絕經(jīng)女性與激素替代療法

1、絕經(jīng)女性與激素替代療法：使用還是不使用？,Amna B. Buttar, MD, MS 臨床醫(yī)學(xué)助理教授 印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院 印第安納大學(xué)衰老研究中心,簡介,激素替代療法（HRT）是美國最常見的指定治療方法之一 HRT也是醫(yī)學(xué)近代史中最有爭議性的話題之一 使用的增加揭示了絕經(jīng)女性數(shù)量的增加 益處與危險(xiǎn)的平衡存在爭議,臨床場景 1,52歲女性詢問使用激素替代療法相關(guān)。 一年中經(jīng)期不規(guī)律 潮熱 失眠 情緒不穩(wěn) 其它方面均健康 不吸煙 無癌癥及心血管疾病家族史 母親與姨母患骨質(zhì)疏松,臨床場景 2,已經(jīng)服用雌激素24年的72歲女性詢問是否應(yīng)該繼續(xù)。 最初進(jìn)行子宮切除和卵巢切除之后，因?yàn)橛谐睙岈F(xiàn)象而使用

2、激素替代療法 聽說對心臟和骨骼有益處，故之后繼續(xù)使用 口服降糖控制糖尿病和膽固醇增加 抱怨慢性腰痛,臨床場景 3,55歲女性自然絕經(jīng)后接受了5年激素替代治療 詢問是否應(yīng)繼續(xù)，提及64歲的姐姐剛查出患乳腺癌。一個(gè)姑姑和一個(gè)表親死于乳腺癌。 每年乳腺檢查均正常,臨床場景 4,絕經(jīng)后接受激素替代療法的62歲女性首次心臟病發(fā)作 心肌導(dǎo)管插入術(shù)揭示2種血管疾病，正使用藥物治療 應(yīng)該繼續(xù)激素替代療法么？,迄今為止的學(xué)術(shù)里程碑,護(hù)士健康研究 (Goodstein et al. NEJM 1997) 追蹤調(diào)查91523名女性17年 接受激素替代療法比從未使用過的女性死亡危險(xiǎn)低37% 使用超過激素替代療法超過1

3、0年者，死亡危險(xiǎn)低20% 一級親屬患乳腺癌的女性中，使用HRT者比不使用者死亡危險(xiǎn)低35%,絕經(jīng)后雌激素/孕激素介入治療 (PEPI)試驗(yàn) 多中心隨機(jī)雙重對照試驗(yàn)，持續(xù)3年 45-65歲絕經(jīng)的健康女性 隨機(jī)：對照，CEE, CEE + 周期性甲孕酮 , CEE + 持續(xù)性MPA 與對照組相比，所有HRT組的低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）均顯著降低 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）有部分增加,迄今為止的學(xué)術(shù)里程碑,心臟與雌激素/孕激素替代研究（HERS）, Hullley et al. JAMA 1998 結(jié)合HRT對2763名有冠心病史的絕經(jīng)女性在冠心病幾率上的影響的隨機(jī)對照試驗(yàn) (276

4、3) 總體上，接下去4.1年中，HRT組與對照組在冠心病結(jié)果(非致死心肌梗死+冠心病致死)上無明顯區(qū)別 后期分析顯示，第一年治療中HRT組比對照組患冠心病幾率有顯著增加,迄今為止的學(xué)術(shù)里程碑,迄今為止的學(xué)術(shù)里程碑,女性健康, JAMA 2002 隨機(jī)16608名女性的多中心實(shí)驗(yàn)，有完整子宮女性混合HRT組與對照組，無子宮女性混合雌激素組與對照組 研究1991年開始，計(jì)劃進(jìn)行至2006年，但HRT組被迫停止，因?yàn)榻酉氯テ骄?.2年內(nèi)冠心病（HR 1.29），乳腺癌（1.26），中風(fēng)（1.41），PE（2.1） HRT組結(jié)腸癌、髖骨骨折幾率顯著下降 總體上，癌癥死亡率和總體死亡量沒有上升,迄今為止

