第十七章 兒童急救

1、,作者 ： 文川、何慶南,單位 ： 中南大學(xué),第十七章,兒童急救,第一節(jié) 兒童心肺復(fù)蘇,第二節(jié) 急性呼吸衰竭,第三節(jié) 兒童急性中毒,兒童心肺復(fù)蘇,第一節(jié),兒科學(xué)（第9版）,心跳呼吸驟停 患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。 心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 指在心跳呼吸驟停的情況下所采用的一系列急救措施，其目的是使心臟、肺臟恢復(fù)正常功能，以挽救生命。,概述,兒科學(xué)（第9版）,病因,心跳呼吸驟停原因,疾病狀態(tài),意外傷害,呼吸系統(tǒng)疾病急速進(jìn)展,心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定,神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡化,某些臨床診療操作,氣道的吸引,不適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委?任何形式的呼吸支持的撤離

2、,氣管插管堵塞/脫開(kāi),鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,各種有創(chuàng)操作,喂養(yǎng)時(shí)吞咽-呼吸不協(xié)調(diào),兒科學(xué)（第9版）,診斷,突然昏迷（510秒內(nèi)做出判斷），對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，部分有一過(guò)性抽搐，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失（左圖）； 呼吸停止（510秒內(nèi)做出判斷），面色發(fā)紺或灰暗（中圖）； 大血管搏動(dòng)消失（10秒內(nèi)做出判斷） ，不確定有無(wú)大血管搏動(dòng)亦可擬診，不必反復(fù)觸摸脈搏或聽(tīng)心音（右圖）； 心電圖顯示等電位線、電機(jī)械分離或室顫。,快速判斷！,兒科學(xué)（第9版）,生存鏈,院外心臟驟停（OHCA）生存鏈：包括識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)、即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、快速除顫、基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)、高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理。,兒科學(xué)（第9版）,生存

3、鏈,院內(nèi)心臟驟停（IHCA）生存鏈：包括監(jiān)測(cè)和預(yù)防、識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)、即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、快速除顫、高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理,兒科學(xué)（第9版）,生存鏈,基本生命支持 (BLS) 快速判斷心跳呼吸驟停 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇 迅速啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) 受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員都可以實(shí)施 高級(jí)生命支持 (ALS) 明確分工，協(xié)調(diào)處理呼吸、胸外心臟按壓、藥物應(yīng)用、輸液、電除顫、監(jiān)護(hù)及記錄 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施 心肺復(fù)蘇后的綜合治療,兒科學(xué)（第9版）,處理,基本生命支持 -CPR步驟,黃金4分鐘 4分鐘內(nèi)進(jìn)行BLS，8分鐘內(nèi)進(jìn)行ALS。 CPR內(nèi)容包括：開(kāi)放氣道（airway，A），建立呼吸（b

4、reathing/ ventilations，B）和胸外按壓（chest compressions/ circulation，C）。 嬰兒和兒童CPR程序?yàn)镃-A-B方法：即先胸外按壓。 新生兒CPR程序?yàn)锳-B-C方法：心臟驟停主要為呼吸因素所致，因此先開(kāi)放氣道。,爭(zhēng)分奪秒！,兒科學(xué)（第9版）,處理,胸外按壓（chest compressions/circulation，C） 目的：建立人工循環(huán) 方法： （1）新生兒或嬰兒：雙指按壓法（圖1）、雙手環(huán)抱拇指按壓法（圖2）。 （2）兒童：?jiǎn)问职磯海▓D3）、雙手按壓（圖4）。,基本生命支持 -CPR步驟C,1,2,3,4,兒科學(xué)（第9版）,處理,

