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1、妊娠期高血壓疾病Hypertensive disorder complicating pregnancy懷化化第二人民醫(yī)院,概述,發(fā)病率（morbidty） 我國(guó)9.4%；國(guó)外7%-12%。 特點(diǎn)（Characterristic） 妊娠期： 一過性高血壓、蛋白尿，分娩后消失。,高危因素,初產(chǎn)婦 年齡過小或高齡產(chǎn)婦 多胎妊娠 家庭史 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,高危因素,妊娠合并癥： 慢性高血壓 慢性腎炎 糖尿病 抗磷脂綜合癥 營(yíng)養(yǎng)不良等,病因,免疫機(jī)制 胎盤淺著床 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 遺傳因素 營(yíng)養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗,基本病理生理變化,1、基本病理生理變化： 全身小動(dòng)脈痙攣官腔狹窄周圍阻力增大全身各系統(tǒng)各臟器

2、灌流減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷通透性增加體液和蛋白質(zhì)滲漏血壓升高，蛋白尿、水腫、血液濃縮等,2、各主要臟器的損害：組織灌注下降，致各臟器功能受損，但輕重不等。 腦：充血、缺血、血栓形成及出血； 心血管：心肌缺血、左室肥大、肺水腫、心衰 腎臟：蛋白尿、少尿、腎衰 肝臟：肝功能異常、肝破裂,子宮胎盤： 胎兒生長(zhǎng)受限(FGR) 胎兒窘迫 胎盤早剝 凝血功能的變化/HELLP綜合癥： 血小板 肝酶 溶血,分類與臨床表現(xiàn)lassifieation and clinical manifestation,妊娠期高血壓疾病分類 1、妊娠期高血壓 2、子癇前期輕度 重度 3、子癇 4、慢性 高血壓并發(fā)子閑前期 5、妊

3、娠合并慢性高血壓,妊娠高血壓： 血壓140/90mmHg 妊娠期首次發(fā)現(xiàn) 產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常 尿蛋白（一） 患者可伴有上腹部不適或血小板減少產(chǎn)后方可確診,子癇前期輕度： BP140/90mmHg 孕20周以后出現(xiàn) 尿蛋白300mg/24h或隨機(jī)尿（+） 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀,子癇前期重度 BP160/110mmHg 尿蛋白2.0g/24h或（+） 血肌酐106umol/L 血小板100X109/L 微血管病性溶血（血LDH升高） 血清ALT或升高 持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng) 或視覺障礙持續(xù)性上腹不適,子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋,慢性高血壓并發(fā)子癇前期 1、高血壓孕婦妊娠2

4、0周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)蛋白300mg/24hours. 2、高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109,妊娠合并慢性高血壓 BP140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。,診斷 diagnosis,一、妊高征的好發(fā)因素 二、臨床診斷 1、病史 2、體征:(1)高血壓；(2)水腫； (3)蛋白尿 三、輔助檢查：（）血液檢查（2）尿液檢查（）眼底檢查（）心電圖檢查（）其它方面檢查,水腫（edema） 特點(diǎn)：上行性、凹陷性、休息后不消退,水腫分類 (classification of edema) +膝以下 +大腿 +外陰腹

5、壁 +全身腹水,眼底檢查 視力模糊或失明： 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣 視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血 視網(wǎng)膜脫離,MAP測(cè)定： （收縮壓+舒張壓2)+3 陽性：85mmHg 翻身試驗(yàn)(ROT)： 左側(cè)臥仰臥5分鐘 陽性：舒張壓升高20mmHg,血液流變學(xué)試驗(yàn)（濃縮） hct 0.35 血漿粘度1.6全血粘度3.6 尿鈣測(cè)定 尿Ca/Cr0.04 妊高癥孕婦尿鈣排泄量?jī)H為正常孕婦的13%-15%,預(yù)防 Prophylaxis,加強(qiáng)健康教育 指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息 補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病 建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，開展妊娠期及出生保健工作,治療 treatment,妊娠期高血壓 休息、鎮(zhèn)靜、間斷吸氧、飲食、密

