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文檔簡(jiǎn)介
1、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專(zhuān)家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 吳新民 王俊科 莊心良 葉鐵虎 杭燕南 曲仁海 徐建國(guó) 薛張綱 熊利澤 王國(guó)林 歐陽(yáng)葆怡 孫曉雄 郭曲練,1,概述 定義: 指椎管內(nèi)注射麻醉藥物及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機(jī)體帶來(lái)的不良影響 目的:為明確椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥的基本防治原則、降低麻 醉風(fēng)險(xiǎn)并最大程度地改善患者的預(yù)后 本“專(zhuān)家共識(shí)”僅為提高麻醉質(zhì)量而制定,不具有強(qiáng)制性,也不應(yīng)作為醫(yī)療責(zé)任判定的依據(jù)。,2,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥,1,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,3,穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥,3,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,全脊髓麻醉,惡心嘔吐,尿潴留,
2、3,2,1,6,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,4,5,1,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,4,1,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,3,穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥,5,局麻藥的全身毒性反應(yīng),馬尾綜合征,短暫神經(jīng)癥(TNS),3,2,1,腎上腺素的不良反應(yīng),4,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,6,典型病例,(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.) 48歲男患者,右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) 腰麻,L4-5間隙24號(hào)針穿刺(坐位),過(guò)程順利,5%利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+腎上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注入,5分鐘后阻滯平面在L
3、3。病人置右斜側(cè)位后,又注入利多卡因50mg,阻滯平面T10。 術(shù)后連續(xù)12小時(shí)會(huì)陰區(qū)域麻木無(wú)感覺(jué),不能排尿排便,肛門(mén)括約肌張力明顯減弱,反射消失。腰骶椎X片及MRI檢查無(wú)異常。6個(gè)月后復(fù)查仍排尿困難,不能自行排便,S35區(qū)域雙側(cè)感覺(jué)明顯減弱。,7,1937年Ferguson和Watkins報(bào)道 14例馬尾綜合癥- Durocaine (含15%普魯卡因等) 1980年發(fā)現(xiàn)氯普魯卡因神經(jīng)毒性 亞硫酸鹽 1991年報(bào)道CSA導(dǎo)致神經(jīng)毒性(4例) 3例為5%利多卡因+7.5%葡萄糖- 28號(hào)細(xì)導(dǎo)管 1例為0.5%地卡因+5%葡萄糖-超過(guò)正常劑量 FDA宣布廢除細(xì)導(dǎo)管CSA技術(shù)(27號(hào)) 1992年
4、陸續(xù)報(bào)道了利多卡因的神經(jīng)毒性 利多卡因局麻藥安全性的“金標(biāo)準(zhǔn)”,8,1995年Sakura S等一項(xiàng)實(shí)驗(yàn),Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate sodium channels. Anesth Analg 81:338-346 -局麻藥的神經(jīng)毒性作用一旦產(chǎn)生,比毒素還毒! 河豚毒素(TTX)試驗(yàn): 1)具有與Na通道親合力高,比局麻藥強(qiáng), 但結(jié)合較松散的特點(diǎn) 2)神經(jīng)阻滯劑量可產(chǎn)生很長(zhǎng)時(shí)間阻滯,但在恢復(fù)期對(duì)動(dòng)物神經(jīng)功能和神經(jīng)組織學(xué)無(wú)任何改變,甚至用10倍于神經(jīng)阻滯劑量亦無(wú)損傷作用。 3)
5、相反,局麻藥(等效劑量)導(dǎo)致嚴(yán)重廣泛神經(jīng)組織學(xué)損害和功能喪失。,9,治療指數(shù)并不是判定局麻藥的神經(jīng)組織毒性和安全性的指標(biāo):LD50/ED50 在目前臨床所應(yīng)用的局麻藥中 氯普魯卡因 利多卡因 LD50/ED50都較高 普魯卡因,10,(二)馬尾綜合征,馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征,其表現(xiàn)為:不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺(jué)缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。,11,(1)局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性 (2)壓迫性損傷:如硬膜外血腫或膿腫 (3)操作因素?fù)p傷。,馬尾綜合征病因,12,馬尾綜合征,馬尾綜合征的危險(xiǎn)因素,13,由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無(wú)有效的治療方法,預(yù)
