脊柱內(nèi)鏡適應(yīng)癥的選擇-推薦課件

1、1,椎間孔鏡適應(yīng)癥的選擇,常琪,椎間孔鏡技術(shù),經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED) 椎間孔鏡下脊柱微創(chuàng)技術(shù)的目的是通過(guò)在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫出的髓核和增生的骨質(zhì)來(lái)解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除神經(jīng)壓迫造成的疼痛。,3,椎間孔鏡技術(shù),經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED) 椎間孔鏡下脊柱微創(chuàng)技術(shù)的目的是通過(guò)在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫出的髓核和增生的骨質(zhì)來(lái)解除對(duì)神經(jīng)

2、根的壓力，消除神經(jīng)壓迫造成的疼痛。,4,Yeung與YESS技術(shù),1997 年 Yeung 研制出第 3 代經(jīng)皮椎間孔鏡，在內(nèi)鏡輔助下建立手術(shù)工作通道，在全監(jiān)控下進(jìn)行所有操作過(guò)程。 間接減壓,適應(yīng)癥相對(duì)狹窄，主要使用于包容性腰椎間盤突出癥或部分后縱韌帶 下型椎間盤脫出，尤其適用于椎間孔型和椎間孔外側(cè)型椎間盤突出癥 。,楊氏椎間孔鏡技術(shù)（yeung endoscopic spine system，YESS）,5,Hoogland 與THESSYS 技術(shù),2003 年 Hoogland 研究設(shè)計(jì)出具有比 YESS 更為廣泛適應(yīng)癥的 THESSYS 技術(shù)。 直接減壓技術(shù),TESSYS主要適應(yīng)證：巨大

3、型、脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的各種類型的椎間盤突出。,經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)系統(tǒng)( transforaminal endoscopic spine system，TESSYS),6,Maxmorespine椎間孔鏡技術(shù),在應(yīng)用THESSYS系統(tǒng)手術(shù)過(guò)程中，Hoogland博士發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)存在一些安全方面的缺陷，并致力于對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)升級(jí)以解決可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。 Maxmorespine系統(tǒng)是舊THESSYS系統(tǒng)在安全性和有效性方面的全面改進(jìn)和升級(jí)。,7,直徑7mm更微創(chuàng),8,骨鉆設(shè)計(jì)更安全,9,Yeung 等介紹 YESS 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) 和 Hoogland 等提出的 TESS

4、YS 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù),YESS 技術(shù)是一種組合式、多管道的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)； 經(jīng) Kambin 安全三角進(jìn)入椎間盤； 由內(nèi)向外的切除椎間盤組織。 間接減壓方法 適應(yīng)證狹窄，難以摘除脫 出、游離的椎間盤組織；,Hoogland 設(shè)計(jì)的TESSYS 技術(shù) 經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，椎間盤外； 由外向內(nèi)的取出脫出 或游離的椎間盤組織； 一種理想的直接減壓方法； 擴(kuò)大了椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。但其對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技 術(shù)要求較高。,10,現(xiàn)代經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已從 過(guò)去的間接減壓發(fā)展到直接減壓 從過(guò)去治療單純的 包容性椎間盤突出發(fā)展到直視下完成脫出、游離的各 種類型的椎間盤突出 從過(guò)去單純的減壓發(fā)展到經(jīng)皮 椎間融

5、合、經(jīng)皮細(xì)胞移植等,11,微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、可視化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向,隨著內(nèi)鏡設(shè)備的更新、操作技術(shù)的熟練，完全內(nèi)鏡下手術(shù)的適應(yīng)癥越來(lái)越廣，內(nèi)鏡下手術(shù)更符合脊柱微創(chuàng)化發(fā)展的方向。,12,腰椎間盤突出神經(jīng)根病,問(wèn)題 1：腰椎間盤突出神經(jīng)根病最準(zhǔn)確的定義是什么？ 椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過(guò)正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無(wú)力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。 問(wèn)題 3：何種病史和體檢結(jié)果可診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根?。?肌力，感覺，仰臥位直腿抬高試驗(yàn)，Lasegue 征，對(duì)側(cè) Lasegue 征等體格檢查結(jié)果可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。 推薦等級(jí)：A,北美脊柱外科學(xué)會(huì)：腰椎間盤突出癥診療指

6、南（2013年）,美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：* A 級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者告討論該醫(yī)療行為；* B 級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；* C 級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無(wú)法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；* D 級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)潛在獲益；臨床

7、醫(yī)生不應(yīng)該向無(wú)癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；* I 級(jí)推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)法衡量和評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。,13,腰椎間盤突出神經(jīng)根病,內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)應(yīng)用于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥的患者中可以有效的減少術(shù)后止痛藥物的使用量，并改善患者腰背部不適感。 推薦等級(jí)：B,北美脊柱外科學(xué)會(huì)：腰椎間盤突出癥診療指南（2013年）,美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：* A 級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

8、臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者告討論該醫(yī)療行為；* B 級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；* C 級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無(wú)法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；* D 級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無(wú)癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；* I 級(jí)推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)法衡量和評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。,14,椎間孔鏡的