5、的學(xué)術(shù)里程碑,美國預(yù)防工作署（USPSTF）的科研推薦，Nelson et al. JAMA 2002. 無預(yù)防冠心病效果 不降低死亡率 中風(fēng)(RR, 1.12)及血栓栓塞性(RR, 1.20)中風(fēng)幾率增加 首年(3.49)及首年之后(1.91) DVT與PE(RR, 2.14)幾率增加,迄今為止的學(xué)術(shù)里程碑,美國預(yù)防工作署（USPSTF）的科研推薦，Nelson et al. JAMA 2002. 髖骨(RR, 0.64)與脊椎(RR, 1.21 1.40)骨折危險(xiǎn)降低 乳腺癌危險(xiǎn)增加 乳腺癌危險(xiǎn)增加程度與持續(xù)時(shí)間長久成正比 對乳腺癌致死率無關(guān) 過量雌激素使用者患子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)增加 (RR,

6、 2.3) RX危險(xiǎn)與持續(xù)時(shí)間成正比（5年或以上） 結(jié)合HRT降低子宮內(nèi)膜CA危險(xiǎn) (RR, 0.8),迄今為止的學(xué)術(shù)里程碑,美國預(yù)防工作署（USPSTF）的科研推薦Nelson et al. JAMA 2002. 曾經(jīng)使用者中結(jié)腸癌危險(xiǎn)降低20% 正在使用者中結(jié)腸癌危險(xiǎn)降低34% 研究發(fā)現(xiàn)HRT與降低癡呆癥患病危險(xiǎn)有關(guān) (RR, 0.66) 膽囊炎患病危險(xiǎn)增加 (RR, 1.8) 使用5年后危險(xiǎn)增加,HRT的潛在益處,短期益處: 緩和圍絕經(jīng)期癥狀 潮熱 泌尿生殖道畏縮 情緒低落 失眠 提高或保持骨密度（短期使用不能預(yù)防將來的骨折斷）,HRT的潛在益處,脊椎與髖骨折斷率下降，骨密度增加 預(yù)防結(jié)

7、腸癌,HRT的潛在益處/危害,HRT是否有助于認(rèn)知？ (Shumaker et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2651-62) 女性健康衛(wèi)生記憶力研究 (WHIMS) 4532名女性（65歲以上）每年進(jìn)行改進(jìn)版小型精神狀態(tài)測試 之后平均4年中，HRT組中40名女性，對照組中21名女性診斷為疑似癡呆,HRT的潛在益處/危害,HRT是否有助于認(rèn)知？ (Rapp et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2663-72) 女性健康衛(wèi)生記憶力研究(WHIMS) 平均4年后，與對照組女性的4.8%相比，使用HRT女性中6.7%在精神狀態(tài)測試中降低多于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

8、偏差,HRT的潛在益處/危害,中風(fēng)！ (Wassertheil-Smoller et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2673-84) 女性健康衛(wèi)生 (16,608人) 151名使用HRT的女性（1.8%）和107名對照組女性（1.3%）在之后平均5.2年內(nèi)患中風(fēng)。 HRT組中風(fēng)幾率增加31%,HRT的潛在危害,中風(fēng) 冠狀動脈心臟疾病增加 血栓栓塞性 乳腺癌幾率增加 膽囊炎 子宮內(nèi)膜癌幾率增加,臨床情景 1,52歲女性詢問使用激素替代療法相關(guān)。 一年中經(jīng)期不規(guī)律 潮熱 失眠 情緒不穩(wěn) 其它方面均健康 不吸煙 無癌癥及心血管疾病家族史 母親與姨母患骨質(zhì)疏松,臨床情景 1,

9、52歲女性詢問使用激素替代療法相關(guān)。 絕經(jīng)期癥狀緩和 膽囊炎幾率增加1.8倍 首年 幾率增加3.5倍 中風(fēng)和心肌梗死幾率增加,臨床場景 2,已經(jīng)服用雌激素24年的72歲女性詢問是否應(yīng)該繼續(xù)。 最初進(jìn)行子宮切除和卵巢切除之后，因?yàn)橛谐睙岈F(xiàn)象而使用激素替代療法 聽說對心臟和骨骼有益處，故之后繼續(xù)使用 口服降糖控制糖尿病和膽固醇增加 抱怨慢性腰痛,臨床情景 2,已經(jīng)服用雌激素24年的72歲女性詢問是否應(yīng)該繼續(xù)。 由于糖尿病、膽固醇增高和持續(xù)性雌激素使用導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)作可能性很高 應(yīng)停止使用雌激素 應(yīng)測試骨密度來評估骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度 如果存在骨質(zhì)疏松，則可以使用阿倫磷酸或其它治療方法,她的乳腺癌發(fā)生幾率為2.2%，正常女性為1.4%,臨床場景 3,55歲女性自然絕經(jīng)后接受了5年激素