規(guī)范全身體格檢查的重點與難點.ppt

1、規(guī)范全身體格檢查的要點,全身體格檢查的重要性,臨床診斷的基礎 臨床醫(yī)生及醫(yī)學生必備的基本功 評價和考核基本臨床技能的重要組成部分,規(guī)范體格檢查的必要性,保證體檢質(zhì)量：不漏項目、結果準確 最大限度保證體檢效率或和速度 方便檢查者操作 減少患者的不適和不必要的體位更動 有利于臨床技能培養(yǎng)、考核與交流,規(guī)范體格檢查的要求,規(guī)范順序 規(guī)范內(nèi)容 規(guī)范手法 作好全身體格檢查,全身體檢的基本要求,人文關懷:病房要安靜、環(huán)境要協(xié)調(diào)柔和、病房床被要整潔、醫(yī)生態(tài)度親切、語言和藹、檢查時及檢查后給病人及時蓋好衣被 具體為: 內(nèi)容要求系統(tǒng)、并要突出重點（突出本病表現(xiàn)、突出生命體征、突出重要臟器） 順序應打破系統(tǒng)的界限

2、（可分部與集中進行，皮膚、淋巴結、神經(jīng)系統(tǒng)分段檢查，統(tǒng)一記錄）,全身體檢的基本要求,強調(diào)邊查邊想，正確評價（不斷核實補充、正確分析與判斷客觀檢查結果，正常限度及臨床意義）,全身體檢的基本要求,注意原則的靈活性（急重癥病例、個別檢查順序適當調(diào)整） 掌握檢查的進度與時間 檢查結束是應與患者簡單交流,（一）規(guī)范全身體檢的順序,臥位：一般情況和生命體征頭頸部前、側(cè)胸壁（心肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）臥位腹部四肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）體位僅變動次 坐位：一般情況和生命體征上肢頭頸部 后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）患者取臥位前、側(cè)胸部（心肺）腹部下肢肛門直腸外生殖器

3、神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）,規(guī)范檢查手法,符合體格檢查的基本原則 具有一定的理論根據(jù) 方法合理而簡單易行 與國外保持基本一致,規(guī)范檢查內(nèi)容,內(nèi)容全面而有重點 如:血管 （）動脈系統(tǒng)：肱動脈、頸動脈、足背動脈 （）靜脈系統(tǒng)：頸靜脈、肝頸靜脈 （）血管征：水沖脈 腹部：包括后背、壓痛點、腹壁反射、腹股溝（淋巴結、疝囊、陰囊）、股動脈搏動及槍擊音 脊柱四肢：脊柱壓痛、叩痛、運動各方向 四肢包括皮膚、淋巴結,規(guī)范全身體格檢查基本項目,9大類共190項 基本要求 全面 高效（30-40分鐘內(nèi)完成） 準確性 規(guī)范 全身體檢 目前病歷書寫中的體檢項目約項,全身體檢的器械 （事先準備好并進行清點）,必要的 體溫表

4、 血壓計 聽診器 壓舌板 電筒 叩診錘、大頭針 軟尺、直尺 棉簽 標記筆,選擇性的 近視力表 檢眼鏡、檢鼻鏡 檢耳鏡 手套、膠布 滑潤油 紗布墊 腹帶 音叉 鵝頸燈,體檢開始時的注意事項,檢查者在檢查前洗手 病人多取臥位 檢查者站在被檢者的右側(cè) 檢查前檢查者自我介紹 檢查前的簡單交流，消除病人的緊張情緒，增強醫(yī)患之間的信任 此時，同時觀察病人的發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、意識等,全身體格檢查的重點與規(guī)范點,生命體征的檢查,腋表測試分鐘 測脈搏：以示指和環(huán)指腹于右橈動脈處計數(shù)秒，再用雙手同時觸診，檢查其對稱性。觀察呼吸頻率秒 測血壓注意事項：向氣袖注氣至動脈消失再升高即可。放氣水銀柱下降以秒為宜。

5、聲音消失/變調(diào)為舒張壓，同樣方法測兩次，中間間隔分鐘，記錄低值那一次,眼的檢查,眼檢查注意事項: 1、檢查眼球的運動，醫(yī)生用示指置于病人眼前30-50cm，按水平向左 左上 左下，右 右上 右下6個方向的順序進行，方向呈“”型 2、檢查間接對光反射，要用手將兩眼隔開 3、調(diào)節(jié)反射及輻湊反射醫(yī)生將示指從病人眼前1M處開始至眼前cm為妥. 4、清醒病人不做角膜反射（正規(guī)的檢查方法）,頸部淋巴結的檢查,用兩手指滑動觸診耳前、耳后（乳突區(qū)）淋巴結。后患者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)或左側(cè)，檢查者用右手或左手觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結。后檢查者用左手扶住頭部，右手（翻掌）指尖觸摸頜下及頦 下淋巴結，同法檢查左側(cè)。用雙手指

