抗心律失常藥的臨床應(yīng)用.ppt

1、心律失常藥物的臨床應(yīng)用,聊城市人民醫(yī)院心內(nèi)科主任 泰山醫(yī)學(xué)院研究生院碩士生導(dǎo)師 李義波,一.概念,心律失常藥物是指具有心臟電生理作用的一類藥物。曾經(jīng)被稱為抗心律失常藥物（ADD），通常指抗快速心律失常藥，也有的包括洋地黃類和抗緩慢心律失常藥。 近年來(lái)，隨著人們對(duì)該類藥物認(rèn)識(shí)的不斷深入，發(fā)現(xiàn)這類藥物在發(fā)揮抗心律失常作用的同時(shí)，也具有一定的致心律失常作用，即有時(shí)可使原有的心律失常加重，或出現(xiàn)新的心律失常 ，被稱為致心律失常作用。,心律失常藥臨床應(yīng)用的發(fā)展,100年前-奎尼丁應(yīng)用于房顫的治療 50年代-普魯卡因酰胺用于室性心律失常的治療 70年代-由于利多卡因在CCU的廣泛應(yīng)用把類AAD推向治療的頂

2、峰 80年代后-幾經(jīng)周折鞏固了類AAD 胺碘酮的地位，但此類藥物均可致TDP,心律失常治療觀念的改變,病因各異，基質(zhì)相似-重構(gòu) 延緩或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)藥物的研究：ACEI、ARB 醛固酮拮抗劑、他汀af、sd的防治 自主神經(jīng)失調(diào)對(duì)心律影響的研究： 抗交感藥物： -受體阻滯劑 療效評(píng)定指標(biāo)觀念上的變化-CAST實(shí)驗(yàn),CAST實(shí)驗(yàn),控制室性早搏不一定降低死亡率 英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪使室早少，但死亡率上升。因此： 一類AAD不見(jiàn)得是理想的藥物 AAD治療不能以替代指標(biāo)評(píng)價(jià)抗心律失常的遠(yuǎn)期療效,藥物治療的地位,控制急性發(fā)作： Af、PSVT、VT的轉(zhuǎn)/控 輔助轉(zhuǎn)復(fù) 控制復(fù)發(fā) 不接受ICD、RFCA患者的替

3、代或補(bǔ)充治療 緩解癥狀 因此，現(xiàn)今的藥物治療已決非單純的AAD應(yīng)用問(wèn)題了,二.分類,Williams分類法 曾經(jīng)有Papp分類，Hoffman分類等，目前普遍采用的為1971年，Vaughn Williams分類法 即分為四個(gè)大類，其中類藥物又被進(jìn)一步分為a、b、c三個(gè)亞組。 各類藥物的電生理特點(diǎn)如下表：,抗心律失常藥物的Vaughn Williams分類,不適用分類 腺苷 潘南金 硫酸鎂 地高辛 中（成）藥,各類藥物的電生理特點(diǎn),抗緩慢心律失常藥物,阿托品：0.3mg/片 0.5mg、1mg、5mg/支 劑量：0.30.6mg/次 tid; 0.04mg/kg 已足量 禁忌證：青光眼、前列腺

4、肥大、高熱、孕婦 及哺乳期婦女。 山莨菪堿：5mg/片 10mg/支 禁忌證: 顱內(nèi)壓增高、腦出血、青光眼、前列腺肥大 異丙腎上腺素： B1受體興奮劑 1mg/支 劑量：12mg+5%GS500ml 靜滴/緩 禁忌證：心絞痛、心肌梗死、心肌炎、甲亢、高血壓、糖尿病、洋地黃中毒,心律失常藥物治療的難題,尚無(wú)既安全又可靠的理想抗心律失常藥物（AAD） 難以評(píng)定后果，心律失常少了、死亡率增加了 難以評(píng)定療效，自發(fā)緩解現(xiàn)象 難于預(yù)測(cè)促心律失常反應(yīng)；心肌對(duì)AAD反應(yīng)是個(gè)變數(shù)，心肌敏感性增加-即可出現(xiàn)促心律失常反應(yīng) 因此，具體患者治療上要個(gè)體化，雖有指南又使治療不能規(guī)范化,抗心律失常中藥,1類 鈉通道阻滯

