發(fā)病機制各不相同) 大部分是免疫復(fù)合病(多發(fā)于中青年) 可以是血液循環(huán)中免疫復(fù)合物沉積于腎小球，也可抗原與抗體在腎小球原位形成免疫復(fù)合物，從而激活補體，引起組織損傷。 本病可能是由于各種細(xì)菌、病毒或原蟲等感染通過免疫機制、炎癥介質(zhì)因子及非免疫機制等引起。,(一)營養(yǎng)代謝特點,1、在疾病發(fā)展過程中，腎小球濾過功能損害，而至血中肌酐

7、和尿素升高，內(nèi)生肌酐清除率降低， 2、體液、鉀、鈉、磷潴留， 3、有機酸的潴留引起代謝性酸中毒。,臨床癥狀：,一般有水腫、蛋白尿、血尿和管型尿，后后期有貧血、高血壓和腎功能不全，終至尿毒癥，多數(shù)預(yù)后較差。 病程：1年或長達數(shù)十年。,肌酐試驗膳食,被測定者在進食低蛋白膳食23d后，體內(nèi)的外源性肌酐被清除， 再測定全天尿中的內(nèi)生肌酐含量。 一般情況下，內(nèi)生肌酐由腎小球濾過后，腎小管既不吸收也不分泌，因此內(nèi)生肌酐可反映腎小球的濾過率。,內(nèi)生肌酐如果降低至正常值的80以下，則表示腎小球濾過功能已有減退。,內(nèi)生肌酐清除率：正常值：80120ml/min女性病人：下式中88改為75計算,肌酐試驗膳食原則,

8、要求全天蛋白質(zhì)攝入量低于40g， 連續(xù)3天禁用肉類、魚類食物， 在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)可用牛奶、雞蛋、各種蔬菜，糧食每天少于350g。,4、貧血： 慢性腎炎患者由于腎臟正?；罨t細(xì)胞生成素和VitD的能力受損，腎缺血引起紅細(xì)胞生成素減少， 食欲不好造成鐵、葉酸和蛋白質(zhì)攝入不足等都可導(dǎo)致腎性貧血。,5、低蛋白血癥 長期蛋白尿引起血漿白蛋白過多丟失，可導(dǎo)致低蛋白血癥。 食欲不振，胃腸道消化和吸收功能不良，也可導(dǎo)致患營養(yǎng)不良性的低蛋白血癥。,6、水腫與高血壓： 低蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，使有效循環(huán)血量不足，液體潴留在組織間隙而引起水腫。 由于腎缺血引起腎素分泌增加導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多，醛固酮可

9、增加腎小管對水、鈉的吸收，造成水、鈉在體內(nèi)潴留而引起水腫和高血壓。,慢性腎炎引起蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失和長期攝入不足，導(dǎo)致腎血流量和腎小球濾過率下 降，如能及時補充蛋白質(zhì)和氨基酸，腎血流量和腎小球濾過率會在短時間內(nèi)升高約2028 。一般在食入后2h出現(xiàn)，可延續(xù)約1h。,(二)營養(yǎng)治療原則及配膳方案,1營養(yǎng)治療原則,選用優(yōu)質(zhì)蛋白，增加機體必需氨基酸的量； 采取低鈉飲食，便于利尿消腫； 適量補充鐵和鋅，糾正貧血。,(1)能量,慢性腎炎病人能量的來源以碳水化合物和脂肪為主， 供給量為20002200kcal； 也可按30 35 kcal/(kgd)計算。,(2)蛋白質(zhì),攝入蛋白質(zhì)數(shù)量要根據(jù)腎功能損害程

10、度而定， 一般不超過1 g(Kgd)為宜。,如果有： 少尿、 浮腫、 高血壓 氮質(zhì)血癥時 應(yīng)該采用腎功能衰竭飲食 蛋白質(zhì)攝入量控制在50 gd以內(nèi)，同時配合麥淀粉飲食治療。,大豆蛋白的膳食 (更有利) 含有動物或奶蛋白的膳食,(3)無機鹽, 鉀 如果病人尿量在1000mL/d以上，不必限制鉀的攝入。 對尿量在1000mL/d以下或有高鉀的患者應(yīng)選用低鉀飲食。,低鉀食物：,蛋類、豬血、海參、面筋、南瓜、 藕粉、花菜等, 鐵 對腎性貧血的病人： 可選用油菜、木耳、紅棗、桂圓、赤小豆等含鐵高的食物， 必要時補充鐵劑、VitB12、葉酸。, 鋅： 慢性腎炎往往兼有鋅缺乏， 提倡食療補腎與營養(yǎng)補鋅。,(