5、胸外按壓（chest compressions/circulation，C） 按壓深度：胸部前后徑的1/3（嬰兒大約為4cm、兒童大約為5cm、青春期兒童最大不超過(guò)6cm ） 按壓頻率： 100120次/分 注意事項(xiàng)：每一次按壓后讓胸廓充分回彈！ 保持胸外按壓的連續(xù)性，減少按壓中斷！,基本生命支持 -CPR步驟C,兒科學(xué)（第9版）,處理,開(kāi)放氣道（airway，A) 清除口鼻腔分泌物、異物或嘔吐物 仰頭抬頦法（左圖） 托頜法（右圖）,基本生命支持 -CPR步驟A,兒科學(xué)（第9版）,處理,建立呼吸（breathing，B） 口對(duì)口人工呼吸 球囊-面罩通氣 胸外按壓（C）與人工呼吸（B）的協(xié)調(diào),基

6、本生命支持 -CPR步驟B,注意： 兒童心跳呼吸驟停的主要原因?yàn)橹舷⑿孕奶Ｖ?，因此兒童CPR中的“B”具有重要意義。,兒科學(xué)（第9版）,處理,建立呼吸（breathing，B） 口對(duì)口人工呼吸 始終保持頭后仰姿勢(shì)； 拇指和食指將患兒的鼻孔捏住，深吸一口氣，用口對(duì)口封住，一歲以下嬰兒可將口覆蓋嬰兒的鼻和口； 吹氣以可見(jiàn)胸廓抬起為有效標(biāo)志； 換氣時(shí)松開(kāi)捏鼻，讓患兒自然呼氣。,吸入氧濃度較低 術(shù)者易疲勞 感染疾病的危險(xiǎn),基本生命支持 -CPR步驟B,兒科學(xué)（第9版）,處理,建立呼吸（breathing，B） 球囊-面罩通氣 面罩應(yīng)密閉面部，覆蓋住口鼻 采用“EC”鉗方式（見(jiàn)右圖） 觀察患兒的胸廓起

7、伏以了解輔助通氣效果 如無(wú)有效通氣（表現(xiàn)為胸廓抬動(dòng)不明顯），應(yīng)考慮是否仍存在氣道梗阻,基本生命支持 -CPR步驟B,兒科學(xué)（第9版）,處理,建立呼吸（breathing，B） 胸外按壓與人工呼吸的協(xié)調(diào) 單人復(fù)蘇 胸外按壓：人工呼吸=302 雙人復(fù)蘇 胸外按壓：人工呼吸=152 高級(jí)氣道建立后，胸外按壓與人工呼吸不再進(jìn)行協(xié)調(diào)，胸外按壓以不少于100次/分的頻率不間斷地進(jìn)行；呼吸頻率為810次/分（即每68秒給予1次呼吸），注意避免過(guò)度通氣。,基本生命支持 -CPR步驟B,兒科學(xué)（第9版）,處理,除顫(defibrillation) 若有人目擊的心臟驟停、或出現(xiàn)室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)盡早除

8、顫！ 初始能量一般為2J/kg，難治性室顫可為4J/kg；隨后除顫能量可升至4J/kg或以上，但不超過(guò)10J/kg。 除顫后應(yīng)立即恢復(fù)CPR，盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷時(shí)間（10秒）。,基本生命支持 除顫,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持,高級(jí)氣道通氣 供氧 建立與維持輸液通路 藥物治療,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持-高級(jí)氣道通氣,口咽氣道、鼻咽氣道 喉面罩通氣道 氣管插管 食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣道,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持-高級(jí)氣道通氣,喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管 氣管導(dǎo)管分類及選擇： 無(wú)囊氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑mm）（圖上） 1歲 3.5mm 12歲 4mm 2歲 4+（年齡

9、/4）mm 有囊氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑mm）（圖下） 1歲 3mm 12歲 3.5mm 2歲 3.5+（年齡/4）mm,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持-藥物治療,給藥途徑 靜脈（IV）：首選，可用于給任何藥物 氣管（ET）：僅用于給予腎上腺素、阿托品、利多卡因和納洛酮 骨髓腔（IO）：效果與靜脈給藥相同,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持-藥物治療,腎上腺素 適應(yīng)證：心臟胸外按壓后心率60bpm； 劑量：IV或IO給藥劑量為0.01mg/kg，最大劑量為1mg；ET給藥劑量為0.1mg/kg，最大劑量為2.5mg；必要時(shí)間隔35min重復(fù)1次。 碳酸氫鈉 適應(yīng)證：在中毒、高血鉀所致的心臟驟停、

