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1、跗骨竇綜合征影像診斷,1,概念,1957年,OConnor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念,跗骨竇因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能很易受到損傷,跗骨竇區(qū)長(zhǎng)期疼痛不緩解即形成跗 骨竇綜合征。 這是基于關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維 化、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變,對(duì)距下關(guān)節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。,跗骨竇組成,組成:距下關(guān)節(jié)由距骨體全部、距骨頸部及跟骨前2/3構(gòu)成,位于跟骨稍前。 跟骨解剖:跟骨形態(tài)不規(guī)則,有六面和四個(gè)關(guān)節(jié)面 其上方有三個(gè)關(guān)節(jié)面,即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面,分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成前中、后、距下關(guān)節(jié) 跟骨前距關(guān)節(jié)面:為跟骨前1/3內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)面 跟骨中距關(guān)節(jié)面
2、:其后內(nèi)側(cè)與載距突較大關(guān)節(jié)面 跟骨后距關(guān)節(jié)面:跟骨中后2/3關(guān)節(jié)面,凸度向上,與前兩個(gè)關(guān)節(jié)面向下凹進(jìn)的情況恰恰相反。,跟骨距骨解剖,跟骨距骨解剖,跗骨竇組成,跗骨竇:三個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨下端相應(yīng)關(guān)節(jié)面相連接。在中后關(guān)節(jié)面之間,由距跟兩骨相接面的距骨溝與跟骨溝形成一條向外開(kāi)口的漏斗形隧道稱(chēng)之。 跗骨管:因其呈長(zhǎng)管形,故又稱(chēng)為跗骨管。 跗骨竇口:位于外踝前下方,跗骨竇外側(cè)開(kāi)口較大,但內(nèi)側(cè)開(kāi)口較窄,恰在踝之下,即載距突之下。 跗骨竇四壁:不規(guī)則,骨壁有很多血管孔, 竇腔內(nèi):被寬而堅(jiān)韌的距跟骨間韌帶及脂肪組織填充。,跗骨竇解剖,跗骨竇:是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔。 毗鄰:內(nèi)側(cè)
3、為漏斗形的跗骨竇管,跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)的分界。 結(jié)構(gòu):主要結(jié)構(gòu)包括脂肪墊、小血管、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢、滑囊和韌帶(跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)根)。,跗骨竇解剖,分區(qū):依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分。 前外側(cè)部:管腔較大為 跗骨竇腔 后內(nèi)側(cè)部:管腔較小且長(zhǎng)為跗骨竇管。 形狀:跗骨竇 腔為漏斗形。 上壁:為距骨前下面 下壁:為跟骨前上面 內(nèi)側(cè)壁:為距骨頭及距骨頸 外側(cè)壁:為距骨體 外口:朝前 外側(cè)方向,外口寬大 內(nèi)口:朝后內(nèi)方向,內(nèi)口狹小續(xù)為跗骨管 跗骨竇管:位于跗骨竇腔后部 。,內(nèi)容物: 韌帶: 脂肪組織: 動(dòng)脈吻合支: 神經(jīng)末
4、梢:,跗骨竇解剖,韌帶: 跗骨竇內(nèi)有5條 韌帶,頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內(nèi)側(cè)束。 這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié),并在關(guān)節(jié)囊前后構(gòu)成了屏障。 這些傾斜通過(guò)跗骨孔的韌帶被稱(chēng)作是距下關(guān)節(jié)的“交叉韌帶。,跗骨竇解剖,跗骨竇五根韌帶,跗骨竇五根韌帶,跗骨竇五根韌帶,距骨下韌帶解剖,頸韌帶: 位于:跗骨竇腔外口稍后方,表面與深筋膜附著,封閉跗骨竇腔外口,于骨間韌帶中間。 起止:起于跟骨前內(nèi)側(cè)頸結(jié)節(jié),止于距骨頸,聯(lián)結(jié)距骨和跟骨。 功能:限制距骨向前和向內(nèi)移位、防止足過(guò)度內(nèi)翻,是距下韌帶中最強(qiáng)壯韌帶。,跗骨竇解剖,跗骨竇解剖,骨間韌帶: 位于:頸韌帶后部,且比頸韌帶更靠?jī)?nèi)側(cè),較堅(jiān)韌強(qiáng)厚。 冠狀面:該韌