5、藥：關(guān)附甲素、蝙蝠葛堿、蓮心堿、苦參、當(dāng)歸、石菖蒲、山豆根、甘松、三七、延胡索、地龍； 2類 阻滯鈉通道并促進(jìn)鉀外流藥：東莨菪堿、白花前胡、麥冬總皂苷。 3類 鈣通道阻滯藥:蝙蝠葛堿、小菜堿、前胡丙素、丹皮粉、粉防己堿。 4類 延長(zhǎng)APD中藥：山莨菪堿、苦參堿、槐定堿、槐胺堿、關(guān)附庚素、黃楊堿D、千金藤堿、巴馬丁、延胡索堿、木防己堿等 5類 含強(qiáng)心苷類成分中藥：福壽草、萬(wàn)年青、羅布麻、夾竹桃、鈴蘭等 6類 B受體阻斷中藥：葛根、淫羊藿、人參三醇皂苷、三七二醇苷等 7類 B受體激動(dòng)中藥：麻黃 附子 去甲烏藥等,中國(guó)第一個(gè)調(diào)節(jié)多離子通道的抗心律失常專利中成藥，顯著改善心慌、心悸。,產(chǎn)品優(yōu)勢(shì),調(diào)節(jié)多

6、離子通道（Na+、K+、Ca2+)，廣譜抗心律失常；-甘松、三七 顯著改善心慌、心悸、胸悶等患者自覺(jué)癥狀，總有效率89.8； 有效改善心臟功能；-黨參 防治冠心病,活血化瘀-三七、琥珀 長(zhǎng)期服用安全可靠，不會(huì)引起新的心律失常 鎮(zhèn)靜安神、改善睡眠-黃芪、黨參,穩(wěn)心顆粒治療室早的療效及安全性,穩(wěn)心顆粒治療室性早搏效果好 臨床及動(dòng)態(tài)心電圖療效達(dá)85% 其中對(duì)功能性早搏的療效為92% 無(wú)明顯不良反應(yīng),調(diào)節(jié)多離子通道 廣譜抗心律失常,相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，表明： 穩(wěn)心顆?？裳娱L(zhǎng)內(nèi)外膜心肌細(xì)胞的APD (動(dòng)作電位時(shí)程) ，同時(shí)對(duì)心肌細(xì)胞的鈉、鉀、鈣離子通道均有調(diào)節(jié)作用，是其具有抗心律失常作用的重要機(jī)制,提示:

7、穩(wěn)心顆粒治療心律失常療效確切。 穩(wěn)心顆粒在延長(zhǎng)心肌細(xì)胞APD (動(dòng)作電位時(shí)程)的同時(shí)，不增加TDR(跨室壁復(fù)極離散度)，反而使TDR (跨室壁復(fù)極離散度)縮短，提示：穩(wěn)心顆粒安全性好。 穩(wěn)心顆粒調(diào)節(jié)多離子通道的作用提示：可以廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌男穆墒С＃ɡ夏旰蛢和穆墒С?，?duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病、有器質(zhì)性心臟病、心臟以外疾病導(dǎo)致的心律失常均有治療作用是廣譜抗心律失常藥。,治療用藥建議,非器質(zhì)性心律失常 單獨(dú)服用穩(wěn)心顆?；蜴?zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒12袋/次 3次/日 口服 器質(zhì)性心律失常 包括：冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律失常、肺心病合并心律失常、心衰合并心律失常等病癥 治療：?jiǎn)斡梅€(wěn)心顆?；蚵?lián)合