10、以及較長(zhǎng)時(shí)間心臟驟停時(shí)，需要使用碳酸氫鈉； 劑量：首次劑量為lmmol/kg，IV或IO緩慢注入。當(dāng)自主循環(huán)建立及抗休克液體輸入后，碳酸氫鈉的用量可依血?dú)夥治龅慕Y(jié)果而定。,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持-藥物治療,阿托品 適應(yīng)證：心室停搏或心動(dòng)過(guò)緩、無(wú)脈心電活動(dòng)常規(guī)用藥，目前不再推薦為心肺復(fù)蘇的常規(guī)藥物； 劑量：IV或IO劑量為0.02mg/kg，ET劑量為0.040.06mg/kg，隔5min可重復(fù)。最小劑量為0.l mg，單次最大劑量為0.5mg；搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)需要更高劑量。 葡萄糖 適應(yīng)證：低血糖； 劑量：0.51.0g/kg，IV/IO給藥；新生兒用10%葡萄糖510ml/

11、kg，嬰兒和兒童用25%葡萄糖24ml/kg，青少年用50%葡萄糖12ml/kg 。,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持-藥物治療,鈣劑 適應(yīng)證：已證實(shí)的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過(guò)量、高鎂血癥或高鉀血癥時(shí)給予鈣劑； 劑量：10葡萄糖酸鈣100200mg/kg（12 ml/kg）或10氯化鈣20mg/kg（0.2ml/kg），單次最大劑量為2g。 納洛酮 適應(yīng)證：阿片類藥物過(guò)量； 劑量：5歲或體重20kg者為0.1mg/kg，5歲或體重20kg者為2mg，IV或IO或ET給藥。,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持-藥物治療,腺苷 適應(yīng)證：有癥狀性室上性心動(dòng)過(guò)速； 劑量：首劑0.1mg/kg（6

12、mg），快速推注，重復(fù)劑量0.2mg/kg（12mg）；隨后快速滴注生理鹽水，以促進(jìn)藥物輸送到中央循環(huán)。 胺碘酮 適應(yīng)證：用于多種心律失常、尤其是室性心動(dòng)過(guò)速；對(duì)于室顫，經(jīng)CPR、23次電除顫、注射腎上腺素?zé)o效，可使用胺碘酮； 劑量：5mg/kg，IV或IO給藥，可重復(fù)給藥2次至總劑量達(dá)15mg/kg，單次最大劑量為300mg。,兒科學(xué)（第9版）,處理,高級(jí)生命支持-藥物治療,利多卡因 適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫和頻發(fā)性室性期外收縮、以及電復(fù)律無(wú)效時(shí)； 劑量：IV或IO負(fù)荷劑量為1mg/kg，維持劑量為2050g/（kgmin）。,急性呼吸衰竭,第二節(jié),兒科學(xué)（第9版）,呼吸衰竭 肺不能

13、提供足夠氧氣或排出二氧化碳以滿足機(jī)體代謝需要，致動(dòng)脈血氧分壓降低和/或二氧化碳分壓增加。 呼吸衰竭分型 型呼吸衰竭：缺氧而無(wú)二氧化碳潴留（PaO250mmHg）。,概述,兒科學(xué)（第9版）,病因,呼吸衰竭病因,新生兒(見(jiàn)前章節(jié)),2歲以上兒童,支氣管肺炎,哮喘持續(xù)狀態(tài),喉炎,先天性心臟病,2歲以下兒童,氣道異物吸入,先天性氣道畸形,鼻咽梗阻,損傷,腦炎,溺水,中毒,多發(fā)性神經(jīng)根炎,哮喘持續(xù)狀態(tài),兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),呼吸衰竭表現(xiàn),原發(fā)疾病表現(xiàn)(如肺炎、腦炎癥狀和體征),重要臟器功能異常,呼吸窘迫,呼氣時(shí)呻吟,吸氣性凹陷,呼吸衰竭早期表現(xiàn),呼吸頻率和呼吸節(jié)律異常,代謝：血PH值異常,血液：紅

