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文檔簡介
1、病例隨訪,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李海軍 2015年12月21日,1,病例一,患者:女,59歲;P732784, 主訴:胸痛1月余 現(xiàn)病史:患者1月前出現(xiàn)胸痛,期間間斷感冒,稍有咳嗽咳痰,未見痰中帶血,無發(fā)熱盜汗、無頭痛頭暈 既往史:20年前子宮肌瘤手術(shù),6年前膽囊息肉切除 實驗室:腫瘤標(biāo)志物未查,血常規(guī)正常,臨床病史,2,影像學(xué)資料-CT肺窗,3,影像學(xué)資料-CT平掃,4,影像學(xué)資料-CT動脈期,5,影像學(xué)資料-CT靜脈期,6,影像學(xué)資料-CT平掃+增強(qiáng),7,以下哪些疾病需要考慮?,A、周圍型肺癌 B、結(jié)核球 C、硬化性血管瘤 D、淋巴瘤 E、錯構(gòu)瘤 F、炎肌母細(xì)胞瘤 G、炎性假瘤 H、孤立性
2、纖維瘤,8,大體及光鏡,大體:多個切面切開,距支氣管切端4cm處見一大小54.54cm,突出肺表面2.2cm,切面灰白灰紅,質(zhì)中。 光鏡:病變區(qū)結(jié)構(gòu)多樣,大部分區(qū)呈血管瘤樣結(jié)構(gòu),呈現(xiàn)充滿紅細(xì)胞的腔隙,其間夾雜小片狀分布的腫瘤細(xì)胞,細(xì)胞圓形或卵圓形,散在泡沫細(xì)胞聚集,部分區(qū)間質(zhì)玻璃樣變性伴鈣鹽沉積。,9,病理診斷,免疫組化示:TTF1(3+)、EMA(+)、CK7肺泡上皮(+)、CD34(-)、CD31(-)、D2-40(-)、CD68組織細(xì)胞(+)、KI671%(+)、CKL肺泡上皮(+)、VIM(+)、CEA(-)、CgA(-)、Syn(-)、ER散在(+)、PR(+),病理診斷:(左肺下葉
3、)所謂肺硬化性血管瘤,10,病例二,患者:女,47歲,P796623, 主訴:咳嗽咳痰,痰中帶血4月 現(xiàn)病史:患者4月前出現(xiàn)咳嗽咳痰,咳少量白色粘痰,并見少許暗紅色血塊,無發(fā)熱盜汗,無胸痛胸悶等 既往史:既往體健,有預(yù)防接種史 實驗室:腫瘤標(biāo)志物未查,血常規(guī)正常,臨床病史,11,影像學(xué)資料-CT肺窗,12,影像學(xué)資料-CT平掃,13,影像學(xué)資料-CT動脈期,14,影像學(xué)資料-CT靜脈期,15,影像學(xué)資料-CT平掃+增強(qiáng),16,以下哪些疾病需要考慮?,A、周圍型肺癌 B、結(jié)核球 C、硬化性血管瘤 D、淋巴瘤 E、錯構(gòu)瘤 F、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 G、炎性假瘤,17,大體及光鏡,大體:1161cm,緊鄰支氣
4、管斷端可見一結(jié)節(jié)狀腫塊3.32.52.3cm,包膜完整,切開切面灰白質(zhì)脆。,光鏡:腫瘤細(xì)胞呈片狀分布,部分區(qū)形成乳頭狀結(jié)構(gòu),乳頭表面被覆單層細(xì)胞,體積稍大,圓形,胞漿紅染,其下細(xì)胞大小、形態(tài)較一致,細(xì)胞圓形或卵圓形,染色質(zhì)細(xì)膩,可見小核仁,其間灶狀分布泡沫細(xì)胞。,18,病理診斷,免疫組化:TTF-1(3+); EMA(3+); CK7(散在+); CD31(-); CD34(-); CD68(組織細(xì)胞+); CK(3+); D2-40(-); ER(部分+);Ki-67(1%+); P63(-);PR(3+); Vim(3+),病理診斷:(右肺中葉)所謂的硬化性血管瘤,19,病例三,患者:女,
5、60歲;P776259, 主訴:咳嗽、右側(cè)胸痛3月 現(xiàn)病史:患者3月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛,咳少許白色粘痰,無咯血,無發(fā)熱盜汗,無胸悶氣促,無惡心嘔吐 既往史:既往體健,有預(yù)防接種史 實驗室:腫瘤標(biāo)志物未查,血常規(guī)正常,臨床病史,20,影像學(xué)資料-CT肺窗,21,影像學(xué)資料-CT平掃,22,影像學(xué)資料-CT動脈期,23,影像學(xué)資料-CT靜脈期,24,影像學(xué)資料-CT平掃+增強(qiáng),25,以下哪些疾病需要考慮?,A、周圍型肺癌 B、結(jié)核球 C、硬化性血管瘤 D、淋巴瘤 E、錯構(gòu)瘤 F、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 G、炎性假瘤,26,大體及光鏡,大體:肺組織大小12103.5cm,沿支氣管切開,距支氣管切端3.5cm處見一
