（精選課件）肩鎖關(guān)節(jié)脫位學(xué)習(xí).ppt

1、,淺談肩鎖關(guān)節(jié)損傷,1,內(nèi)容概括,1 概述 2 應(yīng)用解剖 3 損傷機(jī)制 4 分型 5 影像學(xué)檢查 6 臨床表現(xiàn) 7 診斷 8 治療,2,概述,1 肩鎖關(guān)節(jié)損傷臨床較為常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的4%，肩部損傷脫位12%； 2 治療方法多，未達(dá)成共識(shí)； 3 治療并發(fā)癥多。,3,應(yīng)用解剖,4,Salter等認(rèn)為在鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)中，如截骨量11mm則不會(huì)損傷斜方韌帶，24mm則不會(huì)損傷錐形韌帶。,應(yīng)用解剖,5,受傷機(jī)制,1 直接暴力 肩外側(cè)直接著地，造成肩鎖韌帶，喙鎖韌帶損傷。嚴(yán)重時(shí)造成斜方肌和三角肌止點(diǎn)處肌纖維破裂.,6,受傷機(jī)制,2 間接暴力 上肢伸展位摔倒,手部著地,外力傳導(dǎo),肩胛骨上移牽拉損傷肩

2、鎖韌帶,7,分型,Tossy分型,Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin Orthop Relat Res 1963;28:1119.,8,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBL

3、ippincott;1984.p860-910,9,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,10,Pauly 等人發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重的肩鎖關(guān)節(jié)損傷患者中，有 15%（6 例 /40 例）的肩關(guān)節(jié)合并損傷發(fā)生率，合并損傷全部發(fā)生在 V 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例中。,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuries to the

4、 acromioclavicular joint.In:In:Rockwood CA Jr,Green DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,PaulyS,GerhardtC,HaasNP,ScheibelM.Prevalenceofconcomitant intraarticular lesions in patients treated operatively for high-grade acromioclavicular joint separations. Knee Surg

5、 Sports Traumatol Arthrosc.2009May;17(5):513-7.Epub2008Nov20,11,為了診斷鎖骨向后移位的 VI 型肩鎖關(guān)節(jié)損傷，需要拍攝腋位 X 線,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuries to the acromioclavicular joint.

6、In:In:Rockwood CA Jr,Green DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,12,Rockwood分型,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),13,影像學(xué)檢查,拍攝 X 檢查時(shí)使用的放射劑量應(yīng)為肩關(guān)節(jié)常規(guī)檢查一半。 Zanca 位檢查可

7、以準(zhǔn)確的顯露肩鎖關(guān)節(jié)。 應(yīng)力 X 線片檢查可以鑒別 II 型損傷和 III 型損傷,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),X 線：,14,Zanca 位X線,（X 光機(jī)球管向頭側(cè)傾斜 10-15）,由于肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)上的不同，可以在同一 X 線片上顯示雙側(cè) Zanca 位肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比,Zanca P. Shoulder pain: involvement

8、 of the acromioclavicularjoint . (Analysis of 1,000cases). Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed.1971Jul;112(3):493-506.13.,影像學(xué)檢查,15,影像學(xué)檢查,應(yīng)力位X線,應(yīng)力 X 線片檢查可以鑒別 II 型損傷和 III 型損傷,A圖為不提重物的表現(xiàn) B圖為提重物的表現(xiàn),16,影像學(xué)檢查,腋位X線： 判斷鎖骨遠(yuǎn)端前后移位,腋位X線：,17,Styker Notch 位 判斷是否有喙突骨折，需警惕假性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Styker Notch X線：,影像學(xué)檢查,18,影像學(xué)檢查,交胸

9、內(nèi)收位X線,交胸內(nèi)收位： 用于評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。,19,可以直接發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)損傷及喙鎖韌帶是否斷裂,影像學(xué)檢查,直接暴力導(dǎo)致的 III 型肩鎖關(guān)節(jié)損傷 MRI 影像。斜行矢狀位 MRI（A）顯示喙鎖韌帶斷裂（箭頭處），冠狀位的 MRI（B）同時(shí)證實(shí)喙鎖韌帶斷裂,MRI：,20,臨床表現(xiàn),I型損傷:肩活動(dòng)時(shí)僅有輕微疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)有輕到中度的壓痛，肩鎖關(guān)節(jié)腫脹，但鎖骨遠(yuǎn)端無明顯移位。 型損傷:若患者受傷時(shí)間短，可以看到鎖骨遠(yuǎn)端輕度向上，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛。觸診發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，有中度到重度的壓痛，鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定，有“飄浮感”，可以觸及水平方向的移動(dòng)感。喙鎖間隙有壓痛。,21,型損傷:肩鎖關(guān)節(jié)完全

