糖尿病性視網(wǎng)膜病變PPT參考課件

1、別讓糖尿病攻陷你的視力,1,糖尿病流行病學(xué) 糖尿病并發(fā)癥 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病黃斑水腫 糖尿病預(yù)防 糖尿病治療,內(nèi) 容,2,世界糖尿病流行病學(xué),國際DM聯(lián)合會(huì)2013年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球已有3.82億DM患者，2035年將會(huì)達(dá)到5.92億。 發(fā)展中國家DM患者數(shù)量已超過發(fā)達(dá)國家；80.0的DM患者生活在欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)。 預(yù)測的2030年DM患者最多的10個(gè)國家中，有5個(gè)在亞洲，分別是中國、印度、巴基斯坦、印度尼西亞以及孟加拉共和國。,3,我國1980年時(shí)的DM患病率還不足1.0，2010年我國DM小組的研究結(jié)果顯示，20歲以上人群中，DM發(fā)病率為9.7。據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(huì)2013的統(tǒng)計(jì)

2、，中國糖尿病患病人數(shù)已居全球之首，成為“世界糖尿病之都”，糖尿病在我國18歲以上人群發(fā)病率為11.6%，患者總數(shù)1.139億人，預(yù)計(jì)到2030年中國糖尿病患者將達(dá)到1.54億人。 其中，糖尿病引起的眼底病變是糖尿病患者多年備受困擾的致盲性眼疾，能奪取視力，讓人從五彩繽紛的世界里墜入黑暗的深淵。,我國糖尿病現(xiàn)狀,2030年 中國糖尿病患者 或超1.54億,我國成人中 每10人就有1名 糖尿病患者,4,我國目前存在三方面問題,我國缺乏糖尿病本身及相關(guān)并發(fā)癥的教育，患者和家屬對糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療認(rèn)識(shí)不足。 眼科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的溝通不夠，大量的糖尿病患者沒有到眼科檢查，存在著一定的漏診或誤診

3、率。 不同地區(qū)和醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的診斷篩查標(biāo)準(zhǔn)和相互間的交流。,5,糖尿病并發(fā)癥,糖尿病的主要危害在于其各種并發(fā)癥 糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR） （嚴(yán)重致盲眼?。?我國DR患病率迅速增加，DR的防治是： 眼科醫(yī)師 內(nèi)分泌科醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生工作者 疾病預(yù)防及控制機(jī)構(gòu),共同職責(zé)！,6,糖尿病的6大危害,糖尿病的危害主要在于其并發(fā)癥:,眼病可致失明,糖尿病患者失明的風(fēng)險(xiǎn)是 非糖尿病患者的25倍,腦血管疾病 糖尿病患者發(fā)生腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2-4倍,心血管疾病 糖尿病患者發(fā)生心肌梗死等嚴(yán)重心血管病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2-4倍,腎臟疾病糖尿病患者中有

4、20%40%發(fā)生糖尿病腎病，是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因,糖尿病足 15左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生糖尿病足，糖尿病患者下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍,神經(jīng)損害 70%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生神經(jīng)損害【3】,危 險(xiǎn) 因 素,血糖、血壓、血脂 病程 血糖水平、糖化血紅蛋白(HbAlC)濃度的水平與視網(wǎng)膜病變的發(fā)生有直接關(guān)系 吸煙、飲酒 蛋白尿、妊娠、體重BMI、維生素D、染色體1P、3和9,8,2020/8/29,DM常見的微血管并發(fā)癥，是工作年齡人群第一位的致盲性疾病。 在我國，DR在糖尿病患者人群中的患病率為24.737.5，其中增生期視網(wǎng)膜病變比例在3.37.4% 1型糖尿病患者病