6、在頸前三角區(qū)先沿胸鎖乳突肌前緣觸診。再用雙手指在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌的后緣觸診。最后用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺到深觸摸鎖骨上淋巴結。（頸部淋巴結的觸診順序為耳前、耳后、枕部、頜下、 頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結共8組.）,甲狀腺的檢查（例：檢查者站與被檢者前面）,用雙手拇指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺的狹部，后一手拇指施壓于一側(cè)甲狀腺軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手的示中指在對側(cè)胸鎖乳突肌的后緣向前推擠甲狀腺的側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌的前緣觸診，配合吞咽動作，反復檢查，用同法檢查甲狀腺的另一側(cè)。 另一方法為檢查者站在被檢查者的后方,女性乳房的檢查,右手查左側(cè)，左手查右側(cè)（檢查者站在被檢者

7、的對面） 先查鍵側(cè)，后查患側(cè) 由外上象限開始，外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭 右手按順時針方向，左手按逆時針方向進行檢查 若乳房有腫塊，可令被檢者兩手上舉或做兩手掌相對推擠動作以觀察,腋窩淋巴結的檢查,腋窩淋巴結分為五組：頂、前壁、內(nèi)側(cè)、后壁、外側(cè)壁淋巴結 先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者右手查左腋，左手查右腋 如檢查左腋，檢查者左手握住被檢者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部（尖群），滑行觸診，依次腋窩內(nèi)（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然后再翻掌向外，被檢者原外展的手臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁（外側(cè)群）。用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結（兩側(cè)各為5組）。,胸壁

8、的檢查,檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共6個部位，了解有無皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，檢查胸廓的彈性 拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無壓痛 胸廓的擴張度：兩手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的對稱處，左右拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖在正中線的對稱部位，指尖相距2cm，令被檢者作深呼吸進行檢查 語顫檢查胸壁兩側(cè)上、中、下三個部位，每處雙手作一次交叉（注意手形）,肺部的叩診,間接叩診，板指與肋骨平行（叩診方法的點注意事項） 從第一至第四肋間進行 按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對比、力度稍重的原則先直接叩診后間接叩診 標記時，翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用記號筆標記，計算肋間予以記錄。,肺下界的叩診,

9、前面: 可選擇從右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序三條線，自上而下，由輕音到濁音處記錄 后面:以肩胛線為標準,肺的聽診,按鎖骨中線上、中、下部，腋前線及腋中線的上、下部，左右兩側(cè)，進行聽診 自左向右、自上而下、由外向內(nèi)、兩側(cè)對比 每點至少聽1-2個呼吸周期,心臟的檢查,兩步法。用示指及中指并攏，指腹確定信件博動的位置，用手掌的尺側(cè)緣感覺震顫及心包摩擦感（手法點注意事項） 心臟的叩診從心尖博動外2-3cm（左第五肋間）開始，沿肋間由外向內(nèi)，自下而上，力度輕叩，叩出心臟的相對濁音界并標記。叩右界，先從鎖骨中線自上而下，叩出肝上界，再上移一肋間（4肋間），由外向內(nèi)、由下至上叩出右心界，標記并記錄?？?/p>

10、共7個點（測量方法的注意事項）,心臟的聽診順序為心尖部 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)（具體部位及聽診內(nèi)容）,囑被檢者坐起，充分暴露背部,背部胸廓運動與語顫的檢查,胸廓運動：兩拇指放在第10肋水平后正中線的兩側(cè)，其余手指置于胸廓的兩側(cè)，拇指間距2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛，囑被檢者作深呼吸以了解兩側(cè)是否對稱 用兩手放在肩胛間區(qū)上、下、內(nèi)、外及肩胛下區(qū)對稱部位檢查語顫，注意雙手交叉比較,肺尖的檢查及背部的叩診,檢查者立于被檢者后面，用指指叩診，可先左側(cè)，后右側(cè)。自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸向外側(cè)叩診，當音響變濁時，作一記號，再由前述的中央部開始向內(nèi)側(cè)叩，

11、再作一記號，兩標記之間的距離就是肺尖的寬度。 背部叩診包括肩胛間區(qū)左右上下部位，左右腋后線、肩胛線上下部位,肺下界移動度的檢查(有兩種方法),肺下界移動度：沿肩胛線處的肺下界囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸，同時迅速從肺下界沿肩胛下角線向下叩出濁音區(qū)，作出標記，恢復平靜呼吸，再囑被檢者深呼氣，且屏住，再從肺下界向上叩出濁音區(qū)，作出標記。用直尺量出兩標記之間的距離，即為肺下界的移動度，正常為6-8cm(注意事項),背部聽診,聽診的部位有肩胛間區(qū)上下、左右，左右腋后線、肩胛線上下左右 語音震顫肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)對比檢查,腹壁的觸診,淺觸診：用近端手指的掌面輕觸 力度：下壓腹壁cm的深度 一般從左

