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文檔簡介
1、祁麗華 祁昌禎,2013年12月份護理查房,1,本次查房的目的 學(xué)習(xí)腰椎穿刺術(shù)的相關(guān)注意事項 學(xué)習(xí)腦脊液的相關(guān)知識,2,2020/8/28,病例介紹,病人XXX,男,XX歲 主 訴: 頭暈伴嘔吐間作1月余,加重1天 診 斷:中醫(yī)“眩暈” “病毒性腦炎” 現(xiàn)病史:2013年11月患者突發(fā)左耳流膿,伴頭暈發(fā)熱,15日于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院就診,查中耳CT示:左外耳道后緣軟組織腫脹,左外耳道口略變窄;頭顱CT示:多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死。診斷“1.左外耳道炎2.腦梗死”,予抗炎補液,降血壓、溶栓等綜合治療后,左耳道口后壁腫脹好轉(zhuǎn)后出院。出院后頭暈、嘔吐陣作,患者癥狀明顯加重,于12月4號我院急診
2、就診收住入院,患者神志尚清,精神萎靡,反應(yīng)遲鈍,頭暈,嘔吐一次,納差,夜寐一般,帶入尿管一根,在位引流出色深黃尿液,質(zhì)清,量少,大便量少難解。,3,既往史:1、“高血壓病”病史,服用“尼群地平”,血壓控制可。2、有“冠心病”病史,服用“阿司匹林腸溶片” 生命體征: T:36.3 P:102次/分 R:20次/分 BP:123/99mmHg,4,??企w檢,神志尚清,精神萎靡,反應(yīng)遲鈍,粗測聽力減退,視野減小。雙側(cè)瞳孔不對稱,左側(cè)瞳孔直徑約3.0mm,右側(cè)瞳孔直徑2.0mm,對光反射遲鈍,左眼瞼閉合不能,眼球水平震顫;左側(cè)額紋消失,左側(cè)鼻唇溝變淺,懸壅居中,伸舌右偏,咽反射存在;雙上肢肌力、肌張力
3、正常,右下肢肌力3級-,左下肢肌力3級,肢體腱反射(+)Babinski征(-),Hoffmann征(-),腦膜刺激征(+),雙側(cè)指鼻試驗(+),余查體不能合作。皮膚深、淺感覺尚正常。記憶力、計算力、理解力、定向力明顯減退。,5,主要治療,一級護理 保留胃管,鼻飼流質(zhì) 吸氧吸痰prn 保留導(dǎo)尿 臥氣墊床 心電血氧飽和度監(jiān)測 記24小時尿入量, 頭孢曲松消炎 更昔洛韋抗病毒, 地塞米松抗炎, 予泮托拉唑靜滴護胃,碳酸鈣D3補鈣, 予還原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿保肝降酶藥物,。,6,患者予12月6日14時行腰椎穿刺術(shù),引出無色透明腦脊液,測壓力為80mmH2O,腦脊液常規(guī)無明顯異常;腦脊液生化:
4、腦脊液蛋白 1640mg/L,氯114.7mmol/L。,7,腰椎穿刺術(shù),腰椎穿刺術(shù)視神經(jīng)內(nèi)外科常規(guī)檢查之一,腦出血急性期的患者因診斷和治療的需要,經(jīng)常要接受腰椎穿刺檢查,特別是腦室出血的病人,因病情需要每天均要通過腰椎穿刺,放出血性腦脊液。,8,適應(yīng)證,了解有無顱內(nèi)出血 檢查腦脊液性質(zhì),監(jiān)測顱內(nèi)壓力,注入碘油或空氣行腦或脊髓造影,以診斷顱內(nèi)疾病 放出脊液減壓,或鞘內(nèi)注射藥物進行治療,9,禁忌癥,有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者 休克,衰竭或瀕危狀態(tài)的患者 穿刺部位或附近有感染的患者,10,術(shù)前護理,腰椎穿刺盤:內(nèi)有腰穿包、壓力管、5ml注射器、無菌手套、2%利多卡因注射液、75%酒精、2%碘酒
5、、膠布等。 向病人解釋腰穿目的、注意事項,以取得病人的配合。 請病人排凈大小便。,11,術(shù)中配合,將物品帶到病人床旁,擺放于治療車上。 協(xié)助醫(yī)生給病人擺體位。 協(xié)助醫(yī)生消毒手術(shù)野皮膚。 打開腰穿包,擺放于治療車上,配合醫(yī)生進行局部麻醉和穿刺操作,12,腰穿部位及體位,雙手抱膝,脊柱后突 腰椎穿刺部位一般取第三或第四腰椎間隙,兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點為第三腰椎間隙。,13,14,術(shù)后護理,顱內(nèi)壓正常的患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥6小時,3日內(nèi)禁浴。 顱內(nèi)壓明顯增高患者,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格臥床12-24小時,期間注意觀察呼吸、脈搏和血壓的變化,出現(xiàn)脈搏緩慢和血壓升高時,提示有顱內(nèi)壓進一步增高,應(yīng)報告醫(yī)生及時處理 對