8、用藥,治療用藥建議,房早、室早 1、穩(wěn)心顆粒 2、 受體阻滯劑（或心律平、胺碘酮）+穩(wěn)心顆粒 竇性心動(dòng)過(guò)速 1、鎮(zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒 2、 受體阻滯劑+穩(wěn)心顆粒 房撲、房顫 1、轉(zhuǎn)復(fù)后鞏固治療單用穩(wěn)心或胺碘酮+穩(wěn)心。 2、非發(fā)作期應(yīng)用預(yù)防發(fā)作單用穩(wěn)心或胺碘酮+穩(wěn)心 用藥提示： 1、聯(lián)合用藥時(shí)，穩(wěn)心可服用常規(guī)劑量，相應(yīng)減少西藥用量 2、西藥撤藥時(shí)，服用穩(wěn)心鞏固治療 3、心功能不全患者，尤其適用穩(wěn)心 4、穩(wěn)心常規(guī)劑量12袋/次，3次/日，口服,三.各類抗心律失常藥的臨床應(yīng)用 類抗心律失常藥在臨床應(yīng)用最早也最廣泛，其中a 類對(duì)各類快速性心律失常療效好，但副作用也較多且較為嚴(yán)重,b類主要適用于室性心律失常

9、，療效好副作用輕。c類系近幾年發(fā)展起來(lái)的較新的一類抗心律失常藥， 抗心律失常譜廣且療效好副作用輕。 類藥物主要用于治療室上性心律失常 類藥物三起三落，目前已成為臨床常用的抗心律失常藥。 類藥物主要用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速，也用于治療分支性室性心動(dòng)過(guò)速。,四、 聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥有許多好處，合理的聯(lián)合用藥即可增加療效又可降低用藥劑量，是臨床處理心律失常尤其頑固性心律失常的常用方法。,（一）類藥物的聯(lián)合用藥 1.a類b類 奎尼丁和b類美西律、利多卡因、室安卡因、苯妥英鈉等， 此聯(lián)合用藥可處理很多頑固性心律失常，包括持續(xù)性和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏等，且不增加副作用。 普魯卡因胺與利多卡因聯(lián)

10、合能有效控制急性心肌梗塞引起的頑固性心律失常，預(yù)防用藥者室顫發(fā)生率不到1%。,2.a類c類 這種聯(lián)合缺乏電生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)，目前報(bào)道尚少，一般認(rèn)為是一種危險(xiǎn)的聯(lián)合。因?yàn)槁?lián)合用藥可進(jìn)一步延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，增加用藥危險(xiǎn)性。 奎尼丁+心律平 3.b類c類 臨床上關(guān)于此種聯(lián)合的報(bào)道較多，療效好副作用少，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不良相互作用。 利多卡因、慢心律、大侖丁+心律平,（二）類藥物的聯(lián)合用藥 1.受體阻斷劑與洋地黃類聯(lián)合用藥在臨床上常用于控制慢性心房顫動(dòng)，單用一種藥物不能滿意控制心室率者。 2.受體阻斷劑與類抗心律失常藥聯(lián)用 常用的有普萘洛爾奎尼丁， 對(duì)房性心律失常和室性心律失常的療效提高，并能減少奎尼丁的用

11、量，很少有耐藥現(xiàn)象； 3.其次是阿替洛爾與普羅帕酮聯(lián)合用藥。,（三）類藥物的聯(lián)合用藥 胺碘酮與b類藥物的聯(lián)合用藥報(bào)道最多的是與美西律聯(lián)用，其療效好， 不良反應(yīng)少，是一種良好的聯(lián)合用藥方案。 但胺碘酮與a類不宜合用， 因兩者均可延長(zhǎng)QT間期，增加不良反應(yīng)。與c類原則上也不宜合用。,（四）類藥物的聯(lián)合用藥 鈣拮抗劑維拉帕米與地爾硫卓在很多情況下與地高辛聯(lián)合用藥，但兩藥均可提高地高辛的血濃度，應(yīng)減少地高辛的用量。兩藥較少與受體阻斷劑或類抗心律失常藥聯(lián)合用藥，尤其禁忌與丙吡胺聯(lián)合用藥。,五、心房顫動(dòng)藥物治療的有關(guān)問(wèn)題 （一）心房顫動(dòng)病人常用的抗心律失常藥 房顫治療的目的： 控制心室率： 洋地黃類、阻滯