5、程5、10、15年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為25、60和80；2型糖尿病5年以內(nèi)病程者，使用胰島素與不使用胰島素治療的患者中發(fā)生視網(wǎng)膜病變的比例為40和24，病程長達(dá)19年以上的患者中分別增加到84和53；2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發(fā)生增生型視網(wǎng)膜病變的比例分別為2和25 糖尿病黃斑水腫(DME)與臨床有意義的黃斑水腫(CSME)在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別為5.2(3.17.9)和3.5(1.96.0),糖尿病并發(fā)癥,9,糖尿病上眼，就像溫水煮青蛙。很多糖尿病患者直到一只眼睛看不見，才想起要去眼科治療； I 型糖尿病病程10年者，約60%會(huì)“上眼”，患病15年以上者80%中招； 而

6、 II 型糖尿病患病10年，約55%會(huì)“糖尿病上眼”， 患病15年以上，則有70%的患者會(huì)中招；,三成糖尿病，終會(huì)“上 ”眼,糖尿病導(dǎo)致的視功能損害是不可逆的，需重視！,糖尿病的三大眼部并發(fā)癥,其中，糖網(wǎng) 與 糖尿病黃斑水腫 是糖尿病患者失明的首要原因，也是糖尿病患者最擔(dān)心的眼部并發(fā)癥；,白內(nèi)障：相對容易治療； 糖尿病黃斑水腫：造成患者視物不清； 糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱糖網(wǎng)）：嚴(yán)重時(shí)發(fā)生視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離，會(huì)造成患者永久性失明；,糖尿病會(huì)悄無聲息地“侵蝕”視網(wǎng)膜健康,糖尿病,其他糖尿病相關(guān)眼病,白內(nèi)障 虹膜紅變和青光眼 糖尿病性視盤病變 眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙 屈光變化 感染相關(guān),12

7、,2020/8/29,糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR) 是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。,13,2020/8/29,糖網(wǎng)離我們有多遠(yuǎn)？,我國有1.1億糖尿病患者，每10個(gè)成人就有一個(gè)糖尿病,1/3的糖尿病人中有糖網(wǎng)，約3700萬人,1/3的糖網(wǎng)患者面臨失明的危險(xiǎn)，約1200萬人,患糖尿病時(shí)間越長、血糖控制越不好，越容易得糖網(wǎng) 合并高血壓、血脂異常、吸煙、腎臟疾病等疾病者，越容易得糖網(wǎng),糖網(wǎng)是如何發(fā)生的？,正常視網(wǎng)膜血管,糖網(wǎng)的視網(wǎng)膜血管滲漏,視網(wǎng)膜的小血管長期處于高糖環(huán)境中，變得脆弱，就像有裂縫的水管，容易滲漏、出血，從而

8、引起視網(wǎng)膜的病變，可致視物模糊、黑影等，甚至失明。,糖網(wǎng)是進(jìn)展性疾病,糖網(wǎng)的眼底病變進(jìn)展快速，隨病變進(jìn)展，視力損害加重，直至失明,正常眼底造影,早期糖網(wǎng),晚期糖網(wǎng),血管閉塞及 新生血管形成,視網(wǎng)膜異常血管增生，正常血管破壞嚴(yán)重,中期糖網(wǎng),血管瘤樣改變,早期無明顯自覺癥狀，后期視力減退甚至致盲,糖網(wǎng)共分為6期,期 微血管瘤,期 出血及微血管瘤,期 II期+每象限出血點(diǎn)20個(gè)和（或）2個(gè)象限有靜脈串珠樣變，一個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常,IV期 新生血管為區(qū)分PDR和NPDR的標(biāo)志,V期 新生血管和增殖膜形成,VI期 V期+合并有視網(wǎng)膜脫離，可合并玻璃體積血,DME分類,18,2020/8/29,糖尿病