11、4)維生素,病人應(yīng)多食用新鮮蔬菜和水果。 如胡蘿卜、冬瓜、鮮藕、蘿卜、西紅柿、金針 菜、西瓜、蜜桃、梨和橘子等含維生素高的食物,高鉀食物(在攝入高V食物時應(yīng)注意是否高鉀)：,如黃豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、 菜花、香椿、菠菜、冬筍、 春筍、百合、干紅棗、鮮蘑菇、 紫菜、 榨菜、川冬菜、玉蘭片、 冬菇、杏、藕、高粱、玉米、 扁豆、蕃茄、絲瓜、苦瓜等,還應(yīng)注意：,低鈉低鹽食物往往高鉀!,(5)鈉鹽,根據(jù)病情而定，若病人尿量少于500mL/d，伴有浮腫、少尿、高血壓合并心力衰竭，肺水腫癥狀，應(yīng)嚴(yán)格禁鹽。 對低鈉飲食的患者每日食鹽控制在23g。 對因低鹽和無鹽飲食，造成食欲不振的患者，可考慮食用無鈉鹽和無

12、鹽醬油。,(6)水,當(dāng)病人出現(xiàn)浮腫和高血壓時，要嚴(yán)格限制入水量 每日不超過1000mL 。 前一日排出量(尿量、糞便、嘔吐)+500mL液體為宜。,2飲食配膳方案,慢性腎小球腎炎病人膳食治療食譜見表4-24。 表4-24 慢性腎小球腎炎病人食譜舉例,第二節(jié) 腎病綜合征,腎病綜合征(nephotic syndrome)是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。,許多病可引起腎小球毛細(xì)胞血管濾過膜的損傷，導(dǎo)致腎病綜合征。 真正原因尚不完全清楚，主要是腎小球體的基底膜發(fā)生變性,一種類型是電荷屏障異常(如微小病變)導(dǎo)致白蛋白漏出，表現(xiàn)為選擇性蛋白尿； 另一種類型是機械屏障異常，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)嚴(yán)重改變，使基膜濾過孔增大

13、，血漿蛋白濾過增加，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。,一、營養(yǎng)代謝特點,1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,大量選擇性蛋白尿，尿蛋白超過3.5 gd，造成低白蛋白血癥(血漿白蛋白30gL)而引起營養(yǎng)不良， 大量非選擇性蛋白尿，是腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增加。 原尿中蛋白質(zhì)含量超過近曲小管上皮細(xì)胞的重吸收能力，使大量蛋白質(zhì)流失于尿液中亦造成營養(yǎng)不良；,2、水腫,尿中大量蛋白質(zhì)使血漿膠體滲透壓下降， 腎小球濾過率下降使水潴留在組織間隙形成水腫， 輕者可局限于眼瞼部或足踝部， 重者波及全身，可有胸腹水、心包積液,3、高脂血癥,蛋白質(zhì)合成增加的同時亦刺激脂蛋白的合成 脂蛋白分解酶活性下降， 引起機體總膽固醇、三酰甘油、低

14、密度和極低密度脂蛋白上升,二、營養(yǎng)治療原則及配膳方案。,(一)營養(yǎng)治療原則 增加蛋白質(zhì)攝入，糾正患者營養(yǎng)不良， 限制鈉鹽攝入，減輕水腫， 限制含膽固醇高的食物的攝入。,1能量,為使蛋白質(zhì)的充分利用，必須供給足夠的能量。 供給量按 4050kcal(kgd)計算。 每天能量總量為20002500kcal,2蛋白質(zhì),對腎病綜合征患者可采用高蛋白飲食，供給量應(yīng)根據(jù)尿蛋白丟失量而定， 若腎功能正常，可按1.21.5gkg計算，并盡量選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 如魚類、牛奶、雞、鴨及瘦豬肉等,如果血中 尿素氮 肌酸、 肌酐 含量增加時，則依實際情況修正蛋白質(zhì)供應(yīng)量。,3脂肪,供給脂肪要適量，以占總能量20以下為宜

