脊柱結(jié)核課件.ppt

1、脊柱結(jié)核,Spinal tuberculosis,四川綿陽四四醫(yī)院 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,骨外科基地 唐旭,結(jié)核病（ Tuberculosis ）,結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性感染性疾病，以肺結(jié)核最為常見。,病原學,結(jié)核分枝桿菌（又稱結(jié)核桿菌）屬于放線菌屬、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、鳥型和鼠型。對人致病的主要為人型（標準株H37Rv），牛型少見。,流行病學,傳染源：排菌的患者和動物（牛） 傳播途徑：空氣傳播（飛沫、塵埃） 易感人群：普遍易感。,臨床癥狀,全身癥狀 發(fā)熱 盜汗 食欲下降 體重減輕 疲倦 局部癥狀,治療原則,早期 規(guī)則 全程 聯(lián)合 適量,脊柱結(jié)核發(fā)病特點,人型分

2、枝桿菌為主。多經(jīng)血液途徑傳播感染。原發(fā)病灶多數(shù)為肺結(jié)核。 發(fā)病率占骨與關節(jié)結(jié)核首位，約占50%。 多發(fā)生于椎體。 腰椎結(jié)核胸椎結(jié)核頸椎結(jié)核。,病理,寒性膿腫（冷膿腫）,椎旁膿腫 膿液匯集在椎體旁（可在前方后方或兩側(cè)） 膿液將骨膜掀起，侵蝕其它椎體 向后方進入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根,流注膿腫 膿液越積越多，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。,脊柱寒性膿腫流注途徑,各段椎體膿腫特征頸椎,其所產(chǎn)生的膿液常突破椎體前方骨膜和前縱韌帶，匯集在頸長肌及其筋膜的后方 咽后膿腫：頸4椎體以上病變，膿腫位于咽腔后方。 巨大的咽后膿腫使咽后壁向舌根靠攏，以致睡眠時鼾聲甚大，甚

3、至可引起呼吸困難及吞咽困難。 食管后膿腫：頸4椎體一下病變，膿腫多位于食管后方。,各段椎體膿腫特征頸胸段椎體,膿腫流至縱隔兩側(cè)，使上縱隔陰影擴大。,各段椎體膿腫特征胸椎,廣泛的椎旁膿腫 球形、長而寬的煙筒型、梭形、張力性膿腫,各段椎體膿腫特征胸腰段,同時具有胸椎和腰椎結(jié)核的特點 上方椎旁膿腫，下方有腰大肌膿腫,各段椎體膿腫特征腰椎,不易形成廣泛的椎旁膿腫 膿腫流注,各段椎體膿腫特征腰骶段,腰大肌膿腫及骶前膿腫 進入腹腔盆腔 穿破乙狀結(jié)腸或直腸,脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn),疼痛 姿勢異常 脊柱畸形 脊柱活動受限 壓痛和叩擊痛 寒性膿腫 脊髓神經(jīng)受壓現(xiàn)象,癥狀和體征,影像學檢查X線檢查,發(fā)病之初36個月X

4、線片難于發(fā)現(xiàn) 生理弧度的改變 椎體形狀的改變 椎間隙的改變,腰3/4椎體結(jié)核X片,影像學檢查CT檢查,CT檢查可清晰的顯示病灶部位，骨質(zhì)破壞的程度，有無空洞和死骨形成。 CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值。 為手術計劃的制定及手術入路的選擇提供依據(jù)。,腰3/4椎體結(jié)核CT表現(xiàn)，以腰4椎體破壞為主，可見腰4椎體上緣被結(jié)核桿菌侵蝕破壞，死骨形成。,影像學檢查MRI檢查,MRI對脊柱結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。 清楚的顯示脊柱椎體結(jié)核的骨炎、椎間盤破壞、椎旁膿腫及脊髓神經(jīng)有無受壓和變性。 T1WI可呈低信號， T2WI為高信號。,腰3/4椎體結(jié)核MRI表現(xiàn),胸7/8椎體結(jié)核MRI表現(xiàn),實驗室檢查,外

