腹水鑒別診斷PPT參考幻燈片

1、腹 水 的 鑒 別 診 斷,1,腹水的確定 正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml，超過此量稱為腹水。腹水超過1000ml可引起移動(dòng)性濁音。少量腹水易經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。,2,腹水的分類 1.漏出性腹水 2.滲出性腹水 3.乳糜性腹水 4.血性腹水,3,漏出性腹水 外觀：黃色或黃綠色，多透明 比重：1.018 蛋白：25g/L, 不自凝 Rivalta試驗(yàn)：陰性 細(xì)胞計(jì)數(shù)：100/mm3,4,滲出性腹水 外觀：可呈不同顏色，渾濁 比重：1.018 蛋白：25g/L，能自凝 Rivalta試驗(yàn)：陽性 細(xì)胞計(jì)數(shù)：500/mm3,5,乳糜性腹水 外觀：乳白色 pH: 7.4左右 比重: 1.01

2、2-1.021 靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣， 下層 為白色沉淀 乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻 之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中， 腹水變清 蘇丹III染色：呈紅色,6,血性腹水 腹水呈鮮紅色或暗紅色,7,漏出性腹水的常見病因 1、肝源 性：肝硬化、重癥肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心 包炎 3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全 4、其 它：營養(yǎng)不良、粘液性水腫、靜脈 阻塞,8,滲出性腹水的常見病因 1、腹膜炎癥 （1）結(jié)核性胸膜炎 （2）其它類型腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎 2、腹膜轉(zhuǎn)移癌 常由胃、

3、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致,9,乳糜性腹水的常見病因 1. 絲蟲病 2. 腫瘤 3. 淋巴結(jié)結(jié)核 4. 外傷或手術(shù),10,腹水鑒別診斷生化放免檢查,11,血性腹水的常見病因 1、肝?。焊斡不?、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門靜脈血栓形成 2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征,12,一、 鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性 良性腹水的指標(biāo),13,1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以48mg/dl（1.22mmol/L）為陽性，90%腫瘤性腹水為陽性，而良性均陰性。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性

4、腹水40mg/dl（1.02mmol/L），而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。,14,2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常75mg/L，而良性腹水多75mg/L。,15,3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結(jié)核性和腫瘤性腹水陽性率分別為100%和86.1%，而非結(jié)核性良性腹水陽性率僅9.1%。,16,4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對(duì)腫瘤性腹水診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無法鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹水。,17,二、 鑒別良、惡性腹水的指標(biāo) 1、CEA：如腹水/血清CEA2或腹水CEA超過15ug/ml對(duì)腫瘤性腹水有診斷價(jià)值，升高幅度

5、越高診斷可靠性越大。 2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125) 。,18,三、 鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的指標(biāo) 腺苷脫氨酶（ADA）：30u提示結(jié)核性，40u基本可確診結(jié)核性。ADA對(duì)結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%70%。,19,四、感染性與非感染性腹水的鑒別 項(xiàng) 目 感染性腹水 非感染性腹水 血清-腹水白蛋白梯度 11g/L 11g/L 白細(xì)胞及分類 750/mm3 N 50% 75% 20%50% 均為陰性,20,腹水鑒別診斷的其他手段,21,1、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)

6、菌感染時(shí)可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽性率不太高，時(shí)間長(zhǎng)。,22,2、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意點(diǎn)：取樣要多，送檢要及時(shí)，檢查者要有經(jīng)驗(yàn)。,23,3、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診價(jià)值。,24,25,26,27,28,29,30,胸腹水診療中值得注意的二個(gè)問題,31,CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo),32,Mas et al. 報(bào)告了對(duì)10 例結(jié)核性腹膜炎患者血清CA-125的研究結(jié)果如下： 治療前475.8 106.2 U/ml 治療月后20.8 5.18 U/ml Dig. Liver Dis. 2000;32:595-597,33,Dunn e

7、t al. 報(bào)告例46歲女性患者，發(fā)現(xiàn)盆腔有一3.01.8cm 的腫塊，伴有右側(cè)胸腔積液，查胸水CA-125為254U/ml。手術(shù)證實(shí)腫塊為平滑肌瘤伴局部透明、水腫變性。術(shù)后月胸水完全消失。 Obstet. Gynecol. 1998;92:648-649,34,Zuckerman等對(duì)170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%) 血清CA-125升高 (mean 321 +/- 283 U/ml) ，而123 例無腹水的肝病患者中僅有9例 (7.3%) CA-125升高（mean 13 +/- 15 U/ml).提示 肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。 在31例肝硬化腹水中CA-125 濃度為624 +/- 397 U/ml ，高于同患者的血清CA-125水平。 Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8,35,2.假性Meigs 綜合癥: 假性 Meigs 綜合癥是非實(shí)體性良性卵巢腫瘤引起的良性腹水和/或胸水的一種病癥。消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴有卵巢轉(zhuǎn)移和胸腹水的患者，反復(fù)胸腹水檢查不能找到腫瘤細(xì)胞時(shí)，不能排除假性Meigs 綜合癥 的可能。,36,Nagakura 等報(bào)告例假性Meigs syndrome:患者女性，53歲，結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。超顯示大量腹水，右