14、細(xì)胞增多,腎臟：鈉、水排出減少,神經(jīng)：頭疼、意識(shí)障礙,呼吸：呼吸窘迫綜合征,心血管：心排出量異常、心律失常、肺血管高壓,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷和評(píng)估急性呼吸衰竭的常規(guī)方法，但臨床癥狀和體征對(duì)診斷和病情評(píng)估也非常重要。 肺氣體交換障礙程度的評(píng)估 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）可以排出吸入氧濃度因素的影響；PaO2/FiO2作為呼吸衰竭嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)，其意義同A-aDO2；PaCO2不受吸入氧濃度影響而直接反映肺泡通氣量變化；血pH值結(jié)合PaCO2分析，對(duì)呼吸衰竭評(píng)估十分重要。,診斷和評(píng)估,兒科學(xué)（第9版）,治療目標(biāo) 恢復(fù)正常的氣體交換，同時(shí)使并發(fā)癥減少到最小程度 治

15、療措施 一般治療：體位、胸部物理治療、營(yíng)養(yǎng)支持、液體平衡 原發(fā)疾病治療：盡快治療誘發(fā)呼吸衰竭的原發(fā)疾病 氧療與呼吸支持：無(wú)創(chuàng)性通氣支持、人工機(jī)械通氣 特殊的呼吸支持,治療,兒科學(xué)（第9版）,體外膜氧合（ECMO）：將非氧合血引出體外，通過(guò)膜氧合器進(jìn)行氧合，再進(jìn)入患者循環(huán)，起到人工肺的作用。 液體通氣：全氟化碳液體降低表面張力，增加肺順應(yīng)性、改善氧合、降低二氧化碳分壓及增加pH。 高頻通氣：提高平均氣道壓，提高氧合，不影響心排出量。 吸入NO：擴(kuò)張肺血管，降低肺血管阻力，改善氧合。 吸入氦氣：改善氣道異常所致的呼吸衰竭。 肺泡表面活性物質(zhì)：改善ARDS患兒氧合和生存率。,治療,特殊的呼吸支持,兒

16、童急性中毒,第三節(jié),兒科學(xué)（第9版）,中毒 某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入體內(nèi)后，與體液和組織相互作用，破壞機(jī)體正常的生理功能，引起暫時(shí)或永久性的病理狀態(tài)或死亡，稱為中毒。 兒童急性中毒 多發(fā)于嬰幼兒至學(xué)齡前期。嬰幼兒誤服藥物中毒常見(jiàn)，而學(xué)齡前期多為有毒物質(zhì)中毒。兒童中毒與周圍環(huán)境密切相關(guān)，常為急性中毒。主要是因年幼無(wú)知不能辨別有毒或無(wú)毒所致。,概述,兒科學(xué)（第9版）,中毒途徑,消化道吸收,皮膚接觸,呼吸道吸入,注射吸收,經(jīng)創(chuàng)傷口、創(chuàng)傷面吸收,兒科學(xué)（第9版）,中毒機(jī)制,兒科學(xué)（第9版）,毒物的分布 分布于體液和組織中，影響分布的因素：有毒物與血漿蛋白結(jié)合力、毒物與組織親和力等。 毒物的排泄 可經(jīng)腎、膽道或腸道排泄；部分毒物在腸內(nèi)可被再吸收形成腸肝循環(huán)，導(dǎo)致從體內(nèi)延緩排泄。其他排泄途徑有經(jīng)汗腺、唾液腺、乳汁排至體外；有害氣體則經(jīng)肺排出。,毒物體內(nèi)分布與排泄,兒科學(xué)（第9版）,病史：包括發(fā)病經(jīng)過(guò)、病前飲食內(nèi)容、生活情況、活動(dòng)范圍、家長(zhǎng)職業(yè)、環(huán)境中有無(wú)有毒物品和藥品、經(jīng)常接觸哪些人、同伴兒童是否同時(shí)患病等。 體格