15、，盡量選用植物油。 對膽固醇、三酰甘油升高的病人適當(dāng)限制含膽固醇高的食物。 膽固醇攝入量應(yīng)低于300mgd 如動物內(nèi)臟、蛋黃、魚籽、海鮮等,4無機鹽,長期大量蛋白尿，引起機體鈣的缺乏而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。 膳食中應(yīng)注意供給含鈣高的食物 如牛奶、蝦皮等。 鐵的補充。,5、維生素,同時還應(yīng)增加 VitA、 D VitB2 C 多食用綠葉蔬菜和胡蘿卜等食物,6鈉鹽和水,如果有水腫現(xiàn)象，則減少鈉離子及水分?jǐn)z入量。 鈉鹽以12gd為宜。 飲水中可加入西瓜皮、冬瓜子、冬瓜皮等同煮以利尿消腫,(二)飲食配膳方案,腎病綜合征病人膳食治療食譜見表4-25。,第三節(jié) 腎功能衰竭,一、急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭(ac

16、ute renal failure)是指： 某種原因造成腎損害， 使腎臟泌尿功能急劇降低， 代謝產(chǎn)物潴留而導(dǎo)致體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂， 酸堿平衡失調(diào) 氮質(zhì)血癥等臨床綜合癥。,(一)營養(yǎng)代謝特點,急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)分為三期：,少尿或無尿期：,此期可出現(xiàn)： 水、鈉潴留所致的急性心衰、肺水腫、腦水腫、高血壓、全身浮腫、 代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥； 尿中排出鉀減少所致的高鉀血癥； 由于腎臟排水功能的喪失，可發(fā)生低鈉血癥、低鈣血癥和高鎂血癥。,多尿期：,患者水腫好轉(zhuǎn) 腎功能與其代謝紊亂逐漸恢復(fù)， 由于水、鈉、鉀從尿中大量排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥及低鈉血癥， 應(yīng)密切觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況，并及

17、時補充。,恢復(fù)期:,多尿期之后，腎功能逐漸改善， 腎小球濾過功能多在36個月內(nèi)恢復(fù)正常，部分病例腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。,總之，急性腎功能衰竭時，如果熱量不足，營養(yǎng)素缺乏，就會加速機體自身組織分解，加重氮質(zhì)血癥； 如果營養(yǎng)過度，蛋白質(zhì)攝入過高，又會加劇腎功能的損害； 少尿期水、鈉攝入過多，加重心衰等并發(fā)癥； 多尿期水、鈉攝入不足又可導(dǎo)致脫水，因此合理營養(yǎng)治療至關(guān)重要。,(二)膳食治療原則,1少尿期或無尿期 此期飲食治療的三大要素是： 足夠的能量、 適量的蛋白質(zhì) 嚴(yán)格控制水鹽平衡。,(1)能量,少尿期供給充足的能量可提高蛋白質(zhì)的利用率，否則會加劇負(fù)氮平衡

18、。,總熱量的供應(yīng)要根據(jù)患者的性別、年齡、體重、原發(fā)癥和并發(fā)癥等因素而定。 若患者是高分解類型， 總能量應(yīng)達到20003000kcald， 若分解代謝不劇烈，總能量可維持在10001500kcald。,能量的來源應(yīng)選用易消化的碳水化合物為主， 如麥片、麥淀粉、面條、米湯、稀飯、水果等,(2)蛋白質(zhì),嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量，一般按每日0.3 0.5gkg計算。 應(yīng)選擇必需氨基酸含量豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)， 如牛奶、雞蛋等。 發(fā)病初期可不給蛋白質(zhì)或僅給少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為宜。,(3)鈉鹽與鉀鹽,少尿期應(yīng)用低鈉甚至無鈉飲食。 少尿時，視有無高鉀血癥來調(diào)節(jié)鉀鹽的攝入量。 除選用含鉀量低的食物如南瓜、西葫蘆、冬瓜、絲瓜、芹菜外， 還可采用加水浸泡、冷凍或棄湯汁等方法，以減少食物中鉀的含量。,(4)水分,正確記錄病人每天的出入水量，嚴(yán)格限制各種水分?jǐn)z入，計算方法為每天補充水量。,基礎(chǔ)需水量(非顯性失水一內(nèi)生水)+顯性失水量。,以成人為例，一天不顯性失水約700800mL， 三大物質(zhì)代謝產(chǎn)生的內(nèi)生水(1g蛋白質(zhì)為0.43mL，1g脂肪為1.07mL，1g碳水化合物為0.55mL)總計約為400mL。 每天補充液體量=800-400+尿量(顯性失水)。,如果病人有高熱、感染時，基礎(chǔ)需要量可適當(dāng)增加； 有嚴(yán)重心衰、肺水腫或高血壓時水分要適當(dāng)減少。 在計算好入水量和了解血鉀水平后， 可適當(dāng)進食一些新鮮