腸外營(yíng)養(yǎng)支持PPT

1、危重病人的 腸外營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)處不在,一.危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持,10%G.S 500ml 50%G.S 300ml 復(fù)方氨基酸500ml 20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml 維生素C 2.0 維生素B6 0.2 生理鹽水 250ml 丙氨酰谷胺酰胺100ml 多種微量元素一支 胰島素 28U 10%氯化鉀 40ml 魚油脂肪酸100ml 三磷酸腺苷二鈉氯化鎂0.1,ICU +3床,支持性的營(yíng)養(yǎng)要素有哪些？ 藥理性的營(yíng)養(yǎng)要素有哪些？ 總熱卡多少？非蛋白熱卡多少？ 氨基酸和脂肪乳的種類？ 支持途徑？ 熱卡給得夠不夠？ 在特殊病人中有何不同？ 何時(shí)開始？ 滲透壓？對(duì)血管的影響如何？ 配制方式？?jī)?chǔ)存時(shí)間？

2、,危重癥患者：所患的疾病不同，卻會(huì)遇到同樣的問題!Same problem in different diseases!,創(chuàng)傷,外科重癥,內(nèi)科重癥,營(yíng)養(yǎng)不良！,應(yīng)激,感染,攝入不足,+,+,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性necessity of nutrition support,4050%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良 老年病人50% 呼吸道疾病45% 炎性腸病50% 惡性腫瘤85% 危重病人40%100%,重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)系密切,重癥醫(yī)學(xué)-拖住（活著），給以修復(fù)（拿什么）的時(shí)間 定義 對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科 關(guān)鍵 保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并

3、使之與氧消耗相適應(yīng) 手段 營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段之一,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),SIRS,創(chuàng)傷,MODS,MOF,休克,感染,MODS病理過程及干預(yù)的主要環(huán)節(jié),ALI/ARDS AKI/ARF DIC,DEATH,血濾、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、ECMO,重癥醫(yī)學(xué)要做的二大件事Two important supports in ICU,器官功能支持 營(yíng)養(yǎng)代謝支持,機(jī)械通氣,持續(xù)血液凈化,營(yíng)養(yǎng)支持,危重癥治療的現(xiàn)代 三大支柱性技術(shù) Three major techniques in ICU,營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展,補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持 原有營(yíng)養(yǎng)不良 丟失量過大 維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持 病情重

4、損耗較大 不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（5天以上） 治療性營(yíng)養(yǎng)支持 藥理性營(yíng)養(yǎng)起治療性作用,人們發(fā)現(xiàn).各種營(yíng)養(yǎng)底物,在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響 ，如維生素與微量元素還具有清除氧自由基的功能。,營(yíng)養(yǎng)支持 “營(yíng)養(yǎng)支持治療”,調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng) 減輕代謝對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng) 阻止細(xì)胞的氧化損傷 維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu) 改善病人的生存率,營(yíng)養(yǎng)支持的分類classify of nutrition support,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN） 免疫營(yíng)養(yǎng)支持(IN) 代謝支持(Metabolic support),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的,總目標(biāo)： 供給細(xì)胞

5、代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能； 通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。,PS：病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。,治療時(shí)應(yīng)該考慮： 如何通過合理營(yíng)養(yǎng)供給,影響危重癥預(yù)后； 如何發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用， （如降低應(yīng)激代謝反應(yīng)、防止細(xì)胞氧化損傷以及調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 ）,3.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則,復(fù)蘇早期：血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。,重癥病人普遍存在的現(xiàn)象：代謝率明顯增高，代謝紊亂，體重丟失，營(yíng)養(yǎng)狀況迅速

6、下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。,危重病人能量補(bǔ)充原則,不同疾病狀態(tài)、時(shí)期以及不同個(gè)體，其能量需求亦是不同的,“允許性”低熱卡(2025Kcal/Kgd) 應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人， “目標(biāo)喂養(yǎng)”(3035Kcal/Kgd) 對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?二.腸外營(yíng)養(yǎng)支持 Parenteral Nutrition,1.應(yīng)用指征,不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌（TPN）； 部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合（PN+EN） （適應(yīng)癥）,2.PN補(bǔ)充的七大營(yíng)養(yǎng)素,【碳水化合物】 是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，每天需要量100g,一般占非蛋白質(zhì)熱卡的506

7、0,PS：大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)；過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。,【脂肪乳劑】 脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量，可占非蛋白質(zhì)熱量的4050，11.5gkgd。長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）(目前臨床上常選擇),PS： 由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，“節(jié)氮作用”； 全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注（美國(guó)CDC推薦指南）,【氨基酸/蛋白質(zhì)】 以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充

8、的來(lái)源，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少1.21.5 g/kgday。,PS：全身嚴(yán)重感染病人，盡管給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失(在前10天，2/3丟失的蛋白來(lái)自于骨骼肌，以后則更多的來(lái)自于內(nèi)臟蛋白)。,【水、電解質(zhì)的補(bǔ)充】 主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,【脂溶性維生素水溶性維生素微量元素】 重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。,3.腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則,可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)（滲透壓1000mOsm/L）,PS: 鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥

9、均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈 穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布， 單腔導(dǎo)管施行PN，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低,2009指南明確指出(PN)： 應(yīng)當(dāng)在住院7天后病人仍無(wú)法接受 EN時(shí)才開始進(jìn)行 PN（E 級(jí)） ASP患者無(wú)法使用EN時(shí)，可考慮使用PN（C 級(jí)）；住院5天內(nèi)不應(yīng)使用PN（E 級(jí)） EN不足添加PN的（EN+PN）的選擇：僅在“7-10日后單純通過腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需求 (100%的目標(biāo)熱卡)時(shí)，才可考慮添加 PN（E 級(jí)）”,關(guān)于 PN 及 EN 添加 PN 的指征,PS：得出以上推薦意見，是鑒于沒有循證資料表明既往無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的不能接受EN的危重病患

10、者，7日內(nèi)給與PN不能使病人獲益，得出以上推薦意見,一些專家意見：當(dāng)EN不能達(dá)到低水平（80%目標(biāo)）的能量與營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，添加PN是應(yīng)該考慮的，特別是合成代謝期的重癥患者,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：添加PN應(yīng)該是在充分嘗試有效的腸道喂養(yǎng)基礎(chǔ)上仍不能達(dá)到基本需要時(shí)再予考慮。如：嘗試增加EN供給量、配合促動(dòng)力藥物、采取小腸喂養(yǎng)等手段。對(duì)于近期不能實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和恢復(fù)口服飲食的重癥患者，及時(shí)給與PN將減少體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與蛋白質(zhì)的丟失，也將有助于減輕和縮短營(yíng)養(yǎng)不良的程度和進(jìn)程。,2009指南明確指出(PN+EN)： 當(dāng)病人能夠耐受EN并接近目標(biāo)量時(shí)，無(wú)需腸外途徑添加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 (A) ； 如果EN未能達(dá)到總熱卡25-30 kca

11、l /kg BW/day的目標(biāo)，應(yīng)添加PN（C）。 關(guān)于PN向EN轉(zhuǎn)換的推薦：“EN達(dá)到60%目標(biāo)量時(shí)可停止PN”，（此點(diǎn)ESPEN與澳新學(xué)會(huì)指南一致，而加拿大與ADA指南沒有對(duì)此推薦）,（續(xù)）,三.不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則,病人特點(diǎn)： Sepsis病人處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常； 對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對(duì)蛋白的消耗增幅最大， 在短期內(nèi)導(dǎo)致蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良,【Sepsis和MODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持】,營(yíng)養(yǎng)支持原則： 非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)參照重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則 以應(yīng)激性高血糖為突出的代謝紊亂及器官功能障礙，常常限制營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充 目前尚

12、無(wú)充分依據(jù)推薦常規(guī)給予高支鏈氨基酸配方； 補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功能 嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑,因?yàn)樘抢谜系K，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供。 中鏈脂肪乳劑不需要肉毒堿參與可直接進(jìn)入線粒體氧化代謝，對(duì)肝功能及免疫功能影響小，因此，肝功能不全病人宜選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。 肝功能不全合并大量腹水時(shí)，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機(jī)體水分儲(chǔ)留。 需特別注意補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素。,【肝功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持

13、】,病人特點(diǎn)： 高分解代謝，嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥 糖代謝方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖 蛋白質(zhì)代謝方面，蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，高脂血癥是SAP常見的臨床表現(xiàn) 低鈣、低鎂等代謝紊亂存在于早期 “胰腺休息”， SAP病人需早期給予營(yíng)養(yǎng)支持,【SAP病人的代謝支持】,四.營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問題,1.特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用,【谷氨酰胺】（Gln） Gln是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。 是快速生長(zhǎng)細(xì)胞(腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等)的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。 臨床上常用甘氨酰-谷氨酰

14、胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進(jìn)行補(bǔ)充（Gln單體在溶液中不穩(wěn)定，易分解為谷氨酸及氨） “藥理劑量”為0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)，補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d（腸外途徑補(bǔ)充）。,PS：接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級(jí)）,【精氨酸】 藥理劑量的精氨酸使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高（能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性等）， 靜脈補(bǔ)充量一般1020g/d。 嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸（考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用）,【魚油】 魚油被

15、認(rèn)為有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。 添加魚油（0.1-0.2g/kgd）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。 但目前尚無(wú)魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。,合成代謝激素，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成、降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡。 渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。（C級(jí)） 創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素（B級(jí)）。 對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)趨于穩(wěn)定、分解代謝與低蛋白血癥難以糾正的延遲期重癥病人，尤其是生長(zhǎng)激素水平較低的老年重癥病人，小劑量使用rhGH，有助于改善病人的代謝狀態(tài)，糾正負(fù)氮平衡與低蛋白血癥等。,2.生長(zhǎng)激素（GH）在重癥病人的應(yīng)用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分,氨基酸注射液,力太：丙氨酰-谷胺酰胺（華瑞制藥）；口服的Gln顆粒（新麥林） 谷