6、切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài),子癇前期 休息、鎮(zhèn)靜 解痙、降壓 合理護(hù)容 必要時(shí)利尿 密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠,鎮(zhèn)靜 地西泮： 2.5-5mg P.o tid 或10mg im 或10mg iv(2分鐘) 其他：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等,冬眠藥物： 哌替啶50mg+異丙嗪25mg im 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 緊急情況時(shí)： 1/3量+20%GS 20ml iv(5） 2/3量+10%GS 250ml iv by drip,10%GS 500ml iv by drip,解痙 首選：硫酸鎂-預(yù)防和控制子癇發(fā)作 制乙酰膽堿釋放 刺激血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素 細(xì)胞內(nèi)降低鈣離子水平，解

7、除血管痙攣 提高Hb親和力，改善氧代謝,用藥指征： 控制子癇抽搐，防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇 癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,用藥方案： 靜脈給藥： 5-10分鐘推完：25%硫酸鎂20ml 10%GS 20ml 1-2克/小時(shí)：25%硫酸鎂60ml 5%GS 500ml 肌內(nèi)注射（根據(jù)血壓決定） 25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀肌深部注射，1-2次/日 總量2530g/日,毒性反應(yīng)： 血鎂濃度（mmol/L) 正常孕婦0.751.00 治療有效濃度23.0 中毒濃度5,注意事項(xiàng)： 16/min 尿量25ml/h 膝反射 10%葡萄糖酸鈣10ml iv解毒,降壓 指征： 血壓1

8、60/110mmHg 舒張壓110mmHg MAP140mmHg 目的血壓： 舒張壓90-100mmHg,降壓藥物(hypotensive drug) 肼屈嗪（肼苯噠嗪）hydralayine：心衰禁用 拉貝洛爾labetaloa、受體阻斷劑：不影響子宮胎盤血流,降壓藥物(hypotensive drug) Ca+拮抗劑： 1、硝苯地平nifedipine 2、尼莫地平nimoldipine：可選擇性擴(kuò)張腦血管,降壓藥物(hypotensive drug) 甲基多巴methyldopa：興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞受體,降壓藥物(hypotensive drug) 硝普鈉sodium nitropruss

9、ide 注意：代謝產(chǎn)物氰化物可通過胎盤作用極強(qiáng)用藥72h,降壓藥物(hypotensive drug) 卡托普利（captopril)： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 除低胎盤灌注量,擴(kuò)容（fluid expansion) 指征（indication)：嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血 禁忌癥（contraindication)：心血管負(fù)擔(dān)過重;肺水腫、全身水腫、腎功能不全、無指征 基礎(chǔ)（foundaton)：解痙,利尿（diuresis) 指征（indication)：全身水腫、肺水腫、急性心衰、血容量過多、伴潛在肺水腫,終止妊娠指征 （indicatio of temination of pregnanc

10、y) 子癇前期：治療24-48h無好轉(zhuǎn) 孕齡34周 孕齡34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟 孕齡34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后,終止妊娠指征 （indicatio of temination of pregnancy) 子癇：控制2h,終止妊娠方式 (ways of termination of pregnancy) 引產(chǎn)：病情控制，宮頸條件成熟 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，保持安靜和充分休息 第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血,剖宮產(chǎn)指征 (indication of cesarean) 產(chǎn)科指征 宮頸條件不成熟，短時(shí)間內(nèi)不可能陰道分娩 引產(chǎn)失敗 胎盤功能減退 已有

11、胎兒窘迫征象,注意事項(xiàng)（announcements) 術(shù)前凝血功能 陰道分娩縮短產(chǎn)程 手術(shù)15左側(cè)臥位硬膜外床鎮(zhèn)痛泵 產(chǎn)后24-72h預(yù)防子癇,子癇的處理 （management of eclampsia) 處理原則：控制抽搐 控制血壓 糾正缺氧和酸中毒 終止妊娠 護(hù)理（減少刺激）：密切觀察病情變化,HELLP綜合征 Hellp syndrome,流行病學(xué) （epidemiology) 國(guó)外：占重度PIH416% 國(guó)內(nèi)：占重度PIH2.7%,病因與發(fā)病機(jī)制 （etiology and pathogenesis) 妊娠期高血壓疾?。?血小板下降 肝酶升高 微血管病性溶血,診斷（diagnosis) 血管內(nèi)溶血（hemolysis)