6、防顯得尤為重要: (1)連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過(guò)4cm,以免置管向尾過(guò)深; (2)采用能夠滿(mǎn)足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定; (3)脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。 (4)注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度(1.25至8)不得超過(guò)8;,馬尾綜合征,馬尾綜合征的預(yù)防,14,一旦發(fā)生目前尚無(wú)有效的治療方法,可以下措施輔助治療: (1)早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(如神經(jīng)節(jié)苷脂)等藥物; (2)后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段; (3)局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者,腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯,需要支持療法以避
7、免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。,馬尾綜合征的治療,15,局麻藥的全身毒性反應(yīng),馬尾綜合征,短暫神經(jīng)癥(TNS),3,2,1,腎上腺素的不良反應(yīng),4,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,16,(三) 短暫神經(jīng)癥(TNS),癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi),在6小時(shí)到4天消除 大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛,50%100%的患者并存背痛,少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺(jué)遲鈍 體格檢查和影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)陽(yáng)性改變,發(fā)生率: 變異很大,利多卡因脊麻發(fā)生率高(4%33%),而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術(shù)發(fā)生率高達(dá)30%36%,仰臥位則為4%8%。,TNS的臨床表現(xiàn),17,短暫神經(jīng)癥(TNS),目前病
8、因尚不清楚,可能的病因或危險(xiǎn)因素如下: (1)局麻藥特殊神經(jīng)毒性:利多卡因脊麻發(fā)生率高; (2)患者的體位影響:截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位 (3)手術(shù)種類(lèi):如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等; (4)穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。,TNS的病因和危險(xiǎn)因素,18,短暫神經(jīng)癥(TNS),盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液,TNS的預(yù)防,19,(1)椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí),應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后,再開(kāi)始TNS的治療; (2)最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥; (3)對(duì)癥治療:包括熱敷、下肢抬高等; (4)如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林;
9、 (5)對(duì)非甾體抗炎藥治療無(wú)效可加用阿片類(lèi)藥物。,短暫神經(jīng)癥(TNS),TNS的治療,20,1,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,3,穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥,21,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,硬膜穿破后頭痛,神經(jīng)機(jī)械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,導(dǎo)管折斷或打結(jié),其他:粘連性蛛網(wǎng)膜炎,背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,22,椎管內(nèi)血腫是一種罕見(jiàn)但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn)為: 在12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛,短時(shí)間后出現(xiàn)肌無(wú)力及括約肌功能障礙,最后發(fā)展到完全性截癱。 如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。 其診斷主要依靠
10、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。,椎管內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn),23,椎管內(nèi)血腫,椎管內(nèi)血腫的形成因素和危險(xiǎn)因素,24,椎管內(nèi)血腫,椎管內(nèi)血腫的預(yù)防,25,26,27,28, 椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理,避免發(fā)生不可逆性損害,脊髓壓迫超過(guò)8小時(shí)則預(yù)后不佳。 新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)缺失、大小便失禁; 盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查,最好為核磁共振成像(MRI),同時(shí)盡可能快速地請(qǐng)會(huì)診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)。,椎管內(nèi)血腫的診斷與治療,29,硬膜穿破后頭痛,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,神經(jīng)機(jī)械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,導(dǎo)管折斷或打結(jié),其
