《傳染?。夯魜y》PPT課件.ppt

1、霍亂（cholera）,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 盛吉芳,霍亂（cholera）,甲類傳染病 病原體：霍亂弧菌,病 原 學,霍亂弧菌（vibrio cholerae）,革蘭染色陰性 極端鞭毛 堿性環(huán)境中增殖快 其中O139血清型有莢膜,霍亂弧菌的三型毒素,型毒素內毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分 型毒素外毒素，即霍亂腸毒素， 形成霍亂腹瀉癥狀的關鍵物質 型毒素意義不大,霍亂弧菌的抗原,菌體（）抗原特異性高，是霍亂弧菌分群、分型的基礎 鞭毛（）抗原霍亂弧菌所共有,霍亂弧菌的抵抗力（1）,一般消毒劑均敏感 干燥2h或加熱5510min，弧菌死亡 煮沸，立即死亡 在正常胃酸中，存活4min,霍

2、亂弧菌的抵抗力（2）,自然環(huán)境中存活時間較長 河水、井水中，埃爾托生物型存活13周 當粘附于藻類或甲殼類動物時，存活期延長 當外環(huán)境合適，甚至可存活1年以上,WHO關于霍亂弧菌的分類,流 行 病 學,傳染源,帶菌者 病人 排菌時間：5d，最長2周 重型病人，排菌量大，每毫升糞便含有107109弧菌，是重要的傳染源。,傳播途徑,被霍亂弧菌污染的水源或食物 日常的生活接觸,人群易感性,普遍易感 隱性感染者多，顯性感染者少 病后獲得免疫力，但持續(xù)時間短，可再次感染,流行特征,熱帶地區(qū)：全年發(fā)病 我國：夏秋季流行，高峰期79月 地理特點：分布在沿江沿海,霍亂流行史,第一六次大流行（18171923）：

3、古典生物型 第七次大流行（1961至今）：埃爾托生物型 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂流行，并波及周圍國家,19612000年全球報告霍亂病例數(shù),年代,發(fā) 病 機 制,發(fā)病機制,發(fā)病與否取決于： 機體胃酸分泌程度 霍亂弧菌的數(shù)量和致病力,發(fā)病機制,霍亂弧菌突破胃酸屏障，進入小腸,在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產生霍亂腸毒素,穿過腸黏膜的黏液層,霍亂腸毒素,霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機制中起關鍵作用。,Figure The bacterium produces a toxin (left) that is the cause of the chol

4、era. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制（1）,霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成 B亞單位與腸黏膜上皮細胞的受體GM1結合,(A) Cholera toxin approaching target cell surface.,(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,

5、(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.,霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制（2）,A亞單位移至細胞內并水解成A1、A2片段 A1片段催化從NAD轉移出ADPribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and

6、 nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制（3）,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性 AC持續(xù)活化，ATP不斷轉變?yōu)閏AMP 刺激隱窩細胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “l(fā)ocking” adenylate cyclase in “on” mode.,第二信使,病理生理,霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的25倍。見下表： 劇烈吐瀉可導致脫水、電解質紊亂、酸堿失衡,

7、病理解剖,皮膚干，實質性臟器縮小 胃腸道的漿膜層干粘，腸黏膜輕度炎癥，腸內充滿米泔水樣液體 腎臟腫大，腎小球及間質毛細血管擴張，腎小管上皮有濁腫、變性及壞死,臨 床 表 現(xiàn),臨床表現(xiàn),潛伏期：13d 臨床表現(xiàn)與感染菌型相關 古典生物型與O139型癥狀較重 埃爾托生物型所致者常為輕型,典型霍亂的病程,瀉吐期 脫水虛脫期 恢復及反應期,一、瀉吐期（1）,持續(xù)數(shù)小時或12d 先瀉后吐 一般無發(fā)熱（O139型除外）,一、瀉吐期（2）,腹瀉的特點： 量多次頻 黃色水樣便 米泔水樣便 血水樣便 無糞臭 少有腹痛（O139型除外）,一、瀉吐期（3）,嘔吐的特點： 不伴惡心 噴射性嘔吐 嘔吐物初為胃內容物，后

