（精選課件）肩鎖關節(jié)脫位學習.ppt

1、,淺談肩鎖關節(jié)損傷,1,內(nèi)容概括,1 概述 2 應用解剖 3 損傷機制 4 分型 5 影像學檢查 6 臨床表現(xiàn) 7 診斷 8 治療,2,概述,1 肩鎖關節(jié)損傷臨床較為常見，約占全身關節(jié)脫位的4%，肩部損傷脫位12%； 2 治療方法多，未達成共識； 3 治療并發(fā)癥多。,3,應用解剖,4,Salter等認為在鎖骨遠端切除術中，如截骨量11mm則不會損傷斜方韌帶，24mm則不會損傷錐形韌帶。,應用解剖,5,受傷機制,1 直接暴力 肩外側(cè)直接著地，造成肩鎖韌帶，喙鎖韌帶損傷。嚴重時造成斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂.,6,受傷機制,2 間接暴力 上肢伸展位摔倒,手部著地,外力傳導,肩胛骨上移牽拉損傷肩

2、鎖韌帶,7,分型,Tossy分型,Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin Orthop Relat Res 1963;28:1119.,8,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBL

3、ippincott;1984.p860-910,9,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,10,Pauly 等人發(fā)現(xiàn)在嚴重的肩鎖關節(jié)損傷患者中，有 15%（6 例 /40 例）的肩關節(jié)合并損傷發(fā)生率，合并損傷全部發(fā)生在 V 型肩鎖關節(jié)脫位病例中。,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuries to the

4、 acromioclavicular joint.In:In:Rockwood CA Jr,Green DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,PaulyS,GerhardtC,HaasNP,ScheibelM.Prevalenceofconcomitant intraarticular lesions in patients treated operatively for high-grade acromioclavicular joint separations. Knee Surg

5、 Sports Traumatol Arthrosc.2009May;17(5):513-7.Epub2008Nov20,11,為了診斷鎖骨向后移位的 VI 型肩鎖關節(jié)損傷，需要拍攝腋位 X 線,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuries to the acromioclavicular joint.

6、In:In:Rockwood CA Jr,Green DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,12,Rockwood分型,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),13,影像學檢查,拍攝 X 檢查時使用的放射劑量應為肩關節(jié)常規(guī)檢查一半。 Zanca 位檢查可

7、以準確的顯露肩鎖關節(jié)。 應力 X 線片檢查可以鑒別 II 型損傷和 III 型損傷,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),X 線：,14,Zanca 位X線,（X 光機球管向頭側(cè)傾斜 10-15）,由于肩鎖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)上的不同，可以在同一 X 線片上顯示雙側(cè) Zanca 位肩鎖關節(jié)進行對比,Zanca P. Shoulder pain: involvement

8、 of the acromioclavicularjoint . (Analysis of 1,000cases). Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed.1971Jul;112(3):493-506.13.,影像學檢查,15,影像學檢查,應力位X線,應力 X 線片檢查可以鑒別 II 型損傷和 III 型損傷,A圖為不提重物的表現(xiàn) B圖為提重物的表現(xiàn),16,影像學檢查,腋位X線： 判斷鎖骨遠端前后移位,腋位X線：,17,Styker Notch 位 判斷是否有喙突骨折，需警惕假性肩鎖關節(jié)脫位,Styker Notch X線：,影像學檢查,18,影像學檢查,交胸

