從ACCP指南看血栓綜合治療策略..ppt

1、從ACCP指南看血栓綜合治療策略,提 綱,第七屆ACCP指南概述 動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治策略 靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略 展望,國際前瞻性 對(duì)23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧 最終修訂版 對(duì)每一章節(jié)的回顧都進(jìn)行了合理的延展 來自12 個(gè)國家的 70 位專家共撰寫了82 篇綜述 大量的編者評(píng)論 其觀念并不激進(jìn)，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念 對(duì)于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷 例如：危險(xiǎn)因素、特殊藥物、劑量、療程,第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南,第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南新增建議,新增230項(xiàng)分級(jí)建議 首次發(fā)布對(duì)長途旅行血栓栓塞的 建議 提出了許多新型抗凝藥物,推薦級(jí)別的制定,第七屆AC

2、CP血栓栓塞預(yù)防指南,臨床獲益/危險(xiǎn)性是否清楚?,支持證據(jù)的方法學(xué)力度,強(qiáng)力度: 級(jí)別 A 中等力度: 級(jí)別 B 弱力度: 級(jí)別 C,是,級(jí)別 1 (“推薦”),否,級(jí)別 2 (“建議”),設(shè)計(jì)力度較弱，但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果：級(jí)別 C+,提 綱,第七屆ACCP指南制定背景 動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治策略 靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略 展望,UFH 在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期UFH優(yōu) 于不用肝素 (Grade 1A) 根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s (Grade 1C+),NSTE ACS 治療建議,LMWH 急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade 1B) LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(cè)(

3、Grade 1C) 已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade 2C) 應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治療建議,NSTE ACS中LWMH療程的評(píng)價(jià),NSTE ACS患者應(yīng)早期介入治療 如果冠脈干預(yù)延遲，可考慮延長LMWH治療作為血運(yùn)重建的“橋梁”,韓雅玲。冠心病介入治療的血栓問題及其防治。2004血栓相關(guān)疾病防治進(jìn)展研討會(huì)資料匯編，3639,PCI術(shù)后血栓發(fā)病率,PCI圍術(shù)期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),UFH 5070IU/kg， 靶ACT值200S（1C）,PCI抗栓治療,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療,年齡65歲：阿司

4、匹林(325mg/d) 證據(jù)級(jí)別： 2B ,危險(xiǎn)因素 卒中病史 TIA或栓塞病史 年齡75歲 中度或重度左室 功能受損和/或 充血性心力衰竭 高血壓病史 糖尿病,心房顫動(dòng)復(fù)律,華法林3周（1C+）,UFH IV或華法林至少5天,不抗凝 （2C）,UFH IV或LMWH （2C）,UFH IV: 目標(biāo)PTT60s范圍5070s；VKA：如華法林（目標(biāo)INR2.5；范圍2.03.0）,無,有,提 綱,第七屆ACCP指南制定背景 動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治策略 靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略 新型抗凝藥,VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,所有致死性肺栓塞(PE)病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% 深靜脈血栓(

5、DVT)病例無臨床表現(xiàn) 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. 3.Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.,急性PE后的累積病死率 (%) * (不包括在尸檢時(shí)首

6、次發(fā)現(xiàn)的PE),4,距離診斷的時(shí)間 (天),VTE : 威脅生命的疾病,明確診斷的PE的病死率: 3個(gè)月17%,75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間,THR 術(shù)后VTE發(fā)生率,未進(jìn)行 血栓預(yù)防,DVT 50 % 近端DVT 20 % 致死性PE 0.5 %,有癥狀VTE 2-5 %* 致死性PE 幾乎沒有,* Commonest cause of re-admission,已進(jìn)行 血栓預(yù)防,LMWHs在手術(shù)后預(yù)防VTE的有效性,Prevention of DVT After General Surgery*,Regimen,No. of,No. of,No. of Patients,Incide

7、nce%,95% CI,Risk,Trials,Patients,with DVT,Reduction%,Untreated controls,54,4,310,1,084,25,24-27,_,Aspirin,5,372,76,20,16-25,20,ES,3,196,28,14,10-20,44,Low-dose heparin,47,10,339,784,8,7-8,68,LMWH,21,9,364,595,6,6-7,76,IPC,2,132,4,3,1-8,88,*Pooled data from randomised trials using fibrinogen test sca

8、nning as the primary outcome.,Geerts W.H. et al. Chest 2001; 119: 132S-75S,0,0,5,1,那曲肝素對(duì)手術(shù)后病死率的影響,% of patients,Total mortality,Total,PE,Other Thromboembolic events,Other causes of death,Nadroparin N=2247,Placebo N=2251,P 0.05,Thromboembolic mortality,0.36,0.8,0.09,0.36,0.09,0.18,0.18,0.27,0.44,0,Fr

9、axiparine 0.3ml : the only LMWH to show significant mortality reduction in general surgery,P 0.05,Pezzuoli G. et al. Int. Surg. 1989; 74: 205-10,ns,靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議,機(jī)械性預(yù)防,高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C）,抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A）,為保證正確的使用和最佳的依從性應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度 （證據(jù)級(jí)別： 1C+）,不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防,（證據(jù)級(jí)別：1A）,中危,外科手術(shù)患者的血栓預(yù)防,手術(shù)時(shí)間