12、劑和鈣通道阻滯劑，如維拉帕米 、地爾硫卓 。 它們不僅能控制病人休息狀態(tài)下的心率，而且能控制其活動(dòng)時(shí)的心率。 恢復(fù)并維持竇律： 奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮（心律平）、氟卡尼 、索他洛爾 、胺碘酮。 這些藥物控制心率的效果并不好，主要是重建竇律，但胺碘酮對(duì)減慢心率可有一些作用。,一種新藥Abidelide經(jīng)靜脈使用能使50的房顫轉(zhuǎn)為竇律， 對(duì)房撲的轉(zhuǎn)復(fù)成功率更高。也可采用靜脈胺碘酮或普魯卡因胺。 另一項(xiàng)靜脈給予Ic類藥使竇律重建的研究正在進(jìn)行，如用氟卡尼300mg次或普羅帕酮450600mg次。,問(wèn)題？房顫是轉(zhuǎn)復(fù)竇律？還是控制室率？,答案：能轉(zhuǎn)復(fù)就轉(zhuǎn)復(fù)； 不能轉(zhuǎn)復(fù)就控制心室率+抗凝治療,具體臨

13、床： 1、轉(zhuǎn)復(fù)： 擇期房顫轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)證：有癥狀的房顫持續(xù)時(shí)間1年；二尖瓣病變修復(fù)2-3月后房顫繼續(xù)存在；甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀已控制，房顫仍繼續(xù)存在者；心室率不宜控制的快速房顫；房顫成功復(fù)律后復(fù)發(fā)者。 急性轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的房顫或房撲，如合并旁道前傳型預(yù)激綜合征、肥厚梗阻性心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特別快的房顫或房撲。,房顫復(fù)律的禁忌證 持續(xù)房顫超過(guò)1年，房顫前竇性心律緩慢，懷疑有病竇綜合征者；房顫時(shí)心室率緩慢，或R-R間期2秒，可能存在雙結(jié)病變者；心臟高度或進(jìn)行性擴(kuò)大，且合并巨大（60mm）左房者；洋地黃中毒；不能耐受抗心律失常藥物治療者。病情危重且不穩(wěn)定；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂

14、和酸堿失衡；缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲亢、膽囊疾病等,藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 靜脈給普羅帕酮、依布利特（1mg/支 成人1mg-10ml+NS10ml-10min ） 、多非利特、(0.25mg bid) 胺碘酮 終止房顫可能有效。 有器質(zhì)性心臟病，心功能不全的患者首選胺碘酮。沒(méi)有器質(zhì)性心臟病者可首選Ic類藥(如普羅帕酮)。近年有報(bào)道用普羅帕酮450-600mg頓服終止房顫發(fā)作，成功率較高。但首次應(yīng)用最好在住院或有心電監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行。在藥物效果不好或出現(xiàn)血壓下降，癥狀加重等情況時(shí)，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù),維持竇性心律藥物 胺碘酮100-200mg光過(guò)敏，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變，胃腸道反應(yīng)，心動(dòng)過(guò)緩，尖端扭

15、轉(zhuǎn)性室速(罕見(jiàn))，肝毒性，甲狀腺功能異常多非利特根據(jù)肌酐清除率給藥，0.25-1.000mg 尖端扭轉(zhuǎn)性室速氟卡胺200-300mg室性心動(dòng)過(guò)速，充血性心衰，增強(qiáng)房室結(jié)傳導(dǎo)(轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?普羅帕酮成人每天10mg/kg，分3次服用；老年人不超過(guò)450mg/天室性心動(dòng)過(guò)速，充血性心衰，增強(qiáng)房室結(jié)傳導(dǎo)(轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐洌?奎尼丁0.2g，每8小時(shí)一次尖端扭轉(zhuǎn)性室速，胃腸道反應(yīng)，增強(qiáng)房室結(jié)傳導(dǎo)索他洛爾每天3-5mg/kg，分兩次服用尖端扭轉(zhuǎn)性室速，充血性心衰，心動(dòng)過(guò)緩，慢性阻塞性或支氣管痙攣性肺病加重,2、控制心室率： 控制陣發(fā)房顫和房撲發(fā)作時(shí)的心室率也可以減輕癥狀。對(duì)發(fā)作較多，維持竇律效果不好者可考慮此法