10、脫位?；颊呔驮\時(shí)常表現(xiàn)為患肢內(nèi)收，被迫抬高患肢以緩解肩鎖關(guān)節(jié)的疼痛。與健側(cè)比較，肩部下降，鎖骨遠(yuǎn)端向上將皮膚頂起。上肢的外展活動(dòng)，可以使疼痛明顯加劇。肩鎖關(guān)節(jié)水平方向以及垂直方向均呈現(xiàn)不穩(wěn)定。,臨床表現(xiàn),22,型損傷:坐位檢查，可以發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端在后側(cè)，有時(shí)將皮膚頂起。體檢時(shí)還要檢查胸鎖關(guān)節(jié)，以發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)是否有脫位。 V型損傷 :是型損傷的更嚴(yán)重形式。鎖骨遠(yuǎn)端高高翹起，疼痛劇烈。,臨床表現(xiàn),23,型損傷:從上面觀察，肩部平坦，失去了正常肩關(guān)節(jié)圓潤(rùn)的輪廓。觸診發(fā)現(xiàn)肩峰突出，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折、上部肋骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等合并損傷。如果有合并損傷，肩部腫脹更加嚴(yán)重，從而使肩鎖關(guān)節(jié)脫位難以辨認(rèn)。,

11、臨床表現(xiàn),24,治療,爭(zhēng)論點(diǎn)1：手術(shù)？ 保守？ 爭(zhēng)論點(diǎn)2：手術(shù)方式的選擇？,？,25,治療原則,I、II型損傷：保守治療,圖片來源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),26,IV、V、VI型損傷：主流觀點(diǎn)建議采取手術(shù)治療；,圖片來源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治療原則,27,保守治療？手術(shù)？,圖片來源：Beim GM. Acromioclavicular joint

12、injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治療原則,28, 肩鎖關(guān)節(jié)損傷的診斷與分型并不簡(jiǎn)單，尤其困難的是選擇正確的患者實(shí)施手術(shù)。 ISAKOS建議把Rockwood III型損傷進(jìn)一步分 為IIIA（穩(wěn)定）型與IIIB(不穩(wěn)定)型 肩鎖關(guān)節(jié)脫位引起的韌帶損傷需要引起重視，特別是Rockwood分型III型及以上的患者。 目前手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式的選擇依然有爭(zhēng)議。 由于證據(jù)水平的不足，及隨訪病例數(shù)較少，對(duì)于 手術(shù)是否“失敗”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要重新定義。,哥本哈根共識(shí),29,Basmania建議交胸內(nèi)收位片來區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。 如果遠(yuǎn)端鎖骨騎跨在尖峰上方，

13、提示不穩(wěn)定的肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶,哥本哈根共識(shí),30,哥本哈根共識(shí),IIIA型,31,哥本哈根共識(shí),鎖骨騎跨于肩峰之上，這就表明不穩(wěn)定的肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶。,IIIB型,32,Ceccarelli等 通過對(duì)以往600 多篇關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié) 型損傷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)調(diào)研, 發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的療效在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不比保守治療占優(yōu)勢(shì)； III度損傷通常采用保守，由于對(duì)III型肩鎖關(guān)節(jié)損傷沒有明確的共識(shí)，其治療方案選擇只有基于具體患者具體分析；對(duì)于IIIB型手術(shù)治療應(yīng)更積極。,Ceccarelli E, Alviti RF, Garofalo R, etal.Treatment of acute grade ac

14、romioclavicular dislocation:a lack of evidence J .JOrthopaed Traumatol, 2008, 9:105 -108.,治療原則,III型損傷,33,保守治療,懸吊、冷敷、制動(dòng),34,彈性帶固定,保守治療,35,并發(fā)癥,保守治療,壓瘡 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 神經(jīng)血管損傷 肩關(guān)節(jié)僵硬 鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解,療效,但是目前尚未有證據(jù)證實(shí)這些方 法能減少關(guān)節(jié)半脫位,Fraser-Moodie JA, Shortt NL, Robinson CM.Injuries to the acromioclavicular joint aspects of curr

