椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專(zhuān)家共識(shí)PPT參考幻燈片

1、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專(zhuān)家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 吳新民 王俊科 莊心良 葉鐵虎 杭燕南 曲仁海 徐建國(guó) 薛張綱 熊利澤 王國(guó)林 歐陽(yáng)葆怡 孫曉雄 郭曲練,1,概述 定義： 指椎管內(nèi)注射麻醉藥物及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機(jī)體帶來(lái)的不良影響 目的：為明確椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥的基本防治原則、降低麻 醉風(fēng)險(xiǎn)并最大程度地改善患者的預(yù)后 本“專(zhuān)家共識(shí)”僅為提高麻醉質(zhì)量而制定，不具有強(qiáng)制性，也不應(yīng)作為醫(yī)療責(zé)任判定的依據(jù)。,2,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥,1,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,3,穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥,3,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,全脊髓麻醉,惡心嘔吐,尿潴留,

2、3,2,1,6,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,4,5,1,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,4,1,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,3,穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥,5,局麻藥的全身毒性反應(yīng),馬尾綜合征,短暫神經(jīng)癥（TNS）,3,2,1,腎上腺素的不良反應(yīng),4,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,6,典型病例,(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.) 48歲男患者，右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) 腰麻，L4-5間隙24號(hào)針穿刺（坐位），過(guò)程順利，5%利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+腎上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注入，5分鐘后阻滯平面在L

3、3。病人置右斜側(cè)位后，又注入利多卡因50mg，阻滯平面T10。 術(shù)后連續(xù)12小時(shí)會(huì)陰區(qū)域麻木無(wú)感覺(jué)，不能排尿排便，肛門(mén)括約肌張力明顯減弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI檢查無(wú)異常。6個(gè)月后復(fù)查仍排尿困難，不能自行排便，S35區(qū)域雙側(cè)感覺(jué)明顯減弱。,7,1937年Ferguson和Watkins報(bào)道 14例馬尾綜合癥- Durocaine （含15%普魯卡因等） 1980年發(fā)現(xiàn)氯普魯卡因神經(jīng)毒性 亞硫酸鹽 1991年報(bào)道CSA導(dǎo)致神經(jīng)毒性（4例） 3例為5%利多卡因+7.5%葡萄糖- 28號(hào)細(xì)導(dǎo)管 1例為0.5%地卡因+5%葡萄糖-超過(guò)正常劑量 FDA宣布廢除細(xì)導(dǎo)管CSA技術(shù)（27號(hào)） 1992年

4、陸續(xù)報(bào)道了利多卡因的神經(jīng)毒性 利多卡因局麻藥安全性的“金標(biāo)準(zhǔn)”,8,1995年Sakura S等一項(xiàng)實(shí)驗(yàn),Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate sodium channels. Anesth Analg 81:338-346 -局麻藥的神經(jīng)毒性作用一旦產(chǎn)生，比毒素還毒！ 河豚毒素（TTX）試驗(yàn)： 1）具有與Na通道親合力高，比局麻藥強(qiáng), 但結(jié)合較松散的特點(diǎn) 2)神經(jīng)阻滯劑量可產(chǎn)生很長(zhǎng)時(shí)間阻滯，但在恢復(fù)期對(duì)動(dòng)物神經(jīng)功能和神經(jīng)組織學(xué)無(wú)任何改變，甚至用10倍于神經(jīng)阻滯劑量亦無(wú)損傷作用。 3)

5、相反，局麻藥（等效劑量）導(dǎo)致嚴(yán)重廣泛神經(jīng)組織學(xué)損害和功能喪失。,9,治療指數(shù)并不是判定局麻藥的神經(jīng)組織毒性和安全性的指標(biāo)：LD50/ED50 在目前臨床所應(yīng)用的局麻藥中 氯普魯卡因 利多卡因 LD50/ED50都較高 普魯卡因,10,（二）馬尾綜合征,馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺(jué)缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。,11,（1）局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性 （2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫 （3）操作因素?fù)p傷。,馬尾綜合征病因,12,馬尾綜合征,馬尾綜合征的危險(xiǎn)因素,13,由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無(wú)有效的治療方法，預(yù)

6、防顯得尤為重要： （1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過(guò)4cm,以免置管向尾過(guò)深； （2）采用能夠滿(mǎn)足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定； （3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。 （4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25至8）不得超過(guò)8；,馬尾綜合征,馬尾綜合征的預(yù)防,14,一旦發(fā)生目前尚無(wú)有效的治療方法，可以下措施輔助治療： （1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(如神經(jīng)節(jié)苷脂)等藥物； （2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段； （3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避

7、免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。,馬尾綜合征的治療,15,局麻藥的全身毒性反應(yīng),馬尾綜合征,短暫神經(jīng)癥（TNS）,3,2,1,腎上腺素的不良反應(yīng),4,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,16,（三) 短暫神經(jīng)癥（TNS）,癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)，在6小時(shí)到4天消除 大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺(jué)遲鈍 體格檢查和影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)陽(yáng)性改變,發(fā)生率： 變異很大，利多卡因脊麻發(fā)生率高（4%33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達(dá)30%36%，仰臥位則為4%8%。,TNS的臨床表現(xiàn),17,短暫神經(jīng)癥（TNS）,目前病