9、適應(yīng)癥,椎間孔鏡下或內(nèi)鏡下顯微椎間盤摘除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)與椎板切開、椎間盤摘除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)并沒有本質(zhì)的差別。選擇行微創(chuàng)手術(shù)的椎間盤突出癥患者必須表現(xiàn)出神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，并須滿足以下條件： 1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作根性疼痛，相應(yīng)神經(jīng)根壓迫體征（麻木、肌力下降）； 2. 直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，彎腰困難； 3.根性疼痛重于腰痛。如腰痛癥狀大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術(shù)； 4.經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效。包括運(yùn)用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓(xùn)練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，則需要立即手術(shù)； 5.沒有藥物濫用及心理疾病史； 6.為了精確確定突出或脫垂的

10、髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進(jìn)行徹底的影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。,15,椎間孔鏡的相對(duì)禁忌癥,（1）合并局限性中央椎管骨性狹窄的腰椎間盤突出癥患者；對(duì)于多節(jié)段的長(zhǎng)椎管骨性性狹窄的患者禁用本手術(shù)。 （2）合并雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄且有雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀的腰椎間盤突出癥患者； （3）雙側(cè)啞鈴狀突出且有雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀的腰椎間盤突出癥患者； （4）椎間孔內(nèi)型腰椎間盤突出癥患者。 （5）L5S1間盤突出骼翼過(guò)高者（可選擇后路操作）。 （6）合并椎間隙明顯狹窄者。 （7）大的非包容型椎間盤突出，即椎體間隙水平的椎間盤破裂突出超過(guò)椎管矢狀徑的50

11、%。 （8）游離的間盤，移向椎管內(nèi)椎體間隙的頭側(cè)或尾側(cè)。 （9）L4S1大的中央型突出或椎間盤破裂，髓核組織進(jìn)入椎管內(nèi)者。 （10）椎管狹窄、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤鈣化、后縱韌帶骨化所造成的壓迫癥狀。,16,椎間孔鏡的禁忌癥,（1）曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。 （2）有嚴(yán)重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者。 （3）有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者。 （4）伴有脊柱畸形、腫瘤的病例。 （5）凝血功能障礙者。 （6）合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)者。 （7）有嚴(yán)重心理障礙者，或者手術(shù)恐懼心理大，不愿意接受手術(shù)治療者。 （8）癥狀體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不一致者。 （9）

12、合并精神性疾病者。 準(zhǔn)確掌握椎間孔鏡技術(shù)的禁忌癥，做好病人的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)計(jì)劃，保證病人行椎間孔鏡手術(shù)的安全性，提高椎間孔鏡手術(shù)的療效。,17,一、椎間盤脫出,18,二、椎管狹窄,黃韌帶肥厚,關(guān)節(jié)突增生,關(guān)節(jié)突增生,神經(jīng)根管狹窄,19,定義,退變性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lubar Spinal Stenosis,DLSS),20,退變性腰椎管狹窄癥病理改變主要包括 （1）前方的椎間盤膨出、突出、鈣化及椎體后方骨贅增生； （2）后方增生肥厚的黃韌帶； （3）小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊的增生、肥大； （4）椎體滑脫移位； （5）椎間盤退變所致的椎間隙塌陷使椎間孔減小。,1.Botwin KP

13、, Gruber RD. Lumbar spinal stenosis: anatomy and pathogenesis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003,14(1):1-15. 2.Arbit E, Pannullo S. Lumbar stenosis: a clinical review. Clin Orthop Relat Res. 2001,384:137-43. 3.Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010,24(2):253-

14、65.,21,退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病機(jī)制,22,根據(jù)患者腰椎CT及MRI表現(xiàn)也分為三型 A型：?jiǎn)蝹?cè)側(cè)方椎管狹窄（包括側(cè)隱窩及神經(jīng)根管）伴或不伴中央椎管狹窄； B型：雙側(cè)側(cè)方椎管狹窄（包括側(cè)隱窩及神經(jīng)根管）伴或不伴中央椎管狹窄； C型：即其它類型，包括前方巨大椎間盤突出鈣化所致椎管狹窄、嚴(yán)重椎管狹窄,1.Botwin KP, Gruber RD. Lumbar spinal stenosis: anatomy and pathogenesis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003,14(1):1-15. 2.Arbit E, Pannullo S. Lumbar

15、stenosis: a clinical review. Clin Orthop Relat Res. 2001,384:137-43. 3.Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010,24(2):253-65.,23,腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn),中央椎管狹窄,外側(cè)型椎管狹窄,間歇性跛行 （體征少）,根性神經(jīng)痛、麻木、肌力下降,24,1、黃韌帶切除,25,2、椎間盤摘除、鈣化處理,1、上緣至椎板下切跡，可見出口根搏動(dòng)； 2、下緣至椎板上切跡。,26,3、后縱韌帶部分切除,3、對(duì)側(cè)至