5、帶與跗骨竇方向平均成45角,走行方向由后內(nèi)斜向前外通過(guò)跗骨管。 功能:骨間韌帶形如吊帶,由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過(guò)關(guān)節(jié),在內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,部分被拉緊,又稱(chēng)作跗骨竇韌帶。,距骨下韌帶解剖,骨間韌帶: 組成:由前、后兩束組成。 前束纖維: 起于跟骨溝后部,跗骨管底壁前緣,附著于跟骨前距關(guān)節(jié)面和中距關(guān)節(jié)面后方,外側(cè)與頸韌帶相鄰,向前上外行;止于距骨頸下方,附骨管頂壁。 前束相對(duì)于后束更靠近前內(nèi)方,側(cè)面較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或?qū)掗煑l索狀。,距骨下韌帶解剖,后束纖維: 起止:起于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方,跗骨管后外側(cè)部,行向上內(nèi)或后上內(nèi)方;止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方,跗骨管頂壁即距骨溝的底部。
6、位于:關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸下方,向前與伸肌下支持帶內(nèi)側(cè)根相鄰。 毗鄰:關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼,實(shí)為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成,后束相對(duì)于前束更靠近后外方。 側(cè)面:該韌帶走行方向與足底平面接近垂直,部分稍偏向后。外形可呈梯形或?qū)掗煹摹癡”字形。,距骨下韌帶解剖,伸肌下支持帶: 組成:共3個(gè)頭,分別位于跗骨竇內(nèi)的外側(cè),中間和內(nèi)側(cè)。 功能:關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,只有外側(cè)頭能夠明顯影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 跗骨竇綜合征:任何一個(gè)頭的損傷都可以導(dǎo)致。,距骨下韌帶解剖,距下關(guān)節(jié)外周韌帶: 包括:跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶,跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來(lái),防止跟骨相對(duì)于距骨的過(guò)度內(nèi)翻和內(nèi)旋。 跗骨竇內(nèi)有一復(fù)雜纖維層,包繞伸肌下支持帶下
7、方的伸肌腱滑膜,起保護(hù)作用。,距骨下韌帶解剖,跗骨竇: 作用:不僅是距跟關(guān)節(jié)間的腔隙,還是足踝部活動(dòng)時(shí)感受傷害和本體感覺(jué)的信息源; 神經(jīng)分布:所有被檢跗骨竇滑膜中均觀 察到大量神經(jīng)元(游離神經(jīng)末梢為主要成分)以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ruffini小體。 跗骨竇綜合征病因:由上可知,跗骨竇蘊(yùn)含一龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),神經(jīng)損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。,跗骨竇解剖,跗骨竇正常MRI表現(xiàn),跗骨管、竇的冠狀面SE序列T1WI(TR600ms、TE15ms)。 跗骨管韌帶(短黑箭頭)、頸韌帶(空心箭頭)、伸肌下支持帶內(nèi)側(cè)束(長(zhǎng)黑箭頭)、中間束(黑箭頭)和外側(cè)束(長(zhǎng)白彎箭頭)。距骨
8、(短彎白箭頭)和跟骨(黑彎箭頭)位于跟舟韌帶(白楔形箭頭)底面。,跗骨竇五根韌帶,跗骨竇五根韌帶,跗骨竇綜合征病因,外傷性: 最常見(jiàn),約70有踝關(guān)節(jié)外傷(內(nèi)翻傷)史。 跗骨竇韌帶結(jié)構(gòu):具有限制距下關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻作用。 足旋后損傷時(shí)跟腓韌帶首先斷裂然后頸韌帶、跟距骨間韌帶。 造成跗骨竇綜合癥主要原因:肌腱韌帶損傷及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是。,跗骨竇綜合征病因,非外傷性: 約30。 與足部畸形、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)。 足部腫瘤也可引起跗骨竇綜合征。 也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報(bào)道。,跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制:尚不明確,目前主要有竇間韌帶損傷機(jī)制和竇內(nèi)壓力增高機(jī)制兩種假說(shuō)。 竇間韌帶損
9、傷:骨間韌帶對(duì)于休息和活動(dòng)時(shí)距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用。 容易損傷:它位于距骨與跟骨之間的中心,并居于小腿延長(zhǎng)線上,身體重量自小腿經(jīng)距骨滑車(chē)及滑車(chē)下方關(guān)節(jié)面?zhèn)鲗?dǎo)至跟骨,因此距跟骨間韌帶承受強(qiáng)大應(yīng)力,極易受到牽拉和扭傷。 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí):牽拉頸韌帶,可使竇口相對(duì)增大,距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮,從而引起疼痛 。,竇內(nèi)壓力增高機(jī)制: (1)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí):竇內(nèi)脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓,以后發(fā)生無(wú)菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出,局部組織粘連引起跗骨竇內(nèi)壓增高,竇內(nèi)軟組織鏡檢可見(jiàn)纖維組織高度透明變 性; (2)血管損傷后出血:尤其是靜脈壁及其周?chē)浗M織創(chuàng)傷后纖維化改變,