9、黃斑水腫亦有輕重之分,正常黃斑,糖尿病黃斑水腫 黃斑輕微水腫，中心凹結(jié)構(gòu)存在,糖尿病黃斑水腫也是不斷進(jìn)展的，但早期可逆，水腫消退，視力可以提高,黃斑中心的凹陷是產(chǎn)生視力的關(guān)鍵,糖尿病黃斑水腫 黃斑中心凹陷由于水腫而消失,隨病變進(jìn)展，視力損害加重，直至失明,糖尿病黃斑水腫是如何發(fā)生的？,糖尿病黃斑水腫是糖網(wǎng)病變發(fā)生在黃斑區(qū)，血管的滲漏和出血導(dǎo)致黃斑水腫； 糖尿病黃斑水腫可發(fā)生在糖網(wǎng)的任一階段，7%的糖尿病患者有糖尿病黃斑水腫，患糖尿病時(shí)間越長越容易得； 是糖網(wǎng)視力下降的主要原因；,發(fā)生在黃斑的血管滲漏、出血，與糖網(wǎng)合并存在,黃斑部滲漏、出血,早發(fā)現(xiàn)、早治療、定期復(fù)查,90%以上的糖尿病視網(wǎng)膜病變

10、引起的嚴(yán)重視力損害可以避免,糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防,患者教育,(1)與患者討論檢查結(jié)果及其意義； (2)建議無DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳檢查； (3)告知患者DR的有效治療依賴于及時(shí)的治療，即使是有良好的視力且無眼部癥狀者也要定期隨診； (4)告知患者降低血脂水平、維持接近正常的血糖水平和血壓的重要性；戒煙 (5)與其內(nèi)科醫(yī)師或內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通眼部的相關(guān)檢查結(jié)果； (6)為手術(shù)效果不好或無法接受治療的患者提供適當(dāng)?shù)闹С?例如，提供咨詢、康復(fù)或社會(huì)服務(wù)等)； (7)為低視力患者提供低視力功能康復(fù)治療和社會(huì)服務(wù)。,22,2020/8/29,風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防,良好的血糖控制，可以幫助阻止視網(wǎng)膜病

11、變發(fā)生 （有研究顯示基線血HbAlc為6.4%-7.0%的患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變5年發(fā)生發(fā)展率高達(dá)76.83%；基線血糖化血紅蛋白HbAlc為5.2%-6.4%的患者中，5年糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展率為24.41%，可以參考將糖化血紅蛋白控制在6.4%以下，但是血糖控制還要考慮全身情況，對于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)可以放寬。） 在有DME的患者中應(yīng)避免使用比格列酮，有證據(jù)提示比格列酮使用可能增加DME發(fā)生率高達(dá)26倍。 血壓控制可以緩解視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑在DR中的應(yīng)用是有意義的。 降低血脂水平可以降低DR的發(fā)生發(fā)展。 戒煙可以幫助預(yù)防DR 阿司匹林效果

12、尚有爭論。,23,2020/8/29,視力異常，及時(shí)就診,如果出現(xiàn)視物模糊、扭曲、眼前黑影飄動(dòng)，及時(shí)就診,糖網(wǎng)病變輕微時(shí)，視力損傷常不明顯，可稍有視物模糊,晚期：黑影增多、增厚，最終失明,視網(wǎng)膜出血，眼前有黑影飄動(dòng),合并黃斑水腫： 視物模糊、扭曲,定期檢查眼底,散瞳,確診糖尿病后就應(yīng)及時(shí)檢查眼底，隨后每年復(fù)查； 一旦確診糖網(wǎng)，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度每幾個(gè)月復(fù)查一次眼底；,散瞳檢查眼底,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,患者容易忽視眼部并發(fā)癥 沒有正規(guī)的治療方案 沒有正確掌握治療手段（藥物、激光、手術(shù)）和時(shí)機(jī) 不重視隨訪,26,視力異常及時(shí)就醫(yī)治療,及時(shí)有效的眼部治療可以延緩糖網(wǎng)的進(jìn)展，改善黃斑水腫 視網(wǎng)膜血管病