5、周白細胞計數(shù)一般正常，可有貧血 血沉、C反應蛋白升高（不具有特異性） 血清結(jié)核抗體檢測 結(jié)核分枝桿菌DNA檢測 結(jié)核菌素試驗（結(jié)核桿菌純蛋白衍化物，PPD） 前臂皮內(nèi)注射，72小時后觀察皮內(nèi)注射部位皮膚硬結(jié)直徑：5-9mm為弱陽性，10-19mm為陽性。 成人強陽性（硬結(jié)直徑20mm或 20mm但有水泡或壞死）提示活動性結(jié)核病可能。 病理檢查：干酪樣壞死、死骨、肉芽組織,鑒別診斷,脊柱腫瘤 多見于老人，疼痛逐漸加重，影像學檢查可見骨破壞，而且可累及脊椎附件，而椎間盤很少受累，椎間盤是否受累是鑒別脊柱結(jié)核和腫瘤的關鍵點。此外，脊柱結(jié)核的患者可出現(xiàn)椎旁或腰大肌膿腫，而脊柱腫瘤可累及周圍軟組織，在影

6、像學上的不同表現(xiàn)有助于鑒別。 化膿性脊椎炎 發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進展快，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，伴有椎體邊緣反應性硬化，可出現(xiàn)椎間隙氣球樣改變。 腰椎間盤突出癥 主要表現(xiàn)為下肢的根性癥狀，無全身癥狀，血沉、CRP不高。X線片上無骨質(zhì)破壞，CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。 嗜酸性肉芽腫 多見于胸椎，以12歲以下兒童多見。整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙正常，無發(fā)熱等全身癥狀。 強直性脊柱炎 多數(shù)有骶髂關節(jié)炎癥，癥狀以后背疼痛為主，有腰椎活動受限。X線檢查可見“竹節(jié)樣”改變，無骨破壞、死骨、冷膿腫，血清HLA-B27多數(shù)為陽性 退行性脊椎骨關節(jié)病 為老

7、年性疾病，椎間隙變窄，鄰近的上下關節(jié)突增生、硬化，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。,治療目的,主要目的：治愈結(jié)核 徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形,全身治療,支持治療 嚴格臥床休息，合理加強營養(yǎng)，呼吸新鮮空氣。 抗結(jié)核藥物治療 手術治療,抗結(jié)核藥物治療,早期 規(guī)則 全程 聯(lián)合 適量 異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星 常用抗結(jié)核藥物的不良反應 異煙肼：周圍神經(jīng)炎、中樞癥狀、肝臟損害、內(nèi)分泌失調(diào)、血液系統(tǒng)、過敏反應、胃腸道反應。 利福平：肝損害、胃腸道反應、過敏反應、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、其他副反應。 吡嗪酰胺：肝損害、關節(jié)痛、胃腸道反應、過敏反應。 乙胺丁醇：

8、視神經(jīng)炎、其他神經(jīng)系統(tǒng)反應、過敏反應、其他副反應。 鏈霉素：耳毒性、腎毒性、過敏反應、口唇、面或四肢麻木、骨髓抑制、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用、其他反應。,抗結(jié)核藥物治療,肺外結(jié)核的療程一般為12個月，對于骨關節(jié)結(jié)核，主張療程不得少于12個月，必要時可延長至18-24個月。,局部治療,矯形治療 膿腫穿刺或引流 竇道換藥 手術治療,手術治療指征,保守治療效果不佳，病變?nèi)杂羞M展 病灶內(nèi)有較大死骨及冷膿腫 竇道經(jīng)久不愈 骨質(zhì)破壞嚴重，脊柱不穩(wěn)定 出現(xiàn)脊髓和馬尾神經(jīng)損害癥狀或截癱 嚴重后凸畸形,手術治療原則,術前34周規(guī)范抗結(jié)核化療，控制混合感染 術中徹底清除病灶，解除神經(jīng)脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性 術后繼續(xù)完成規(guī)范化療全程。,骨與關節(jié)結(jié)核治愈的標準,全身情況良好，體溫正常，食欲良好 局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合 3次血沉都正常 影像學表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰 起床活動已1年，仍能保持上述4項