6、灰褐腫塊,大小21.81.5cm,切面灰褐,質(zhì)中,光鏡:肺泡腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞增生,呈實性片狀、乳頭狀或血管瘤樣排列,細(xì)胞核圓形,大小較為一致,胞漿紅染,周圍肺泡腔內(nèi)充血、出血。,27,病理診斷,免疫組化: TTF-1(3+)、EMA(3+) 、Vim(3+) 、Syn(-)、NSE(-)、CD56(-)、CgA(-)、CT(-)、Ki-67(2%+);CK、CKH、CKL、CEA(肺泡上皮+);CD34(血管+),病理診斷:(右上肺)所謂的硬化性血管瘤,28,病例四,患者:女,46歲;P908955, 主訴:發(fā)現(xiàn)肺部陰影20天 現(xiàn)病史:患者20天前因行肛門腫塊,術(shù)前胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺占位,偶伴活動后
7、氣促,無咳嗽咳痰,無發(fā)熱盜汗,無心悸胸痛 既往史:子宮肌瘤切除史,肛門腫塊切除史 實驗室:鐵蛋白241.1ug/L,AFP、CEA、NSE(),臨床病史,29,影像學(xué)資料-CT肺窗,30,影像學(xué)資料-CT平掃,31,影像學(xué)資料-CT動脈期,32,影像學(xué)資料-CT靜脈期,33,影像學(xué)資料-CT平掃+增強(qiáng),34,以下哪些疾病需要考慮?,A、周圍型肺癌 B、結(jié)核球 C、硬化性血管瘤 D、淋巴瘤 E、錯構(gòu)瘤 F、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 G、炎性假瘤,35,大體及光鏡,大體: 16114cm,距支氣管斷端0.5cm見一腫塊,大小433.5cm,切開,切面灰白灰褐,質(zhì)中。 光鏡:腫瘤細(xì)胞部分呈實性片狀分布,部分呈乳頭
8、狀或血管瘤樣結(jié)構(gòu),細(xì)胞胞漿紅染,核卵圓形,大小較一致。,36,病理診斷,免疫組化: TTF-1(+);EMA(+); CK7(+); Vim(+); CK5/6(-); Ki-67(3+); Syn(-); CKL(+); CgA(-); NSE(-),病理診斷:(左下肺)所謂的硬化性血管瘤,37,病例五,患者:女,47歲;P0942525, 主訴:胸悶胸痛4月余,咳嗽1天 現(xiàn)病史:患者4月前出現(xiàn)胸悶胸痛,伴活動后氣促,1天前出現(xiàn)刺激性干咳,無端坐呼吸,無咳血,無發(fā)熱盜汗,無惡心嘔吐等 既往史:既往體健,有預(yù)防接種史 實驗室:NSE 36ng/mL,AFP、CEA、CA199、CA125-,臨
9、床病史,38,影像學(xué)資料-CT肺窗,39,影像學(xué)資料-CT平掃,40,影像學(xué)資料-CT增強(qiáng)動脈期,41,影像學(xué)資料-CT增強(qiáng)靜脈期,42,影像學(xué)資料-CT平掃+增強(qiáng),43,以下哪些疾病需要考慮?,A、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 B、結(jié)核球 C、多發(fā)硬化性血管瘤 D、淋巴瘤 E、錯構(gòu)瘤 F、炎性假瘤 G、肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,44,大體標(biāo)本,大體:左上肺灰紅小組織,631cm,其內(nèi)可觸及質(zhì)硬區(qū)兩處,大小0.50.50.6-1cm,切開灰黃質(zhì)硬周邊似有包膜包繞。 左肺下葉:不整形肺組織1284cm,已部分切開,距支氣管斷端2.5cm處可見一結(jié)節(jié),3.534cm,切面灰白、質(zhì)中,境界尚清,支氣管旁未觸及明顯淋巴結(jié)。,45