15、ent management J .JBoneJointSurgBr,2008, 90:697 -707.,36,手術(shù)治療,（1）解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié) （2）修復(fù)/重建喙鎖韌帶； （3）在術(shù)后早期，對(duì)修復(fù)重建的喙鎖韌帶以及堅(jiān)強(qiáng)固定的肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行支持和保護(hù)； （4）修復(fù)三角肌及斜方肌筋膜； （5）對(duì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端切除手術(shù)。,手術(shù)要求：,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2

16、014, 96/A(1),37,手術(shù)方法分類： 1 肩鎖關(guān)節(jié)固定 2 喙鎖固定與韌帶重建 3 鎖骨遠(yuǎn)端切除 4 肌肉動(dòng)力轉(zhuǎn)位,手術(shù)治療,38,手術(shù)方法,喙鎖韌帶重建：Mazzocca法,39,喙鎖韌帶重建：界面螺釘將重建韌帶固定于喙突,手術(shù)方法,40,手術(shù)方法,喙鎖韌帶重建（Weaver-Dunn法）,41,改良的Weaver-Dunn技術(shù),手術(shù)方法,42,手術(shù)方法,喙肩韌帶移植修（Neviaser法）,43,手術(shù)方法,優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，固定牢固 缺點(diǎn)：再脫位發(fā)生率極高,克氏針張力帶固定,44,手術(shù)方法,克氏針內(nèi)固定和喙鎖韌帶縫合術(shù)（Phemister法）,45,喙鎖間加壓螺釘內(nèi)固定（即Bosw

17、orth法）,手術(shù)方法,優(yōu)點(diǎn)：固定牢靠，療效肯定 缺點(diǎn)：妨礙肩胛-鎖骨的同步旋轉(zhuǎn)功能,取釘后易再脫位。,46,鎖骨鉤鋼板,手術(shù)方法,47,病人取仰臥位，身體上部略有抬高。 用一可透X線的墊子置于患側(cè)肩下，使術(shù)野抬高約30，患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,手術(shù)操作（1）,手術(shù)方法,48,沿鎖骨至肩峰弧形切開皮膚 暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、和肩峰,鎖骨遠(yuǎn)端,喙鎖韌帶,手術(shù)操作（2）,手術(shù)方法,49,安置模版 在肩鎖關(guān)節(jié)囊的外側(cè)用4.5mm的鉆頭向肩峰上鉆孔 注意鉆孔時(shí)盡可能地靠近肩峰的外側(cè) 模版應(yīng)置于鎖骨上方,手術(shù)操作（3）,手術(shù)方法,50,鎖骨鋼板置入前應(yīng)按模版進(jìn)行預(yù)制 鉤的末端不應(yīng)太長(zhǎng)，否則可剪除 充分修補(bǔ)

18、肩鎖韌帶，喙鎖韌帶可不行修補(bǔ),手術(shù)操作（4）,手術(shù)方法,51,手術(shù)方法,術(shù)后X線,鎖骨鉤鋼板,52,優(yōu)點(diǎn)：1 固定牢固； 2 允許病人進(jìn)行早期功能鍛煉 缺點(diǎn)：1 創(chuàng)傷較大； 2 需要二次手術(shù) 3 易引起尖峰撞擊 4 肩袖磨損 5 喙鎖韌帶愈合困難，有再脫位可能 6 斷板風(fēng)險(xiǎn),鎖骨鉤鋼板,手術(shù)方法,53,鎖骨遠(yuǎn)端截骨+克氏針固定,手術(shù)方法,54,肌肉動(dòng)力轉(zhuǎn)位術(shù)：Dewar法,優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定性好，恢復(fù)力學(xué)性能； 缺點(diǎn)：技術(shù)要求較高、手術(shù)操作復(fù)雜。,手術(shù)方法,55,Struhl S. Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocationsJ. Techniques in Shoulder93(28):e193.,手術(shù)方法,58,三Endobutton法,手術(shù)方法,Li Q, Hsueh PL, Chen Y