8、為水樣,二、脫水虛脫期（1）,1、脫水 皮膚彈性差 眼窩凹陷 聲音嘶啞 尿量減少,二、脫水虛脫期（2）,煩躁，聲嘶，口渴,眼窩深陷，兩頰深凹,二、脫水虛脫期（3）,舟狀腹,“洗衣工手”,皮膚干皺、濕冷無彈性,二、脫水虛脫期（4）,2、循環(huán)衰竭 血壓下降 意識障礙,二、脫水虛脫期,3、代謝性酸中毒 呼吸深長，可有意識障礙。 4、肌肉痙攣 痙攣部位的疼痛和肌肉強直狀態(tài)。 5、低血鉀 肌張力減低，腱反射消失 鼓腸 心律失常,三、恢復及反應期,少數(shù)病人有反應性低熱,O139血清型臨床表現(xiàn)特點,癥狀重 腹痛常見 發(fā)燒常見 可并發(fā)菌血癥等腸道外感染,臨床分型,“干性霍亂”（cholera sicca）,起

9、病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。,實驗室檢查,血液檢查,血紅蛋白增高，白細胞10109/L以上 血清鈉、鉀、氯正?；蚪档?HCO3下降,糞便檢查（1）,大便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細胞。 涂片染色：革蘭染色陰性弧菌，呈魚群樣排列,糞便檢查（2）,動力試驗：懸滴鏡檢見弧菌穿梭活動 制動試驗：與O1群或O139抗血清發(fā)生凝集反應 增菌培養(yǎng),血清學檢查,抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義 主要用于： 流行病學的追溯診斷 糞便培養(yǎng)陰性可疑病人的診斷,并發(fā)癥,腎功能衰竭 急性肺水腫、心衰,診 斷,確定診斷,符合以下其中一項： 有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性 流行

10、區(qū)人群，有典型癥狀，血清凝集抗體4倍以上增長 無瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性，且在糞檢前后5d內曾有腹瀉表現(xiàn)，并有密切接觸史,疑似診斷,符合以下其中一項： 有典型癥狀，但病原學檢查未明確 流行期間有明顯接觸史，且出現(xiàn)瀉吐 癥狀，不能以其他原因解釋者,治 療,治療原則,及時補液 輔以抗菌和對癥治療 嚴格隔離,靜脈補液原則,早期、迅速、足量 先鹽后糖，先快后慢 糾酸補鈣，見尿補鉀,靜脈補液 的種類,541液（最合適） 腹瀉治療液 21溶液 林格乳酸鈉溶液,靜脈補液量,輸液量 ：根據(jù)失水程度。頭24h用量：,靜脈補液速度,糾正休克期：4080ml/min 維持血壓期：2030ml/min 糾正脫水期： 5

11、10ml/min 維持輸液期： 35ml/min,口服補液 （1）,原理： 腸道對葡萄糖的吸收不受損 帶動水的吸收 帶動電解質吸收,口服補液 （2）,口服補液鹽（ORS）配方： 葡萄糖20g 氯化鈉3.5g 碳酸氫鈉2.5g 氯化鉀1.5g 溶于1000ml可飲用水內,抗菌治療,抗菌藥物： 多西環(huán)素 喹諾酮類 復方磺胺甲基異噁唑 （O139不敏感） （目的減少腹瀉量，縮短瀉吐期及排菌期）,對癥治療,糾正酸中毒 糾正低血鉀 糾正休克 治療肺水腫,嚴格隔離,按甲類傳染病隔離 癥狀消失后，隔日糞便培養(yǎng)，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性，可解除隔離,預 防,控制傳染源,建立、健全腹瀉病門診 隔離病人,切斷傳播途徑,改善環(huán)境衛(wèi)生 加強飲水消毒和食品管理,提高人群免疫力,流行時接種菌苗,病例1,患者男性，63歲，因腹瀉、嘔吐，于2002年7月5日凌晨來我院腸道門診就診。6h前患者突起腹瀉十余次，先為黃色稀