13、變嚴(yán)重、出現(xiàn)血管增生、黃斑水腫時(shí)，常需要聯(lián)合激光、抗新生血管等治療； 出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等晚期眼底病變，需要手術(shù)治療；,激光治療,抗新生血管治療,藥物注射,全身治療是預(yù)防基礎(chǔ),最關(guān)鍵的是控制好血糖，同時(shí)控制好血壓、血脂（控制“三高”）,控制好“三高”必須遵醫(yī)囑服藥 清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙等健康生活方式是控制好三高的基礎(chǔ) 定期測量糖化血紅蛋白（HbA1c7%）,糖化血紅蛋白7%,血壓140/90mmHg,“壞”膽固醇1.8mmol/L,激光治療,全視網(wǎng)膜光凝：阻止糖網(wǎng)進(jìn)展，破壞視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，降低視網(wǎng)膜的缺血反應(yīng)； 局部光凝：僅能防止嚴(yán)重視力損傷； 格柵樣光凝：僅能防止嚴(yán)重視力損傷； 缺點(diǎn)：部分患

14、者光凝后視力還是會(huì)進(jìn)行性下降；存在中心和旁中心暗點(diǎn)；激光光斑可擴(kuò)大進(jìn)而影響中心視力；可造成RPE（視網(wǎng)膜色素上皮）損傷繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管；,激 光 治 療,適應(yīng)癥： 背景期 部分光凝 增殖期 PRP 黃斑水腫 MGP,30,PRP 治 療,具備以下之三： 網(wǎng)膜前、玻璃體出血 眼底出現(xiàn)新生血管 新生血管謂語視乳頭或距視乳頭1PD 中、重度的新生血管,PRP可減少50%視力喪失的危險(xiǎn),31,視網(wǎng)膜激光光凝治療前黃斑水腫,第一次光凝治療后2月,第二次光凝治療后1月,激 光 治 療,32,藥物治療-玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù),經(jīng)玻璃體給藥 糖皮質(zhì)類固醇激素： 曲安奈德（TA）、地塞米松緩釋系統(tǒng) 抗VEGF藥物：

15、康柏西普、雷珠單抗 聯(lián)合治療：抗VEGF藥物聯(lián)合激素或激光治療,抗VEGF治療適用情況： 糖尿病黃斑水腫，尤其是對傳統(tǒng)激光治療效果不明顯時(shí)； PDR多次激光治療或手術(shù)治療失?。?高危PDR，如波切術(shù)前、虹膜紅變、新生血管性青光眼；,抗VEGF治療能提高并維持視力,0.2 Laser,12.5 2q4*,10.7 2q8*,0.9 Laser,11.5 2q4*,11.1 2q8*,VISTA week 100,1.2 Laser,10.5 2q4*,10.7 2q8*,VIVID week 100,2q8,0.7 Laser,11.4 2q4*,9.4 2q8*,Laser,2q4,Week,

16、研究數(shù)據(jù)表明：抗VEGF藥物治療能有效提升視力并得以維持，而激光治療僅能維持現(xiàn)有視力；,抗VEGF藥物治療的療程,通過眼內(nèi)注射抗新生血管藥物抑制異常新生血管生長、減少出血和滲出。 相比其他治療方法，抗新生血管治療能夠改善視力。 推薦的治療方案是3+PRN（前三個(gè)月每月注射一針，后根據(jù)病情需要再增加注射）,抗VEGF藥物注射前,第一次注藥后復(fù)查,第二次注藥后復(fù)查,抗VEGF藥物治療,36,注射前VOS：HM注射后VOS：0.4,注射前VOD：0.4注射后VOD：0.5 VOS：0.1VOS：0.4,手術(shù)指征,手術(shù)治療,不吸收的玻璃體出血 增生性DR纖維增生膜 視網(wǎng)膜前出血 視網(wǎng)膜被牽拉及牽拉導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離 玻璃體出血合并虹膜新生血管,手術(shù)價(jià)值,中華眼底病雜志 Vol17.No3,硅油的應(yīng)用,嚴(yán)重PDR：成片纖維血管膜2個(gè)象限 顯著的牽拉性視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫 視乳頭上/前新生血管襻 視網(wǎng)膜前或下有較多無法清