10、 30 min, 可以活動(dòng), 無其他危險(xiǎn)因素的 患者,無特殊預(yù)防治療,建議活動(dòng),大型普外手術(shù)、 泌尿及婦科手術(shù)的患者,建議盡快采取抗凝治療, 如LDH,LMWH,IPC(高出血危險(xiǎn)性),建議術(shù)后開始 (若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開始預(yù)防), 抗凝藥物L(fēng)MWH, fondaparinux ,OVKA (INR 2-3), 抗凝時(shí)間： 10 天 (2-4 周),接受大型骨科手術(shù)的患者 (THR, TKA, HFS),低危,高危,下列患者建議采取預(yù)防措施： 住院的急性重癥患者 有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病 臥床一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。?建議預(yù)防

11、性應(yīng)用： 低劑量UHF（證據(jù)級(jí)別：1A） LMWH（證據(jù)級(jí)別：1A）,內(nèi)科患者的血栓預(yù)防,在內(nèi)科患者LMWHs與UFH的比較,Mismetti P. et al. Thromb.Haemost. 2000; 83: 14-19,1.0,0.5,0,2.0,1.5,2.5,3.0,3.5,4.0,Total DVT,Total PE,Total Deaths,Total Major Bleedings,LMWH better,UFH better,RR = 1.07 (0.79-1.45), p = 0.661,RR = 0.83 (0.56-1.24), p = 0.37,RR = 0.74

12、(0.29-1.88), p = 0.52,RR = 0.48 (0.23-1.00), p = 0.049,Relative risk (RR*), LMWH versus UFH, with 95 % confidence interval (9 comparative studies),速碧凝與UFH在老年內(nèi)科患者的比較,Forette B. and Y. Wolmark, Press. Med, 1995; 24: 567-571,Nadroparin,UFH,10,1,3,6,0,1,0,4,2,5,16,41,p = 0.01,p = 0.01,ns,ns,ns,ns,Number

13、 of patients,Study withdraw,DSVT* events,PE,Major haemorrhage,Hematomas,Minor haemorrhage,* DSVT = Deep and Superficial Venous Thrombosis,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,癌癥患者的血栓預(yù)防,接受外科手術(shù)的癌癥患者,建議采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A），參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議),因急性疾病而臥床的癌癥住院患者,建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A）,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議),長期置入中心靜

14、脈導(dǎo)管的癌癥患者,建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH（2B）,并反對(duì)使用固定計(jì)量的華法林（1B）,對(duì)于大多數(shù)DVT的癌癥患者，建議使用LMWH治療至少36個(gè)月（1A) 對(duì)于PE的癌癥患者，推薦LMWH抗凝3到6個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）,癌癥患者血栓栓塞的治療,0,10,20,30,40,50,n= 61,n= 31,n= 30,Patients 40 years with abdominal surgery for malignant disease,Prophylaxis and follow up period of 7 days,Daily FUT confirmed

15、 by venography if positive Bleeding complications,Control group,Nadroparin 0.3ml injection,Randomised, prospective, open-label trial,Fraxiparine 0.3ml efficacity and safety compared to control group,Total DVT,Blood transfusion,Wound hematomas,Local hematomas at injection site,7,35,47,42,0,3,14,0,Nad

16、roparin,Placebo,% of patients,Marassi A. et al. Int. Surg. 1993; 78: 166-70,P0.01,ns,ns,Fraxiparine 0.3ml significantly decreases DVT incidence in cancer surgery patients without increasing bleeding risk versus control,高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需

17、要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A） 應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A） 嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）,靜脈血栓栓塞治療,DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別：1A） 對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別：1A） 應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A） 嚴(yán)重腎功能衰竭者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）,靜脈血栓栓塞治療,在DVT治療中LMWH與UFH的

18、比較,Relative risk (RR), LWMH versus UFH with 95% confidence interval,* The RR reduction was only statistically significant for nadroparin,Symptomatic recurrent VTE:RR = 0.53 (0.18-0.73), n=1086, p 0.01* Major bleeding:RR = 0.68 (0.31-0.85), n=1512, p 0.005 Overall mortality:RR = 0.47 (0.10-0.69), n=1

19、086, p 0.04,1,2,0.5,1.5,0,2.5,Lensing A.W.A. et al. Arch Intern Med. 1995;155:601-7,LWMH better,UFH better,(10 comparative studies),Tasman study : 門診使用速碧凝預(yù)防DVT的有效性和安全性,% VTE recurrence*,Major bleeding*,Overall mortality*,Fraxiparine,In-hospital UFH,6.9%,8.6%,0.5%,2.0%,6.9%,8.1%,Koopman M.W.M.et al.

20、N Engl J Med. 1996;334:682-7,*during the first 24 weeks. Absolute difference 1.7%, in favor of the Fraxiparine group (95% CI: 3.6% to 6.9%) *during the first 12 weeks. Absolute difference 1.5%, in favor of the Fraxiparine group (95% CI: 0.7% to 2.7%) *during the first 24 weeks. Absolute difference 1.2%, in favor of the Fraxiparine group (95% CI: 4.0% to 6.3%),存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A） 首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A） 首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A） 調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.03.0)（證據(jù)級(jí)別：1A） 不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.14.0）,靜脈血栓栓塞治療,不推薦INR低于2.03.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.5