10、,光鏡,腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則巢團(tuán)狀或片狀排列,細(xì)胞境界不清,排列擁擠,胞漿中等,紅染或淡染,核空泡狀,可見核仁,其間血竇較豐富,可見裂隙樣結(jié)構(gòu)形成,部分區(qū)組織玻璃樣變。,46,病理診斷,免疫組化:TTF-1(3+); EMA(部分+); CK5/6(-);CK(+); CKH(-); CKL(-); Des(-); CD34(+);CR(-);CgA(-);SMA(-); Ki-67(1+); NSE(-); S100(-); Syn(-); Vim(3+); MC(-),病理診斷:(左下肺)所謂的硬化性血管瘤 (左肺上葉)鏡下肺組織內(nèi)部分區(qū)纖維組織增生伴玻璃樣變,部分區(qū)組織鈣化形成結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu),周
11、圍細(xì)胞未見明顯異型。,47,診斷分析思路,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)(孤立OR多發(fā)),良性or惡性?,影像支持,臨床支持,定位診斷,定性診斷,肺癌 轉(zhuǎn)移瘤 淋巴瘤 肺肉瘤 肺母細(xì)胞瘤 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤,良性腫瘤(硬化性血管瘤、錯構(gòu)瘤、肺腺瘤、平滑肌瘤) 感染(結(jié)核球、炎性假瘤、慢性炎癥、寄生蟲、球形肺炎) 肉芽腫(韋格肉芽腫) 先天病變(囊腫、隔離癥) 血管病變(動脈瘤、AVM) 其他(血腫),48,診斷分析思路,臨床分析,1、年齡因素: 30歲:通常為良性,但需連續(xù)追隨觀察兩年; 30-39歲:大多數(shù)良性,惡性不罕見; 40歲:惡性相當(dāng)常見,2、職業(yè)及吸煙,3、慢性肺病史,4、家族腫瘤史及個人腫瘤史,5、
12、腫瘤標(biāo)志物(Pro-GRP、NSE、CEA、CYFRA21-1、SCC),49,診斷分析思路,肺結(jié)節(jié)的基本特征,1、形態(tài):位置;大小 ;類圓形、不規(guī)則;光滑銳利/分葉狀/毛刺狀,2、內(nèi)部結(jié)構(gòu):實性/混合型/磨玻璃;鈣化(中央/偏心,爆米花/同心圓/分散點狀); 支氣管充氣和空泡征; 空洞; 脂肪;液體,5、倍增時間:直徑增加25%時間;惡性結(jié)節(jié)的倍增時間為40-360天,良性結(jié)節(jié)為小于1個月或大于16個月,3、周圍征象(胸膜凹陷、牽拉;支氣管血管集中征;衛(wèi)星灶;日暈征;胸膜下脂肪消失),4、增強(qiáng) :輕度、中度、明顯;均勻、不均勻,50,梅奧預(yù)測模型:SPN惡性概率的估算公式,惡性概率=ex /
13、 (1+ex) X=-6.8272+(0.0391年齡)+(0.7917吸煙)+(1.3388癌癥)+(0.1274直徑)+(1.0407毛刺)+(0.7838位置) e為自然對數(shù),患者目前或以前吸煙=1;胸外惡性腫瘤史5年=1;直徑(mm);毛刺征=1;結(jié)節(jié)位于上葉=1.,51,肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識,中國肺癌聯(lián)盟專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(4):249-254.,52,肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識,中國肺癌聯(lián)盟專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(4):249-254.,53,硬化性血管瘤的診斷要點,硬化性血管瘤是一種發(fā)生在肺實質(zhì)的少見良性腫瘤。 臨床無特異性,偶有咳嗽
14、、胸痛或咳血。 發(fā)病年齡25-60歲,平均47歲,男女比例=1:4-6.5,下葉常見。 病理:纖維組織進(jìn)行性增生硬化代替了肺泡結(jié)構(gòu),毛細(xì)血管嵌入致肺泡出血,含鐵血黃素沉著,最后肺泡壁硬化完全閉塞。血管瘤樣區(qū)、乳頭區(qū)、實性區(qū)、硬化區(qū) 影像學(xué):一般表現(xiàn)為類圓形稍高密度影,密度均勻,邊緣光整,無毛刺,偶見鈣化;CT強(qiáng)化形式與成分有關(guān),較小病灶以血管瘤型和乳頭型為主,血管密度高,故均勻強(qiáng)化顯著;而隨著病灶增大,實體型和硬化型結(jié)構(gòu)逐漸增多且分布不均,血管數(shù)目相對減少,因此強(qiáng)化程度較低或不強(qiáng)化,而整個病灶則表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。 特征性表現(xiàn):血管貼邊征;空氣新月征;尾征。,54,鑒別診斷1周圍型肺癌,發(fā)生于段
