高血壓腦出血的外科治療_www.medlive.cn

1、高血壓腦出血的外科治療四川大學華西醫(yī)院游 潮,腦血管病的致殘率和 死亡率很高，是人類死亡最 常見的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人10萬，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占 75-85，腦出血者占10-15，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5-9 。,多年來，雖然神經(jīng)科學在腦血管疾病的基礎(chǔ)研究、預防及診斷和治療方面有了快速的發(fā)展并取得了很多成就，但腦血管病的根本性防治仍是我們所面臨的重大挑戰(zhàn)，這里只介紹與高血壓腦出血外科治療有關(guān)的內(nèi)容。,高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發(fā)出現(xiàn)的腦實質(zhì)內(nèi)出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，究竟哪一種方法結(jié)果更好，早期爭論不

2、斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準確，,其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守手治療還是外科手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。,一、腦出血手術(shù)適應征和禁忌征,1適應征(1) 出血量：一般認為，大腦半球出血量大于40毫升，小腦出血大于10毫升應行手術(shù)治療，如先采取內(nèi)科治療，也應做好一切術(shù)前準備，以便根據(jù)病情變化隨時進行手術(shù)干預。,(2) 出血部位：淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù)；原發(fā)腦室出血及鄰近腦內(nèi)血腫破 入腦室時，宜行腦室引流尿激酶溶血。,(3) 意識狀況：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，

3、應積極手術(shù)。 (4) 有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。,2相對禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干 癥 狀者。 (3) 腦干出血。 (4) 病前有心、肺、腎等嚴重全身 系統(tǒng)疾病者。,(5) 年齡超過70歲，應結(jié)合全身 情 況慎重考慮，并對手術(shù)與 否及手術(shù)方法進行選擇。(6) 發(fā)病后血壓過高、藥物難以 控制或伴有眼底出血者。,二 、 手術(shù)方法,開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖溶引流術(shù)及內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等手術(shù)方法的開展，腦內(nèi)血腫的外科治療方法有了更多的選擇。,由于上述手術(shù)方法各具優(yōu)缺點，近年來臨床上聯(lián)合使用的報道明顯增加，外科治療的效果

4、也有了顯著提高。,(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清 除術(shù) 骨瓣開顱雖然創(chuàng)傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對術(shù)后顱內(nèi)壓進行預判等，決定是否行去骨瓣減壓；,小骨窗開顱損傷小，手術(shù)步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質(zhì)約1公分，,可直達基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。,(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫 纖溶引流術(shù) 立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導立體定向儀進行精確的血腫穿刺，,能以最小的損傷

5、直達目標后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個手術(shù)過程是在CT監(jiān)視下進行，可對血腫排出量進行測定，并能判斷有無再出血而采取相應措施。,具體方法是在頭皮上作約 3公分切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質(zhì)血管進行以血腫為中心的靶點穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達70以上，對于血腫腔內(nèi)殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉(zhuǎn)絞絲粉碎血塊，以達到血腫引流排空，,為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血腫吸除后，繼續(xù)進行血腫纖溶引流，將尿激酶6000100001U溶于25ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，,引流管可保留2-8天，可根據(jù)引流液

6、色澤、液量及復查CT所見 來決定拔管時間。纖溶法可誘發(fā)再出血,發(fā)生率為4。但有學者認為，由于尿激酶直接注入血腫腔內(nèi)，而且定時開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，,因此，即使大劑量(每次1000020000 1U)使用，也較為安全。,(三) 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報導呈上升趨勢，,近來有學者將神經(jīng)內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科治療高血壓腦出血進行了隨機對照研究，結(jié)果表明內(nèi)鏡手術(shù)組的病死率及致殘率明顯低于內(nèi)科組。內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血，內(nèi)

7、鏡清除顱內(nèi)血腫主要采用可操作性軟質(zhì)鏡進行。,只有軟質(zhì)鏡才能安全地插入血腫腔，也可采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除。內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫應在全麻下進行，在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，不強調(diào)徹底清除血腫，,能達到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，必要時進行血腫腔纖溶引流，如遇有小動脈山血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。上述幾種方法的聯(lián)合應運使腦出血手術(shù)更加優(yōu)化，已得到公認，,三 、影響手術(shù)效果的因素,(一) 意識水平 意識水平可直接 反 應病情程度，術(shù)前意識 越重，療效越差。(二) 出血部位 出血部位對預后 的影響

8、較大， 腦干出血的 病 死率很高；深部出血，如 丘腦出血手術(shù)效果較差；腦 葉出血手術(shù)效果較好。,(三) 出血量 出血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關(guān)。出血量愈多，預后愈差，但還需結(jié)合出血部位進行分析。,(四) 術(shù)前血壓 術(shù)前血壓26.616KPa，并且難以控制的病人，手術(shù)效果差，,(五) 其它因素 有無全身性疾病、是否合并有嚴重并發(fā)癥如消化道出血等，對能否手術(shù)及手術(shù)療效有明顯影響，病人年齡被認為不能作單一因素進行考慮，但對年齡較大者，仍須結(jié)合并發(fā)疾病進行分析，慎重選擇治療。,（六）手術(shù)者的經(jīng)驗及手術(shù)技巧一定要微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。高血壓腦出血一般多在丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)等

9、重要部位，任何輕微損傷都可導致嚴重后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習慣來進行高血壓腦出血的手術(shù)。,術(shù)中重點應注意幾點：1、避免過度牽拉：最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可； 2、進入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進行切除或燒灼;,3、 深部操作時盡量少使用電凝，確有活動性出血時，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準確燒灼。,總之，腦壓板對深部結(jié)構(gòu)的過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術(shù)質(zhì)量的三大主要原因，值得注意和重視。,需要指出的是：高血壓腦出血病人往往年齡較大，高血