9、內(nèi)收位X線,交胸內(nèi)收位： 用于評估肩鎖關節(jié)穩(wěn)定。,19,可以直接發(fā)現(xiàn)肩鎖關節(jié)損傷及喙鎖韌帶是否斷裂,影像學檢查,直接暴力導致的 III 型肩鎖關節(jié)損傷 MRI 影像。斜行矢狀位 MRI（A）顯示喙鎖韌帶斷裂（箭頭處），冠狀位的 MRI（B）同時證實喙鎖韌帶斷裂,MRI：,20,臨床表現(xiàn),I型損傷:肩活動時僅有輕微疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)有輕到中度的壓痛，肩鎖關節(jié)腫脹，但鎖骨遠端無明顯移位。 型損傷:若患者受傷時間短，可以看到鎖骨遠端輕度向上，肩關節(jié)活動時疼痛。觸診發(fā)現(xiàn)肩鎖關節(jié)半脫位，有中度到重度的壓痛，鎖骨遠端不穩(wěn)定，有“飄浮感”，可以觸及水平方向的移動感。喙鎖間隙有壓痛。,21,型損傷:肩鎖關節(jié)完全

10、脫位?；颊呔驮\時常表現(xiàn)為患肢內(nèi)收，被迫抬高患肢以緩解肩鎖關節(jié)的疼痛。與健側(cè)比較，肩部下降，鎖骨遠端向上將皮膚頂起。上肢的外展活動，可以使疼痛明顯加劇。肩鎖關節(jié)水平方向以及垂直方向均呈現(xiàn)不穩(wěn)定。,臨床表現(xiàn),22,型損傷:坐位檢查，可以發(fā)現(xiàn)鎖骨遠端在后側(cè)，有時將皮膚頂起。體檢時還要檢查胸鎖關節(jié)，以發(fā)現(xiàn)胸鎖關節(jié)是否有脫位。 V型損傷 :是型損傷的更嚴重形式。鎖骨遠端高高翹起，疼痛劇烈。,臨床表現(xiàn),23,型損傷:從上面觀察，肩部平坦，失去了正常肩關節(jié)圓潤的輪廓。觸診發(fā)現(xiàn)肩峰突出，有時可以發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折、上部肋骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等合并損傷。如果有合并損傷，肩部腫脹更加嚴重，從而使肩鎖關節(jié)脫位難以辨認。,

11、臨床表現(xiàn),24,治療,爭論點1：手術？ 保守？ 爭論點2：手術方式的選擇？,？,25,治療原則,I、II型損傷：保守治療,圖片來源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),26,IV、V、VI型損傷：主流觀點建議采取手術治療；,圖片來源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治療原則,27,保守治療？手術？,圖片來源：Beim GM. Acromioclavicular joint

12、injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治療原則,28, 肩鎖關節(jié)損傷的診斷與分型并不簡單，尤其困難的是選擇正確的患者實施手術。 ISAKOS建議把Rockwood III型損傷進一步分 為IIIA（穩(wěn)定）型與IIIB(不穩(wěn)定)型 肩鎖關節(jié)脫位引起的韌帶損傷需要引起重視，特別是Rockwood分型III型及以上的患者。 目前手術時機與手術方式的選擇依然有爭議。 由于證據(jù)水平的不足，及隨訪病例數(shù)較少，對于 手術是否“失敗”的評價標準需要重新定義。,哥本哈根共識,29,Basmania建議交胸內(nèi)收位片來區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定肩鎖關節(jié)。 如果遠端鎖骨騎跨在尖峰上方，

13、提示不穩(wěn)定的肩鎖關節(jié)和喙鎖韌帶,哥本哈根共識,30,哥本哈根共識,IIIA型,31,哥本哈根共識,鎖骨騎跨于肩峰之上，這就表明不穩(wěn)定的肩鎖關節(jié)及喙鎖韌帶。,IIIB型,32,Ceccarelli等 通過對以往600 多篇關于肩鎖關節(jié) 型損傷的隨機對照試驗的文獻調(diào)研, 發(fā)現(xiàn)手術治療的療效在統(tǒng)計學上并不比保守治療占優(yōu)勢； III度損傷通常采用保守，由于對III型肩鎖關節(jié)損傷沒有明確的共識，其治療方案選擇只有基于具體患者具體分析；對于IIIB型手術治療應更積極。,Ceccarelli E, Alviti RF, Garofalo R, etal.Treatment of acute grade ac