15、及段支氣管以遠(yuǎn)的肺癌,占1/4;CT表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊 形態(tài)特征(深分葉、短毛刺、棘突),55,鑒別診斷1周圍型肺癌,內(nèi)部征象(密度、空泡、支氣管充氣征、空洞、鈣化),56,鑒別診斷1周圍型肺癌,周圍征象(胸膜凹陷、牽拉、血管集中征、胸膜下脂肪消失),57,鑒別診斷1肺類癌,2012-12-21,2015-10-16,類癌是一種發(fā)生于全身各個部位的少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,常見于消化道。肺原發(fā)性類癌,約占所有類癌的10.2%11.5%,占肺部腫瘤的1%2%,系肺內(nèi)罕少見的低度惡性腫瘤。臨床癥狀多有間歇性面部潮紅等“類癌綜合癥”表現(xiàn);影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,故術(shù)前多容易誤診。,58,有胸外惡性腫
16、瘤病史 2546%為肺轉(zhuǎn)移瘤,無惡性腫瘤病史 0.4%9.0%。邊緣清楚,多數(shù)無分葉和毛刺。可有鈣化,多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移 ;可發(fā)生空洞,洞壁可厚薄不均,但內(nèi)壁較光滑;兩下肺及周邊多見,增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化。,鑒別診斷2單發(fā)轉(zhuǎn)移,59,鑒別診斷3淋巴瘤,肺淋巴瘤分結(jié)節(jié)或腫塊型、肺泡肺炎型、粟粒型、支氣管血管淋巴管型。 結(jié)節(jié)或腫塊型:肺內(nèi)或胸膜下結(jié)節(jié)、腫塊,多發(fā)常見,呈圓形或不規(guī)則形,邊界清楚,有淺分葉,可相互融合,密度均勻,可見充氣支氣管及血管影,輕度強(qiáng)化。,60,最常見肺內(nèi)良性腫瘤,40-60歲多見;多見于男性;包含肺的所有成份,根據(jù)成份、排列和分化的不同,分軟骨型和纖維型。CT表現(xiàn)
17、肺實質(zhì)結(jié)節(jié),邊界清楚,可有淺分葉,脂肪密度和“爆米花鈣化”特征;增強(qiáng)不均勻輕度強(qiáng)化。,鑒別診斷4錯構(gòu)瘤,61,鑒別診斷5結(jié)核球,臨床上以中青年多見,好發(fā)于兩肺上葉尖后段與下葉背段,呈類圓形或不規(guī)則,一般直徑3cm,邊緣清楚,病灶邊緣為纖維包膜,內(nèi)為干酪性壞死,密度均勻或不均勻,可見大片或環(huán)狀鈣化(20%以上)或小空洞影(25%),多見“衛(wèi)星灶”(50%83.3%),引流支氣管(30%);增強(qiáng)后病灶無強(qiáng)化或呈邊緣薄環(huán)形強(qiáng)化。,62,臨床上30-40歲多見,多數(shù)無臨床癥狀。病理為炎性細(xì)胞組成的肉芽腫。常呈三角形、楔形或類圓形,邊界清楚,密度均勻,多無分葉及短毛刺,少數(shù)可有長毛刺,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化;約5%可為多發(fā)性。,鑒別診斷6炎性假瘤,63,曲霉菌球:空洞或空腔的孤立球形灶,曲霉菌球在空洞內(nèi)呈游離狀態(tài),位置隨檢查體位的改變而變動,增強(qiáng)一般無強(qiáng)化。 球形肺不張:形成與胸腔積液及胸膜增厚有關(guān);CT外帶球形腫塊,無分葉毛刺,一側(cè)緊貼胸膜,肺門側(cè)邊緣模糊,可見支氣管及血管影,增強(qiáng)較明顯強(qiáng)化 平滑肌瘤:女性多見,年齡40歲以上;CT邊界光滑的腫塊或結(jié)節(jié),可輕度分葉,無毛刺鄰近血管及支氣管輕度受壓,增強(qiáng)顯著強(qiáng)化 肺母細(xì)胞瘤:肺內(nèi)少見惡性腫瘤,病灶較大,好發(fā)于胸膜下,單發(fā)圓形、邊界清楚,密度
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