8、因尚不清楚，可能的病因或危險(xiǎn)因素如下： （1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影響：截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位 （3）手術(shù)種類(lèi)：如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。,TNS的病因和危險(xiǎn)因素,18,短暫神經(jīng)癥（TNS）,盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液,TNS的預(yù)防,19,（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開(kāi)始TNS的治療； （2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥； （3）對(duì)癥治療：包括熱敷、下肢抬高等； （4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；

9、 （5）對(duì)非甾體抗炎藥治療無(wú)效可加用阿片類(lèi)藥物。,短暫神經(jīng)癥（TNS）,TNS的治療,20,1,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,3,穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥,21,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,硬膜穿破后頭痛,神經(jīng)機(jī)械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,導(dǎo)管折斷或打結(jié),其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,22,椎管內(nèi)血腫是一種罕見(jiàn)但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn)為: 在12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無(wú)力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。 如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。 其診斷主要依靠

10、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。,椎管內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn),23,椎管內(nèi)血腫,椎管內(nèi)血腫的形成因素和危險(xiǎn)因素,24,椎管內(nèi)血腫,椎管內(nèi)血腫的預(yù)防,25,26,27,28, 椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生不可逆性損害，脊髓壓迫超過(guò)8小時(shí)則預(yù)后不佳。 新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)缺失、大小便失禁； 盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時(shí)盡可能快速地請(qǐng)會(huì)診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)。,椎管內(nèi)血腫的診斷與治療,29,硬膜穿破后頭痛,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,神經(jīng)機(jī)械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,導(dǎo)管折斷或打結(jié),其

11、他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,30,（四）硬膜穿破后頭痛,脊麻近年來(lái)逐漸下降，非產(chǎn)科患者為1%或以下，產(chǎn)科患者為1.7% 硬膜外麻醉硬膜損傷的發(fā)生率在非產(chǎn)科患者小于0.5%，而在產(chǎn)科患者為1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超過(guò)52%的患者出現(xiàn)頭痛 腦脊液持續(xù)泄漏引起的顱內(nèi)腦脊液壓力降低和繼發(fā)于顱內(nèi)壓降低的代償性腦血管擴(kuò)張,硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率和發(fā)生機(jī)理,31,癥狀延遲出現(xiàn)，最早1天、最晚7天發(fā)生，一般為1248小時(shí)，很少超過(guò)5天。70%患者在7天后緩解。90%在6個(gè)月內(nèi)緩解或恢復(fù) 頭痛特點(diǎn): 坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后15分鐘內(nèi)頭痛減輕

12、 頭痛為雙側(cè)性，可為前額痛或后頭痛或兩者兼有，極少累及顳部疼痛 其它癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽(tīng)覺(jué)喪失、聽(tīng)覺(jué)敏感、耳鳴）、視覺(jué)癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）,硬膜穿破后頭痛,硬膜穿破后頭痛的臨床表現(xiàn),32,硬膜穿破后頭痛的危險(xiǎn)因素,33,（1）24G27G非切割型穿刺針是脊麻理想的選擇 （2）用切割型穿刺針，穿刺針斜口應(yīng)與脊髓長(zhǎng)軸平行方向進(jìn)針 （3）阻力實(shí)驗(yàn)中使用不可壓縮介質(zhì)（通常是鹽水）較使用空氣發(fā)生率低 （4）意外穿破硬膜后，留置導(dǎo)管24小時(shí) 降低穿破后頭痛的發(fā)生率 （5） 延長(zhǎng)臥床時(shí)間和積極補(bǔ)液并不能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率,硬

13、膜穿破后頭痛的預(yù)防,34,硬膜穿破后頭痛的治療,35,36,神經(jīng)機(jī)械性損傷,硬膜穿破后頭痛,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,導(dǎo)管折斷或打結(jié),其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,37,病例2,2007年9月30日 女患，70歲，子宮脫垂，在脊-硬聯(lián)合阻滯下行子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。 術(shù)前除胸片雙肺感染經(jīng)一周治療，其他無(wú)異常。 T36.5，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg。L2-3穿刺，過(guò)程不順利，反復(fù)穿刺并換人穿刺成功，0.75%甲磺酸羅哌卡因15mg注入蛛網(wǎng)膜下腔。 術(shù)后第3

