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文檔簡介
1、The Surviving Sepsis Campaign Bundle,羅苑苑,幸運,目錄,幸運,膿毒癥集束化治療的概念,幸運,SCC官網(wǎng),幸運,2004年SSC指南提出初始復(fù)蘇的6小時治療目標: CVP8-12mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈或混合靜脈氧飽和度70%,2004年6小時治療目標,幸運,2012年3小時和6小時集束化治療,2012年SSC指南提出的初始復(fù)蘇6小時治療目標沒有太多變化,只是把混合靜脈氧飽和度降低到了65%,幸運,患者入科診斷:( )。入科血壓:( )mmHg(去甲腎上腺素-ug/min、多巴胺-ug/kg.min、多巴酚丁胺-ug/
2、kg.min持續(xù)靜脈泵入),心率( )次/分,存在感染性休克,立即啟動感染性休克3小時及6小時bundle進行積極搶救治。入科時查血乳酸( )mmol/L;留取痰、血培養(yǎng),入科1小時內(nèi)予以( )經(jīng)驗性抗感染治療;按30ml/kg進行液體復(fù)蘇,1小時內(nèi)輸注液體()ml,測CVP ()mmHg(如未達標,給予繼續(xù)補液-ml)。監(jiān)測MAP ()mmHg,給予加用去甲腎上腺素()ug/min持續(xù)靜脈泵入,查ScvO2/SvO2()%,未達標,輸注紅細胞()u,提高氧輸送,并加用腎上腺素/多巴酚丁胺()ug/kg.min,入科6小時后復(fù)測血乳酸 ()mmol/L,SCVO2 80.2%,尿量維持在70m
3、l/h左右。感染性休克液體復(fù)蘇治療達標,無明顯組織灌注不足表現(xiàn),2014年東南大學(xué)附屬醫(yī)院的膿毒癥Bundle模板,幸運,2014-2015三大RCT實驗,幸運,2014-2015三大RCT實驗,幸運,2014-2015三大RCT實驗,幸運,即將原來的測量CVP和中心靜脈氧飽和度改為重復(fù)評估容量狀態(tài)和組織灌注。實現(xiàn)兩者的方法要么選擇使用生命體征、心肺、毛細血管再充盈、脈搏及皮膚變化,要么使用更高級的辦法,即以下情況中: 沿用CVP 沿用中心靜脈氧飽和度 床旁超聲 被動抬腿試驗或補液試驗以動態(tài)評估液體反應(yīng)性,2016年6小時集束化治療中的第二點做了更新,幸運,1小時集束化治療(“hour-1bu
4、ndle,H1B)將成為初步處理膿毒性休克的策略。,2018年1小時集束化治療,幸運,2018年1小時集束化治療,記憶:抽血(血培養(yǎng)和血氣)、補液(晶體液)、加藥(血管活性藥物),立即開始復(fù)蘇和治療!,幸運,1、如初始乳酸水平升高(2mmol/L),應(yīng)在2-4小時內(nèi)再次測量 2、血乳酸4mmol/l則通常意味著存在低灌注并因此需要進行復(fù)蘇 3、如果初步發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高,對應(yīng)的治療目標乳酸清除率至少要達到10% 4、將乳酸降至正常水平作為指導(dǎo)復(fù)蘇的目標 5、腎上腺素或大量輸入平衡液不利于乳酸清除且妨礙重復(fù)測量的評估,測定乳酸水平,hodes A,Evans LE,Alhazzani W,et a
5、l Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med,2017,43 ( 3 ) : 304-377,幸運,1、培養(yǎng)的滅菌可在給予第一劑合適的抗菌藥物幾分鐘內(nèi)發(fā)生 2、不應(yīng)該為了獲得血培養(yǎng)延遲給予適當?shù)目咕幬镏委煛?使用抗生素前抽取血培養(yǎng),hodes A,Evans LE,Alhazzani W,et al Surviving sepsis campaign: international guideli
6、nes for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med,2017,43 ( 3 ) : 304-377,幸運,1、抗生素給藥每延遲1小時都會增加病死率 2、早期,經(jīng)驗性,聯(lián)合,廣覆蓋 3、一旦明確病原或臨床好轉(zhuǎn)趨勢,應(yīng)及時降階梯及縮窄抗菌譜 4、萬古霉素:多數(shù)谷濃度低于10mg/L這樣可能導(dǎo)致臨床治療失敗 青霉素類和頭孢類用藥TMIC:每次延長到3-4h可提高療效,給予廣譜抗生素治療,hodes A,Evans LE,Alhazzani W,et al Surviving sepsis campaign:
7、 international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med,2017,43 ( 3 ) : 304-377,幸運,1、早期有效的液體復(fù)蘇至關(guān)重要 2、指南建議應(yīng)該靜脈給予至少30ml/kg的晶體液 3、在膿毒癥和膿毒性休克患者的初始復(fù)蘇中使用晶體溶液的強烈推薦 4、支持液體復(fù)蘇,但更穩(wěn)妥謹慎。 在初始液體復(fù)蘇后,需評估患者是否具有液體反應(yīng)性。,給予靜脈液體,hodes A,Evans LE,Alhazzani W,et al Surviving sepsis cam
8、paign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 J Intensive Care Med,2017,43 ( 3 ) : 304-377,幸運,第一步:去甲腎上腺素并滴定劑量(可達35-90g/min,劑量個體化),目標MAP65mmHg; 第二步:如果上述方案能維持目標血壓,則繼續(xù)單用去甲腎上腺素,或加用血管加壓素(0.03U/min)以期降低去甲腎上腺素的使用量;第三步:如果上述方案不能維持目標血壓,且判斷為對去甲腎上腺素反應(yīng)差,則加用血管加壓素(0.03U/min)并可考慮靜脈
9、使用激素以期達到目標血壓;第四步:如果上述方法仍然未能達到目標血壓,則繼續(xù)加用腎上腺素(可達20-50g/min,劑量個體化)并靜脈給予激素以期達到目標血壓;第五步:如果上述方法仍然未能達到目標血壓,則繼續(xù)加用苯腎上腺素(可達200-300g/min,劑量個體化)以期達到目標血壓。 記住一般順序: 去甲腎上腺素、血管加壓素、腎上腺素、苯腎上腺素,中間穿插激素。,給予血管加壓藥,A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med
10、. 2017 Mar;45(3):381-385:,幸運,請注意: 1.如果存在竇性心動過緩,可考慮使用多巴胺作為升壓藥。 2.如果出現(xiàn)去甲腎上腺素或腎上腺素相關(guān)的嚴重快速性心律失常,可使用苯腎上腺素。 3.65mmHg的平均動脈壓在一般情況下足夠,但是對于長期控制不好的高血壓、腹腔間隔室綜合征、高CVP并伴有腎臟灌注急性下降的患者,有理由將該目標血壓值提得更高。,給予血管加壓藥,A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381-385:,幸運,回顧性隊列研究表明,難治性膿毒性休克時,聯(lián)合使用血管加壓素(0.04U/min)和氫化可的松(200-300mg/d,分次給予)較單獨應(yīng)用二者之一相比,前者所致去甲腎上腺素減量(至少50%)的比例明顯高于后二者(PMID:28647651,J Crit Care.2017 Jun 17;42:6-11)。 激素連續(xù)給藥還是間斷給藥哪一種更好?最近一項小樣本回顧性資料顯示,氫化可的松200mg 連續(xù)給藥與50mg Q6H相比,兩組死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,
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