11、他:粘連性蛛網(wǎng)膜炎,背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,30,(四)硬膜穿破后頭痛,脊麻近年來(lái)逐漸下降,非產(chǎn)科患者為1%或以下,產(chǎn)科患者為1.7% 硬膜外麻醉硬膜損傷的發(fā)生率在非產(chǎn)科患者小于0.5%,而在產(chǎn)科患者為1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后,有超過(guò)52%的患者出現(xiàn)頭痛 腦脊液持續(xù)泄漏引起的顱內(nèi)腦脊液壓力降低和繼發(fā)于顱內(nèi)壓降低的代償性腦血管擴(kuò)張,硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率和發(fā)生機(jī)理,31,癥狀延遲出現(xiàn),最早1天、最晚7天發(fā)生,一般為1248小時(shí),很少超過(guò)5天。70%患者在7天后緩解。90%在6個(gè)月內(nèi)緩解或恢復(fù) 頭痛特點(diǎn): 坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重,平臥后15分鐘內(nèi)頭痛減輕
12、 頭痛為雙側(cè)性,可為前額痛或后頭痛或兩者兼有,極少累及顳部疼痛 其它癥狀:前庭癥狀(惡心、嘔吐、頭暈)、耳蝸癥狀(聽(tīng)覺(jué)喪失、聽(tīng)覺(jué)敏感、耳鳴)、視覺(jué)癥狀(畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難)、骨骼肌癥狀(頸部強(qiáng)直、肩痛),硬膜穿破后頭痛,硬膜穿破后頭痛的臨床表現(xiàn),32,硬膜穿破后頭痛的危險(xiǎn)因素,33,(1)24G27G非切割型穿刺針是脊麻理想的選擇 (2)用切割型穿刺針,穿刺針斜口應(yīng)與脊髓長(zhǎng)軸平行方向進(jìn)針 (3)阻力實(shí)驗(yàn)中使用不可壓縮介質(zhì)(通常是鹽水)較使用空氣發(fā)生率低 (4)意外穿破硬膜后,留置導(dǎo)管24小時(shí) 降低穿破后頭痛的發(fā)生率 (5) 延長(zhǎng)臥床時(shí)間和積極補(bǔ)液并不能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率,硬
13、膜穿破后頭痛的預(yù)防,34,硬膜穿破后頭痛的治療,35,36,神經(jīng)機(jī)械性損傷,硬膜穿破后頭痛,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,導(dǎo)管折斷或打結(jié),其他:粘連性蛛網(wǎng)膜炎,背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,37,病例2,2007年9月30日 女患,70歲,子宮脫垂,在脊-硬聯(lián)合阻滯下行子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。 術(shù)前除胸片雙肺感染經(jīng)一周治療,其他無(wú)異常。 T36.5,脈搏80次/分,呼吸18次/分,血壓140/90mmHg。L2-3穿刺,過(guò)程不順利,反復(fù)穿刺并換人穿刺成功,0.75%甲磺酸羅哌卡因15mg注入蛛網(wǎng)膜下腔。 術(shù)后第3
14、天,患者自訴右臀部麻木,下肢活動(dòng)無(wú)力,體溫39.5,第4天加重。隨即行CT、X片檢查:無(wú)椎管內(nèi)占位性病變,無(wú)血腫等壓迫征象,上胸段T6脊髓膨脹,長(zhǎng)T1、T2信號(hào),提示急性脊髓炎可能性大,腰4-5間盤(pán)變性并突出。 目前患者仍住在醫(yī)院,病情毫無(wú)好轉(zhuǎn),截癱平面達(dá)T2。,38,(五)神經(jīng)機(jī)械性損傷,發(fā)生率: 脊麻為3.5/100008.3/10000,硬膜外為0.4/100003.6/10000。但直接的機(jī)械損傷十分罕見(jiàn),其發(fā)生率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 神經(jīng)機(jī)械性損傷病因: (1)直接機(jī)械損傷:脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓 血管損傷; (2)間接機(jī)械損傷:硬膜內(nèi)占位損傷(如阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期持續(xù)鞘內(nèi)灌注引起的鞘內(nèi)
15、肉芽腫)和硬膜外占位性損傷(如硬膜外血腫、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪過(guò)多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄),神經(jīng)機(jī)械性損傷的發(fā)生率和病因,39,(1)穿刺時(shí)的感覺(jué)異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能 (2)出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)阻滯的再發(fā),應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生 (3)進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀,如伴有背痛或發(fā)熱,則符合硬膜外血腫或膿腫的表現(xiàn),應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷。,神經(jīng)機(jī)械性損傷,神經(jīng)機(jī)械性損傷的臨床診斷和治療,40,產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥的鑒別診斷,椎管內(nèi)麻醉后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)?還可能由妊娠和分娩所引起 神經(jīng)損傷和產(chǎn)科相關(guān)的神經(jīng)損傷加以鑒別診斷 不僅僅是出