6、于有意識障礙的患者,術(shù)后應(yīng)密切觀察意識障礙水平和瞳孔變化,出現(xiàn)昏迷程度加深或一側(cè)瞳孔散大時,提示有顳葉鉤回疝形成,應(yīng)給與20%甘露醇250ml快速靜脈滴入,并配合醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備 對于意識障礙的患者,鼓勵患者術(shù)后多飲水,并為患者準(zhǔn)備充足飲水 對于因臥床而行動不便或不能自行入廁的患者,床邊應(yīng)準(zhǔn)備小便器。 術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐癥狀,直立和行走后加重,提示有低顱壓的表現(xiàn),可適當(dāng)延長臥床時間,嚴(yán)重者可給予靜脈,14,腦脊液的標(biāo)本采集,腦脊液由臨床醫(yī)師進行腰椎穿刺采集,穿刺成功后應(yīng)進行壓力測定,正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kpa(80-180mmH2O),兒童為0.4-1.0kp
7、a(40-100mmH2O)。任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時,腦脊液壓力均可升高。待壓力測定后將腦脊液分別收集于3個無菌試管中,第一管作細(xì)菌培養(yǎng),第二管作化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查,第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1-2毫升。腦脊液標(biāo)本必須立即送驗及時檢查,放置過久將影響檢驗結(jié)果,是細(xì)胞破壞、變性、或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中,導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低、分類不準(zhǔn)確等。存放中的腦脊液葡萄糖會分解,使之含量降低;細(xì)菌自溶或殘廢可影響細(xì)菌檢出率等。,15,腦脊液的外觀,正常腦脊液無色透明,新生兒腦脊液(因含有膽紅素)、陳舊出血或蛋白含量過高時,腦脊液可呈黃色。新出血時進則呈紅色或血性,須和穿刺誤傷引起的出
8、血鑒別,前者腦脊液血染濃度前后均勻一致,離心后上清液黃色或淡黃色,潛血試驗陽性,紅細(xì)胞形態(tài)邊緣皺縮或破裂,而創(chuàng)傷性出血則反之。細(xì)菌性腦膜炎時,腦脊液可呈乳白色或綠色混濁,垂直靜置后可出現(xiàn)薄膜樣沉淀物,如結(jié)核性腦膜炎有由液面倒懸至試管底部的漏斗樣蛛網(wǎng)狀薄膜等,在薄膜樣沉淀物中尋得細(xì)菌的陽性率一般較高。,16,腦脊液的檢查項目,細(xì)胞學(xué)檢查 生化檢查 免疫學(xué)檢查 常規(guī)檢驗,17,細(xì)胞學(xué)檢查,成人正常白細(xì)胞數(shù)在0.01109個/L以下(早產(chǎn)兒及新生兒在0.03109個/L以內(nèi)),但多核白血球不應(yīng)超過5個,主要為小、中淋巴細(xì)胞。當(dāng)腦膜有刺激性或炎性病變時,腦脊液的白血球計數(shù)即可增多。故中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性
9、病變時,有多核或單核細(xì)胞的不同程度的增高;各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜、腦室或惡性者,也有白血球的增多。,18,生化檢查,蛋白:正常腦脊液蛋白含量在蛛網(wǎng)膜下腔為150-400mg/L,新生兒為1g/L,早產(chǎn)兒可高達(dá)2g/L。蛋白增高多與細(xì)胞增多同時發(fā)生,見于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。也可僅有蛋白增高而白細(xì)胞計數(shù)正常或略多,稱為“蛋白細(xì)胞分離”,多見于顱內(nèi)及脊髓腫瘤、椎管梗阻、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、甲亢、糖尿病和鉛、汞等金屬中毒等。 糖:正常含量為450-750mg/L,約為血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低見于細(xì)菌性或隱球菌性腦膜炎、惡性腦腫瘤等,系因糖的酵解加速之故。糖量增高見于血糖含量增高(故應(yīng)同時查血糖量核對)以及中樞系統(tǒng)病毒感染、腦外傷、后顱凹及腦室底部腫瘤和高熱等,以上均與血腦屏障通透性增高有關(guān)。 氯化物:正常含量為72-75g/L,較血液氯化物含量5.7-6.2g/L為高。在細(xì)菌性(特別是結(jié)核性)和霉菌性腦膜炎和血液氯化物含量有減少時(如嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退)減少,血液氯化物含量增高(如尿毒癥、脫水等)時增高。,19,免疫學(xué)檢查,常用的有補體結(jié)合試驗和免疫球蛋白的含量測定。前者對囊蟲、肺吸蟲、鉤端螺旋體及病毒等感染有一定助診價值,后者有:IgG、IgA、IgM、IgD、IgE以
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