14、romioclavicular dislocation:a lack of evidence J .JOrthopaed Traumatol, 2008, 9:105 -108.,治療原則,III型損傷,33,保守治療,懸吊、冷敷、制動,34,彈性帶固定,保守治療,35,并發(fā)癥,保守治療,壓瘡 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 神經(jīng)血管損傷 肩關節(jié)僵硬 鎖骨遠端骨溶解,療效,但是目前尚未有證據(jù)證實這些方 法能減少關節(jié)半脫位,Fraser-Moodie JA, Shortt NL, Robinson CM.Injuries to the acromioclavicular joint aspects of curr

15、ent management J .JBoneJointSurgBr,2008, 90:697 -707.,36,手術治療,（1）解剖復位肩鎖關節(jié) （2）修復/重建喙鎖韌帶； （3）在術后早期，對修復重建的喙鎖韌帶以及堅強固定的肩鎖關節(jié)進行支持和保護； （4）修復三角肌及斜方肌筋膜； （5）對出現(xiàn)關節(jié)炎表現(xiàn)的患者進行鎖骨遠端切除手術。,手術要求：,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2

16、014, 96/A(1),37,手術方法分類： 1 肩鎖關節(jié)固定 2 喙鎖固定與韌帶重建 3 鎖骨遠端切除 4 肌肉動力轉(zhuǎn)位,手術治療,38,手術方法,喙鎖韌帶重建：Mazzocca法,39,喙鎖韌帶重建：界面螺釘將重建韌帶固定于喙突,手術方法,40,手術方法,喙鎖韌帶重建（Weaver-Dunn法）,41,改良的Weaver-Dunn技術,手術方法,42,手術方法,喙肩韌帶移植修（Neviaser法）,43,手術方法,優(yōu)點：操作簡便，固定牢固 缺點：再脫位發(fā)生率極高,克氏針張力帶固定,44,手術方法,克氏針內(nèi)固定和喙鎖韌帶縫合術（Phemister法）,45,喙鎖間加壓螺釘內(nèi)固定（即Bosw

17、orth法）,手術方法,優(yōu)點：固定牢靠，療效肯定 缺點：妨礙肩胛-鎖骨的同步旋轉(zhuǎn)功能,取釘后易再脫位。,46,鎖骨鉤鋼板,手術方法,47,病人取仰臥位，身體上部略有抬高。 用一可透X線的墊子置于患側(cè)肩下，使術野抬高約30，患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,手術操作（1）,手術方法,48,沿鎖骨至肩峰弧形切開皮膚 暴露鎖骨遠端、肩鎖關節(jié)、和肩峰,鎖骨遠端,喙鎖韌帶,手術操作（2）,手術方法,49,安置模版 在肩鎖關節(jié)囊的外側(cè)用4.5mm的鉆頭向肩峰上鉆孔 注意鉆孔時盡可能地靠近肩峰的外側(cè) 模版應置于鎖骨上方,手術操作（3）,手術方法,50,鎖骨鋼板置入前應按模版進行預制 鉤的末端不應太長，否則可剪除 充分修補

18、肩鎖韌帶，喙鎖韌帶可不行修補,手術操作（4）,手術方法,51,手術方法,術后X線,鎖骨鉤鋼板,52,優(yōu)點：1 固定牢固； 2 允許病人進行早期功能鍛煉 缺點：1 創(chuàng)傷較大； 2 需要二次手術 3 易引起尖峰撞擊 4 肩袖磨損 5 喙鎖韌帶愈合困難，有再脫位可能 6 斷板風險,鎖骨鉤鋼板,手術方法,53,鎖骨遠端截骨+克氏針固定,手術方法,54,肌肉動力轉(zhuǎn)位術：Dewar法,優(yōu)點：穩(wěn)定性好，恢復力學性能； 缺點：技術要求較高、手術操作復雜。,手術方法,55,Struhl S. Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocationsJ. Techniques in Shoulder93(28):e193.,手術方法,58,三Endobutton法,手術方法,Li Q, Hsueh PL, Chen Y