12、下腹開始，沿逆時鐘方向至臍部結束 深觸診的手法與方向相同，僅力度加大，壓力為下壓腹壁cm以上,肝臟的觸診,多用雙手觸診（注意事項） 一般從右髂窩、若檢查左葉則從臍部開始，自下而上觸摸肝臟 以右鎖骨中線、前正中線為標志線予以記錄，大小以厘米表示 肝腫大，需要做肝頸靜脈反流征時，即用手掌壓迫右上腹秒，觀察頸靜脈,氏征,以左手掌平放在右季肋區(qū)下部，以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，左手其余手指與肋骨垂直交叉，然后做深吸氣，若被檢者因疼痛而突然中止吸氣動作，為征陽性。吸氣未停止，叫膽囊點有壓痛,腎臟的觸診,用雙手觸診法 診左腎時，左手越過受檢者前方從后面托住左腰部，右手掌橫置于受檢者左腰部，用雙手

13、觸診,液波震顫的檢查,檢查者以一手掌面輕貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端輕叩對側(cè)腹壁。為排除腹壁本身震動的傳導，請被檢者或助手用手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹正中線上。臨床上，腹水在3000-4000ml時方可檢出。,振水音的檢查,檢查者左耳湊近被檢者上腹部，示、中、環(huán)三指并攏致于上腹部，手指與腹壁呈度作數(shù)次急速有力的沖擊動作，如聞及氣體與液體相撞擊的聲音為振水音（可用耳靠近或聽診器聽）,移動性濁音,先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動，當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，板指固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩擊該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動叩診，移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù)叩診

14、直達濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽診叩診音的變化,滑車上淋巴結的檢查,觸診左滑車上淋巴結時檢查者用左手扶托被檢者左前臂，并曲肘約90度，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示、中、環(huán)指并攏，在其上2-3cm處的肱二、三頭肌的肌溝中，縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結。同法檢查右滑車上淋巴結,生理神經(jīng)反射,淺反射項 深反射：肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射、霍夫曼征？跖反射。,病理反射檢查,腦膜刺激征：頸項強直、克匿格征、布興斯基征 錐體束征： 下肢：巴彬斯基征、阿本漢征、戈登征、切多克征,請被檢者站立 小腦功能 步態(tài) 檢查腰部的運動

15、 （謝謝被檢者的合作 ） 檢查全部結束,小結：國內(nèi)全身體格檢查的內(nèi)容,患者臥位,一、一般檢查與生命體征 體溫、脈搏、呼吸、血壓（測兩次） 二、頭頸部 1、頭部：外形、觸診 2、眼：眉毛、結膜、鞏膜、面神經(jīng)功能、眼球運動、瞳孔反射、調(diào)節(jié)反射 3、鼻：外鼻、鼻前庭、中隔、通氣、副鼻竇 4、耳：外耳道、乳突、聽力 5、口：唇、牙齒及牙齦、舌、口腔黏膜、口咽部、扁桃腺、舌下、面、三叉神經(jīng)功能,6、頸部：外形、皮膚、活動、副神經(jīng)功能（聳肩、轉(zhuǎn)頸的肌力）、淋巴結（頭頸共8組）、甲狀腺、血管、氣管、血管聽診 三、前側(cè)胸部 1、外形、皮膚、呼吸運動 2、乳房檢查 3、腋窩淋巴結（每側(cè)5組） 4、胸壁檢查 5、

16、呼吸動度、胸膜磨檫感 6、叩診肺界、肺下界移動度 7、觸覺語顫,8、聽診肺部（包括語音共振） 9、觀察心前區(qū)隆起與凹陷，心尖搏動、心前區(qū)異常搏動 10、觸診心尖搏動及心前區(qū)搏動、震顫、心包磨察感 11、心界叩診及鎖骨中線測量 12、心臟聽診：心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序、聽診內(nèi)容,患者坐位(一次變換體位),四、背部： 1、脊柱、胸廓外形、呼吸運動 2、胸廓活動度及對稱性 3、觸覺語顫 4、叩診肺部 5、叩診肺下界及肺下界的移動度 6、聽診肺部（包括語音共振） 7、脊柱畸形與壓痛,8、脊柱叩擊痛 9、肋脊點、肋腰點壓痛 10、肋脊點叩擊痛 患者平臥、曲膝(第二次變換體位) 五、腹部： 1、腹部外形、皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波 2、聽診腸鳴因、血管雜音,3、叩診全腹 4、叩診肝界、肝區(qū)叩擊痛 5、檢查移動性濁音 6、淺觸診全腹 7、深觸診全腹 8、肝觸診（單、雙手、右鎖骨中線及前正中線上） 9、檢查肝頸靜脈反流征,10、膽囊觸診 11、脾臟觸診 12、腎臟觸診 13、輸尿管的3個壓痛點 14、腹部觸覺及腹壁反射 六、上肢 1、觀察皮膚關節(jié) 2、檢查指甲、雙手關節(jié),3、檢查上肢遠端肌力 4、腕關節(jié)及運動 5、滑車上淋巴結 6、腕關節(jié)運動及肌力 7、觀察肩關節(jié)外形、關節(jié)及周圍 8、檢查肩關節(jié)運動 9、檢查上肢觸覺 10、檢查上肢生理神經(jīng)反射（肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反