10、使竇內(nèi)血流進(jìn)出失衡,局部淤血, 血腫機(jī)化壓迫,引起竇內(nèi)壓升高。,跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制,跗骨竇綜合征病理改變,病理表現(xiàn):為竇腔內(nèi)出血,韌帶撕裂,疤痕形成,關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔 毗鄰改變:周?chē)w維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。,跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn),踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史:70由內(nèi)翻損傷引起,常合并外側(cè)韌帶損傷,尤其是跟腓韌帶損傷。 局部腫脹:外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛。 變化:行走、跑步或負(fù)重時(shí)疼痛可加重,休息后緩解。 誘因:遇天陰下雨、氣候轉(zhuǎn)涼時(shí)發(fā)作; 神經(jīng)癥狀:小腿發(fā)涼或發(fā)軟,足趾足底發(fā)麻(病變組織引起植物神經(jīng)功能紊亂所致)。 疼痛:主要是足外側(cè)部持續(xù)疼痛,足后跟部穩(wěn)定性較差。,臨床
11、癥狀:主要是足外側(cè)部持續(xù)疼痛,足后跟部穩(wěn)定性較差。 病理:表現(xiàn)為竇腔內(nèi)出血,韌帶撕裂,疤痕形成,關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔,周?chē)w維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。,跗骨竇綜合征臨床癥狀,跗骨竇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),外傷史:有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史4周以上。 跗骨竇區(qū)疼痛:足旋后或內(nèi)收時(shí)加重。 壓痛:跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。 踝被動(dòng)內(nèi)翻痛:踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)內(nèi)翻或旋后檢查時(shí),跗骨竇部疼痛。 抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn):無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 封閉治療:跗骨竇內(nèi)封閉治療可獲得暫時(shí)或長(zhǎng)期療效; 鑒別診斷:排除其他可引起類(lèi)似表現(xiàn)足踝部病變損傷。,跗骨竇綜合征輔助檢查,X線片:骨質(zhì)與關(guān)節(jié)無(wú)異常病變。 CT 檢查:亦不能發(fā)現(xiàn)病變。 距下
12、關(guān) 節(jié)造影: 可很好顯示關(guān)節(jié)腔之間是否連通,較易發(fā)現(xiàn)局 部病變。 靈敏性較好,但特異性較低,且為有創(chuàng)性檢查,目前已很少用于臨床。,MRI檢查: 適用癥:創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者,有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。 正常:跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRl T1加權(quán)圖像上,顯示高信號(hào)強(qiáng)度的脂肪和低信號(hào)強(qiáng)度的韌帶組織。 異常:若跗骨竇脂肪為其他組織代替,T1、T2加權(quán)圖像則均為廣泛低信號(hào)強(qiáng)度改變,且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂 。,跗骨竇綜合征MRI檢查,跗骨竇綜合征MRI診斷,正常表現(xiàn):均可見(jiàn)頸韌帶和部分伸肌下支持帶,大部分可見(jiàn)骨間韌帶。 注意:正常時(shí)跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見(jiàn)液體積聚,但是看不見(jiàn)也不能診斷異常。 異常表現(xiàn):跗骨竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)界限不清,水腫或纖維化,異常液體積聚,鄰近的外側(cè)韌帶異常。病理基礎(chǔ)為慢性滑膜炎,炎癥,纖維化,滑膜囊腫。,跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn),跗骨竇韌帶撕裂:竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊,跗骨竇韌帶纖維化(在T1WI和T2WI圖像上呈低信號(hào)) 滑膜炎、液體和韌帶扭傷:T1WI低信號(hào);T2WI高信號(hào) 關(guān)節(jié)積液:在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液
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