14、天，患者自訴右臀部麻木，下肢活動(dòng)無(wú)力，體溫39.5，第4天加重。隨即行CT、X片檢查：無(wú)椎管內(nèi)占位性病變，無(wú)血腫等壓迫征象，上胸段T6脊髓膨脹，長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，提示急性脊髓炎可能性大，腰4-5間盤(pán)變性并突出。 目前患者仍住在醫(yī)院，病情毫無(wú)好轉(zhuǎn)，截癱平面達(dá)T2。,38,（五）神經(jīng)機(jī)械性損傷,發(fā)生率: 脊麻為3.5/100008.3/10000，硬膜外為0.4/100003.6/10000。但直接的機(jī)械損傷十分罕見(jiàn)，其發(fā)生率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 神經(jīng)機(jī)械性損傷病因： （1）直接機(jī)械損傷：脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓 血管損傷； （2）間接機(jī)械損傷：硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期持續(xù)鞘內(nèi)灌注引起的鞘內(nèi)

15、肉芽腫）和硬膜外占位性損傷（如硬膜外血腫、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪過(guò)多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄）,神經(jīng)機(jī)械性損傷的發(fā)生率和病因,39,（1）穿刺時(shí)的感覺(jué)異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能 （2）出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)阻滯的再發(fā)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生 （3）進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則符合硬膜外血腫或膿腫的表現(xiàn)，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷。,神經(jīng)機(jī)械性損傷,神經(jīng)機(jī)械性損傷的臨床診斷和治療,40,產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥的鑒別診斷,椎管內(nèi)麻醉后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)？還可能由妊娠和分娩所引起 神經(jīng)損傷和產(chǎn)科相關(guān)的神經(jīng)損傷加以鑒別診斷 不僅僅是出

16、于法醫(yī)學(xué)的考慮，還有利于對(duì)患者神經(jīng)功能的預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷 通過(guò)病史和查體便足以作出產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的診斷。影像學(xué)檢查判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說(shuō)明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。,41,病例3,28歲女患，2008年6月15日在脊-硬聯(lián)合阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn) L2-3穿刺，過(guò)程順利，0.5%布比卡因7mg，術(shù)中過(guò)程無(wú)異常。 術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)兩下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)減弱，出院2周后逐漸加重。,42,產(chǎn)科病人神經(jīng)損傷,43,44,不同神經(jīng)損傷鑒別診斷,45,（1）單純依靠體表標(biāo)志定位椎間隙水平是不完全可靠的，尤其是對(duì)肥

17、胖的患者，需特別注意 （2）接受長(zhǎng)期鞘內(nèi)阿片藥物治療的患者有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫的風(fēng)險(xiǎn) （3）伴有后背痛的癌癥患者中超過(guò)90%有脊椎轉(zhuǎn)移 （4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺,神經(jīng)機(jī)械性損傷的危險(xiǎn)因素,46,（1）凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉 （2）嚴(yán)格的無(wú)菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙的水平、穿刺針和導(dǎo)管的置入時(shí)細(xì)心操作 （3）保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所掩蓋 （4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉 （5）穿刺時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針,神經(jīng)機(jī)械性損傷的預(yù)防,47,對(duì)于血管性損傷，目前尚無(wú)有效的治療方法 誘導(dǎo)性高血壓、大劑量

18、的類(lèi)固醇激素和或減少腦脊液容量或許有一定療效，但尚需進(jìn)一步加以驗(yàn)證 氫考300mg/d, 三天，重者甲強(qiáng)龍30mg/kg,45分鐘后5.4mg/kg.h至24小時(shí) 如神經(jīng)影像學(xué)檢查提示有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。在癥狀發(fā)生8小時(shí)內(nèi)外科解除神經(jīng)壓迫可以使神經(jīng)功能得到最大可能的恢復(fù),神經(jīng)機(jī)械性損傷的治療,48,結(jié) 語(yǔ),49,目前認(rèn)為，應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉最基本的適應(yīng)證是能夠滿(mǎn)足外科操作，并對(duì)患者不產(chǎn)生有害的結(jié)果 患者拒絕或不能配合完成麻醉操作被公認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉的絕對(duì)禁忌證。其他椎管內(nèi)麻醉的禁忌證包括：穿刺部位感染、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、嚴(yán)重的低血容量和貧血、嚴(yán)重的心臟病等等。出于法律上的考慮

19、，并存的神經(jīng)病變也常被作為椎管內(nèi)麻醉的禁忌證,50,關(guān)于椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證和禁忌證的掌握應(yīng)綜合患者的病情、手術(shù)要求、椎管內(nèi)麻醉及其它麻醉方法的風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估，由麻醉醫(yī)生根據(jù)具體的臨床情況做出個(gè)性化的判斷 在面臨可能引起椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素時(shí)，椎管內(nèi)麻醉的選擇與否需要麻醉醫(yī)生權(quán)衡利弊同時(shí)取得患者充分知情同意后做出決定，并嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范予以實(shí)施,51,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn),為保證接受椎管內(nèi)麻醉患者的生命安全，避免相關(guān)的麻醉并發(fā)癥和意外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，提出下列指導(dǎo)意見(jiàn)：,52,廢棄以往普遍使用的、通過(guò)注入空氣來(lái)判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進(jìn)入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動(dòng)脈缺血綜合征。 推薦：使用玻璃管水柱虹吸法來(lái)判斷穿刺針是否已進(jìn)入硬膜外腔。,53,廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法