16、。 阻滯劑為控制心室率比較好的藥物。 鈣拮抗劑也可用于此目的，但目前的制劑(如維拉帕米)因生物利用度低等原因，臨床應(yīng)用不多。 洋地黃不是理想的選擇，有文獻(xiàn)示口服地高辛實(shí)際上不能控制陣發(fā)房顫發(fā)作時(shí)的心室率。,六、心力衰竭病人心律失常的治療！,心衰病人猝死的危險(xiǎn)很大，除非證明抗心律失常藥能給其帶來(lái)益處，否則應(yīng)避免使用抗心律失常藥。不要使用類抗心律失常藥，胺碘酮可用于某些經(jīng)選擇的病人。對(duì)致命性室性心律失常者的治療，包括埋藏式自動(dòng)除顫起搏器（ICD）、 胺碘酮或?qū)Ч芟谛g(shù)。有癥狀的重度心衰病人常需要住院治療并監(jiān)測(cè)心率，以了解心律失常與癥狀的關(guān)系，當(dāng)有心律失常引起的一過(guò)性意識(shí)喪失、頭暈、暈厥或呼吸困難時(shí)

17、，需仔細(xì)診斷檢查，包括心內(nèi)膜電生理檢查，以發(fā)現(xiàn)是否有特殊的引起心律失常的機(jī)制，如束支折返等。如有，則可通過(guò)射頻消融進(jìn)行治療，否則要使用ICD 或胺碘酮治療。ICD是治療心衰病人心律失常的一種很好的方法， 但它只應(yīng)給心功能尚能代償?shù)牟∪耸褂?，而不?yīng)給有嚴(yán)重心室衰竭癥狀的病人使用。,七、心肌梗塞并發(fā)心律失常的治療 1.竇性心動(dòng)過(guò)速和竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心動(dòng)過(guò)速若為交感神經(jīng)興奮引起， 可使用受體阻斷劑，但在大范圍的心肌梗塞及泵衰竭時(shí)應(yīng)避免使用。存在心力衰竭時(shí)需應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑等以改善心功能，從而抑制心室率。竇性心動(dòng)過(guò)緩一般可自行消失，但合并頻發(fā)室性早搏、低血壓和低心輸出量時(shí)可給予靜脈注射阿托品0

18、.51mg，但大劑量的阿托品可造成竇性心動(dòng)過(guò)速使病情惡化，甚至造成心室顫動(dòng)。嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)用阿托品治療無(wú)效者，可考慮臨時(shí)起搏治療。竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯比較少見(jiàn)，一般阿托品治療效果較好。,心肌梗塞并發(fā)心律失常的治療 2.室上性心律失常：心肌梗塞的大多數(shù)室上性心律失常無(wú)需特殊治療， 但發(fā)生心房顫動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)因可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)積極處理。針對(duì)心房顫動(dòng)的治療主要是控制心室率，以減少無(wú)效收縮，首選地高辛0.25mg每日1 次或西地蘭0.40.8mg/日靜脈注射。如心室率控制不滿意可聯(lián)合應(yīng)用地爾硫卓、 維拉帕米或美托洛爾等，但后3者不能聯(lián)合用藥， 因可導(dǎo)致或加重心力衰竭和心臟傳導(dǎo)阻滯。心肌梗塞的心房顫動(dòng)極少持續(xù)數(shù)小時(shí)，如為持續(xù)性心房顫動(dòng)而心室率難以控制并存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要及時(shí)采