16、硬膜囊自主搏動(dòng)，硬膜囊充分回落。,27,3、充分松解神經(jīng)根,4、腹側(cè)椎間盤無(wú)阻擋。,28,4、鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn),1、神經(jīng)根充分回落，無(wú)阻擋； 2、神經(jīng)根自主搏動(dòng)，血運(yùn)良好；,29,5、鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn),三個(gè)成型,1、椎間孔成型 2、纖維環(huán)成型 3、椎間盤成型,30,一、非手術(shù)療法 1、服用非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 2、肌松劑 3、骨盆牽引 4、腰圍保護(hù) 5、適當(dāng)?shù)闹委熜杂?xùn)練等物理治療 6、硬膜外類固醇注射等 7、其他 包括理療、中藥外敷等,31,二、微創(chuàng)介入療法 1、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)OZONE 2、經(jīng)皮靶點(diǎn)射頻髓核熱凝術(shù)PIRFT 3、椎間盤內(nèi)電熱成形術(shù)IDET 4、低溫等離子射頻髓核成型術(shù)Nuc

17、leoplasty 5、經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)PLDD 6、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)PCD/PLD 7、經(jīng)皮椎間盤側(cè)路鏡射頻消融術(shù)YESS,32,二、手術(shù)療法 1.手術(shù)適應(yīng)癥 （1）診斷明確，經(jīng)常發(fā)作，已影響正常工作、生活，經(jīng)非手術(shù)療法久治無(wú)效者。 （2）根性癥狀較明顯，保守治療無(wú)效者宜手術(shù)治療，以防誘發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。 （3）出現(xiàn)進(jìn)行性的行走無(wú)力或馬尾綜合癥者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 （4）對(duì)繼發(fā)性腰椎管狹窄應(yīng)持積極態(tài)度，并注意對(duì)原發(fā)病應(yīng)全面考慮，爭(zhēng)取一次手術(shù)解決問(wèn)題。 （5）年邁體弱及全身狀態(tài)不佳者應(yīng)慎重，非病情特別需要一般不宜手術(shù)。,33,三、手術(shù)療法 腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療通?？煞譃殚_放手術(shù)和微創(chuàng)

18、手術(shù)兩種 （1）單純黃韌帶切除減壓術(shù) （2）椎板開窗，神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù) （3）保留小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的椎管擴(kuò)大減壓固定術(shù) （4）后路腰椎椎體間融合術(shù) （Posterior Lumbar Interbody Fusion, PLIF） （5）經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù) （Transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）,34,病例納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷為腰椎管狹窄癥， 以間歇性跛行為主要表現(xiàn)，伴腰痛及一側(cè)下肢根性癥狀； 術(shù)前行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征一致； 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）有腰部手術(shù)、骨折、畸形、腫瘤、感染等疾患史

19、； （2）腰椎真性滑脫（及以上滑脫）； （3）有神經(jīng)、精神疾病，嚴(yán)重心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)者。,回顧分析2013,32014,6 40例腰椎管狹窄患者，年齡5890歲，平均69 15歲，男12例，女18例,35,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評(píng)分評(píng)價(jià)患者下腰痛情況（腰痛和腿痛情況）,36,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),37,下肢癥狀緩解率,38,腰部癥狀緩解率,39,內(nèi)窺鏡的優(yōu)點(diǎn)：,1、局麻下手術(shù)，患者保持清醒狀態(tài)，便于交流，更安全； 2、側(cè)臥位手術(shù)，對(duì)老年人的心肺功能影響?。?3、內(nèi)鏡

20、下操作，視野清晰，可進(jìn)行精細(xì)操作，神經(jīng)根松解更徹底； 4、手術(shù)僅打磨上關(guān)節(jié)突，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞小，甚至不影響脊柱的穩(wěn)定性；,40,1、麻醉確實(shí)有效,1、麻醉藥物： 2%利多卡因15ml， 0.75%羅哌卡因5ml 0.9%氯化鈉20ml 2、合理分配麻醉藥 皮內(nèi)10ml 皮下軟組織5ml 椎間孔外上緣5ml 上關(guān)節(jié)突20ml,41,2、工作套管準(zhǔn)確到位,1、套管位置： 正位 棘突連線； 側(cè)位：椎間盤后緣； 角度：5060度； 2、只打掉上關(guān)節(jié)突尖端（1/3），套管活動(dòng)度大，視野更開闊；利用鉆頭打磨掉增生的小關(guān)節(jié)、鈣化的椎間盤，可減少鏡下器械的磨損。,42,3、神經(jīng)根松解完善,三個(gè)測(cè)試 1、肌力、感覺測(cè)試 2、直腿抬高測(cè)試 3、咳嗽測(cè)試,43,三級(jí)脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄,一、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤突出髓核摘除術(shù) 二、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔入路椎間盤源性腰痛髓核減壓術(shù) 三、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔鏡下經(jīng)椎板間隙入路腰椎間盤突出髓核摘除術(shù) 四、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔鏡下經(jīng)側(cè)后路脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)枝射頻消融術(shù) 五、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間隙感染病灶清除引流術(shù) 六、顯微內(nèi)鏡下椎間盤鏡下經(jīng)椎板間隙入路腰椎間盤突出髓核摘