16、于法醫(yī)學(xué)的考慮,還有利于對(duì)患者神經(jīng)功能的預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷 通過(guò)病史和查體便足以作出產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的診斷。影像學(xué)檢查判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置,肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周,如果在麻醉后不久便檢出該電位則說(shuō)明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。,41,病例3,28歲女患,2008年6月15日在脊-硬聯(lián)合阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn) L2-3穿刺,過(guò)程順利,0.5%布比卡因7mg,術(shù)中過(guò)程無(wú)異常。 術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)兩下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)減弱,出院2周后逐漸加重。,42,產(chǎn)科病人神經(jīng)損傷,43,44,不同神經(jīng)損傷鑒別診斷,45,(1)單純依靠體表標(biāo)志定位椎間隙水平是不完全可靠的,尤其是對(duì)肥
17、胖的患者,需特別注意 (2)接受長(zhǎng)期鞘內(nèi)阿片藥物治療的患者有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫的風(fēng)險(xiǎn) (3)伴有后背痛的癌癥患者中超過(guò)90%有脊椎轉(zhuǎn)移 (4)全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺,神經(jīng)機(jī)械性損傷的危險(xiǎn)因素,46,(1)凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉 (2)嚴(yán)格的無(wú)菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙的水平、穿刺針和導(dǎo)管的置入時(shí)細(xì)心操作 (3)保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜,以免不良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所掩蓋 (4)已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉 (5)穿刺時(shí)如伴有明顯的疼痛,應(yīng)立即撤回穿刺針,神經(jīng)機(jī)械性損傷的預(yù)防,47,對(duì)于血管性損傷,目前尚無(wú)有效的治療方法 誘導(dǎo)性高血壓、大劑量
18、的類(lèi)固醇激素和或減少腦脊液容量或許有一定療效,但尚需進(jìn)一步加以驗(yàn)證 氫考300mg/d, 三天,重者甲強(qiáng)龍30mg/kg,45分鐘后5.4mg/kg.h至24小時(shí) 如神經(jīng)影像學(xué)檢查提示有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。在癥狀發(fā)生8小時(shí)內(nèi)外科解除神經(jīng)壓迫可以使神經(jīng)功能得到最大可能的恢復(fù),神經(jīng)機(jī)械性損傷的治療,48,結(jié) 語(yǔ),49,目前認(rèn)為,應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉最基本的適應(yīng)證是能夠滿(mǎn)足外科操作,并對(duì)患者不產(chǎn)生有害的結(jié)果 患者拒絕或不能配合完成麻醉操作被公認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉的絕對(duì)禁忌證。其他椎管內(nèi)麻醉的禁忌證包括:穿刺部位感染、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、嚴(yán)重的低血容量和貧血、嚴(yán)重的心臟病等等。出于法律上的考慮
19、,并存的神經(jīng)病變也常被作為椎管內(nèi)麻醉的禁忌證,50,關(guān)于椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證和禁忌證的掌握應(yīng)綜合患者的病情、手術(shù)要求、椎管內(nèi)麻醉及其它麻醉方法的風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估,由麻醉醫(yī)生根據(jù)具體的臨床情況做出個(gè)性化的判斷 在面臨可能引起椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素時(shí),椎管內(nèi)麻醉的選擇與否需要麻醉醫(yī)生權(quán)衡利弊同時(shí)取得患者充分知情同意后做出決定,并嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范予以實(shí)施,51,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn),為保證接受椎管內(nèi)麻醉患者的生命安全,避免相關(guān)的麻醉并發(fā)癥和意外,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上,提出下列指導(dǎo)意見(jiàn):,52,廢棄以往普遍使用的、通過(guò)注入空氣來(lái)判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的操作方法,以避免大量氣體進(jìn)入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動(dòng)脈缺血綜合征。 推薦:使用玻璃管水柱虹吸法來(lái)判斷穿刺針是否已進(jìn)入硬膜外腔。,53,廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉(腰麻)的操作方法
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